Вибрационная болезнь
Вибрационная болезнь в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди профессио-
нальных заболеваний у работников предприятий машиностроительной, горнодобывающей, метал-
лургической, авиа — и судостроительной промышленности, строительстве, транспорте, сельском
хозяйстве и других отраслях народного хозяйства.
Впервые клинические проявления вибрационной патологии (синдром «мертвых пальцев»)
были описаны Лорига в 1911г. у каменотесов, работавших ручными пневматическими отбойными
молотками. Выявленные поражения левой руки, удерживавшей корпус инструмента, Лорига свя-
зывал не столько с воздействием вибрации, сколько с охлаждением и физическим напряжением. В
1917г. Гамильтон описал синдром «мертвых пальцев» у рабочих горнодобывающей промышленности.
Приоритеты в изучении вибрационной болезни принадлежат отечественным ученым. В
1937г. Е.Ц. Андреева — Галанина открыла первую в мире лабораторию по изучению производст-
венных вибраций. А.Н. Никитин в работе «Болезнь рабочих с указанием предохранительных мер»
(1947) описал клиническую картину' последних стадий вибрационной болезни у точильщиков,
проявляющейся диэнцефальными кризами. Ф.Ф. Эрисман в книге «Профессиональная гигиена»
(1977г.) указал на поражение центральной. нервной системы у кондукторов, кочегаров, машини-
стов на железнодорожном транспорте и объяснил это действием общих сотрясений.
Термин «вибрационная болезнь» был предложен Е.Ц. Андреевой -Галаниной в 1955 г. В по-
следующие годы предлагались классификации вибрационной болезни по степени выраженности
патологического процесса (Э.А. Дрогичина, Н.Б. Метлина, 1959г.), в зависимости от формы забо-
левания, от воздействия локальной, общей, комбинированной вибрации и стадии процесса (Е.Ц.
Андреева — Галанина, В.К. Артамонова, 1963г.). В 1967г. появилась классификация Э.А. Дрогичи-
ной и Н.Б. Метлиной с выделением 7 синдромов (ангиодистанический, ангиоспастический, син-
дром вегетативного полиневрита, неврита, вегетомиофасцита, диэнцефальный, вистибулярный),
применявшаяся в практическом здравоохранении до утверждения действующих в настоящее вре-
мя классификаций 1982г. и 1985г.).
В отечественный список профессиональных заболеваний вибрационная болезнь была введе-
на в 1970г. До настоящего времени проблема вибраций и вибрационной болезни в аспекте меди-
цины труда еще далеко не решена и остается актуальной в индустриально развитых странах. 6.2.
Гигиеническая характеристика производственной вибрации.
движение, повторяющееся через определенные промежутки времени.
Основными параметрами, характеризующими вибрацию, является частота и амплитуда ко-
лебаний, а также их производные — скорость и ускорение.
Частота колебаний измеряется в герцах (Гц), 1Гц есть одно колебание в секунду. Виброско-
рость измеряется в метрах в секунду (м/с). Производная виброскорости во времени — виброускоре-
ние (величина изменения виброскорости за единицу времени) измеряется в м/с2. Интенсивность
вибрации оценивается в относительных (логарифмических) уровнях виброскорости и виброуско-
рения, выраженных в децибелах (дБ) при значении нулевого порога виброскорости 5-Ю'8 м/с, со-
ответствующем среднеквадратичной колебательной скорости при стандартном пороге звукового
давления (210«5 н/м2). Пороговые значения для виброускорения составляют 10~6 м/с2.
Согласно современным требованиям (приказ МЗ РФ №176 от 28.05.2001г.) в санитарно-
гигиенической характеристике условий труда следует указывать эквивалентный корректирован-
ный уровень виброскорости (дБ) для локальной и общей вибрации.
вибрацию.
Локальная вибрация передается чаще всего через руки рабочего от ручного механизирован-
ного (с двигателями) или немеханизированного (без двигателей) инструмента. К первым, напри-
мер, относятся инструменты вращательного (бензомоторные пилы), ударного (отбойные молотки),
ударно-вибрационного (перфораторы) действия, ко вторым — рихтовочные молотки.
Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего че-
ловека и может быть 3-х категорий:
1.Транспортная вибрация (её источниками, например, могут быть грузовые автомобили, са-
моходный горно-шахтный рельсовый транспорт, тракторы и т.д.).
2.Транспортно-технологическая вибрация (её источниками, например, могут быть экскавато-
ры, краны строительные, горные комбайны, бетоноукладчики и т.д.).
3. Технологическая вибрация (её источниками, например, могут быть станки, кузнечно-
прессовое оборудование, литейные машины, насосные агрегаты, вентиляторы и др.).
Т Вибрация 2-й категории воздействует на человека на рабочих местах перемещающихся
машин, 3-й категории — на рабочих местах стационарных машин или передаётся на рабочие места,
не имеющие источников вибрации.
Источником технологической вибрации может быть производственное оборудование, распо-
ложенное в соседних с рабочими местами помещениях и передаваться на несущие конструкции
здания.
В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации с
преобладанием той или иной формы (комбинированное воздействие).
По частотному составу вибрации выделяют:
низкочастотные (с преобладанием максимальных уровней в октавных полосах частот 1-4 Гц
— для общих вибраций, 8-16 Гц — для локальных вибраций);
среднечастотные (8-16 Гц — для общих вибраций, 31,5-бЗГц — для локальных вибраций);
высокочастотные (31.5-63 ГЦ — для общих вибраций, 125-1000 ГЦ — для локальных вибраций).
Например, ручные механизированные инструменты вращательного действия генерируют
средне — и высокочастотную вибрацию, ударного действия — низкочастотную, ударно — враща-
тельного действия — низко — и среднечастотную вибрацию.
По временным характеристикам вибрации выделяют:
постоянные вибрации (величина нормируемых параметров изменяется не более, чем в 2 раза, — на 6дБ, — за время наблюдения).
непостоянные вибрации (величина нормируемых параметров изменяется не менее, чем в 2
раза, — на 6дБ /за время наблюдения не менее 10 минут при измерении с постоянной времени 1с/,
в том числе:
а) колеблющиеся вибрации (величина нормируемых параметров непрерывно изменяется во времени);
б) прерывистые вибрации (контакт с вибрацией прерывается в интервалах более 1с);
в) импульсные вибрации (состоят из одного или нескольких вибрационных воздей-
ствий, каждый длительностью менее 1с)
ПДУ (предельно допустимый уровень) вибрации — это уровень фактора, который при еже-
дневной работе, но не более 40 часов в неделю, в течение всего рабочего стажа, не должен вызы-
вать заболевания или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными метода-
ми исследования в процессе работы или в отдаленные сроки жизни. При повышенной индивиду-
альной чувствительности к вибрации возможно нарушение здоровья и при соблюдении ПДУ.
Корректированный уровень вибрации — это одночисловая характеристика вибрации, опреде-
ляемая как результат энергетического суммирования уровней вибрации в октавных полосах частот
с учетом октавных поправок.
Эквивалентный (по энергии) корректированный уровень изменяющейся по времени вибра-
ции — это корректированный уровень постоянной во времени вибрации, которая имеет также сред-
неквадратичное корректированное значение виброускорения и (или) виброскорости, что и данная
непостоянная вибрация в течение определенного интервала времени.
Нормируемые параметры
Гигиеническая оценка производственной вибрации производится следующими методами:
а) частотный (спектральный) анализ нормируемого параметра значение виброускорения и
(или) виброскорости или их логарифмические уровни в октавных полосах или 1/3 /для об-
щей вибрации/ полосах частот для постоянной вибрации);
б) интегральная оценка по частоте нормируемого параметра (корректированные
по частоте значения виброускорения и (или) виброскорости или их логарифмические
уровни для постоянной вибрации);
в) интегральная оценка с учетом времени вибрационного воздействия по эквивалентному
(по энергии) уровню нормируемого параметра (эквивалентные корректированные
значения виброускорения и /или/ виброскорости или их логарифмические уровни для непо-
стоянной вибрации).
Нормируемый диапазон частот:
— для локальной вибрации в виде октавных полос со среднегеометрическими
частотами 8; 16; 31,5; 63; 125; 250; 500; 1000 Гц.
— для общей вибрации в виде октавных полос со среднегеометрическими частотами: 1,0; 2,0;
4,0; 8,0; 16,0; 31,5; 63 Гц или
1/3 октавных полос со среднегеометрическими частотами 0,8; 1,0; 1,25; 1,6; 2,0; 2,5; 3,15;
4,0; 5,0; 6,3; 8,0; 10,0; 12,5; 16,0; 20,0; 25,0; 31,5; 40,0; 50,0; 63,0; 80,0 Гц.
Градация условий труда при воздействии на работающих вибрации в зависимости от вели-
чины превышения действующих нормативов представлена в таб.1.
Таблица 1
**В соответствии с санитарными нормами СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производствен-
ная вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»
Защита временем работающих при воздействии локальной вибрации.
При использовании виброопасных ручных инструментов работы следует производить в со-
ответствии с разработанными режимами труда, согласно которым суммарное время контакта с
вибрацией в течение рабочей смены устанавливается в зависимости от величины превышения са-
нитарных норм (СН 2.2.4/2.1.8.566—96 «Производственная вибрация в помещениях жилых и об-
щественных зданий»).
Допустимое суммарное за смену время действия локальной вибрации представлено в таблице 2.
Таблица 2
Режимы труда следует разрабатывать в соответствии с методикой, указанной в приложении 2
СанПиН 2.2.2.—96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ».
Регламентированные перерывы продолжительностью 20—30 мин, являющиеся составной
частью режимов труда, устраиваются через 1—2 ч после начала смены и через 2 ч после обеденно-
го перерыва (продолжительность которого должна быть не менее 40 мин) и используется для ак-
тивного отдыха, проведения специального комплекса производственной гимнастики, физиотера-
певтических процедур.
Время регламентированных перерывов включается в норму выработки, а режимы труда — в
сменно-суточные задания.
Запрещается проведение сверхурочных работ с виброопасными ручными инструментами.
вило, протекает с поражением нервной, сердечнососудистой систем, опорно-двигательного аппа-
рата, а также рефлекторными нарушениями функций внутренних органов. В основе её развития
лежат сложные механизмы нейрогуморальных, нейрогормональных, рефлекторных и регулятор-
ных расстройств (Андреева — Галанина Е.Ц., 1956; Карпова Н.И. 1966; Рыжкова М. Н., Артамонова
В.Г. 1983; Тарасова Л.А. и соавт., 1994; Артамонова В.Г., Лагутина Г.Н., 1996).
Установлено, что вибрация обладает общепатологическим действиям на любые клетки, тка-
ни и органы. Неблагоприятное влияние вибрации на организм человека характеризуется локаль-
ным действием её на ткани и заложенные в них многочисленные экстеро — и интерорецепторы
(прямой микротравмирующий эффект).
Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторным аппаратом в точке
приложения с поражением проводников как поверхностной (болевой-немиелинизированные С-
волокна), так и глубокой (миелинизированные А-дельта волокна), в том числе и вибрационной
чувствительности. Длительное раздражение периферических рецепторов приводит к появлению в
подкорковых образованиях застойных очагов, возбуждения, развитию парабиотического состоя-
ния в нейронах, спинномозговых центров и центрах продолговатого мозга. (Дрогичина Э.А., Оси-
пов В.Г., 1963; 1968; Тарасова Л.А. и соавт., 1989). Разнообразные нарушения вегетативной нерв-
ной системы при вибрационной болезни рассматриваются в настоящее время как следствие нару-
шения корково-. подкорковых взаимосвязей, повышения тонуса ретикулярной формации ствола.
Вибрационная патология сопровождается поражением адаптационно-трофических и нейрогумо-
ральных регуляций преимущественно со стороны симпатического отдела вегетативной нервной
системы. Одним из первых патогенетических механизмов вибрационной болезни является повы-
шение венозного сопротивления и нарушение венозного оттока с развитием в дальнейшем пери-
ферического ангиодистонического синдрома (Рыбалкин В.И., 1993; Артамонова В.Г. и соавт,
1999). При воздействии вибрации изменяется микроциркуляция и транскапиллярный обмен (Ради-
вилов М.М., 1988). В формировании нейрососудистых расстройств установлена роль нарушений
реактивности адренорецепторов и биологических мембран гладкомышечных клеток перифериче-
ских сосудов (Пузырев А.А., Швалев O.K., 1989).
В литературе имеются данные об органических изменениях в сосудистой системе при вибра-
ционной болезни в частности, гипертрофии мышц сосудистой стенки (Суворов Г.А., Артамонова
В.Г., 1992).
В регуляции тонуса сосудов придается значение эндотелиальным факторам. Установлено
повышение активности релаксирующего фактора (монооксида азота) эндотелия сосудов у больных
вибрационной болезнью (Горенков Р.В. и соавт., 1999).
Под влиянием вибрации нарушается выработка физиологически активных веществ (гиста-
мин, простагландин, брадикинин, серотонин), влияющих на активность кожных рецепторов. От-
мечаются изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, системы ги-
пофиз — гонады. При выраженных проявлениях вибрационной болезни отмечено изменение имму-
нологических показателей, в частности, нарушение функциональной активности Т — и В — лимфо-
цитов. Развитие аутоиммунных реакций может способствовать прогрессированию заболевания.
(Балан Г.М., Филин А.П., 1978; Асадуллаев М.И., 1986).
Определенное значение в патогенезе вибрационной болезни имеет нарушение поступления и
утилизации кислорода тканями. Кислородный дисбаланс усугубляет расстройство микроциркуля-
ции, способствует развитию трофических нарушений в тканях, в частности, возникновению мио-
фиброзов, артрозов и периартрозов, образованию кист, эностозов, снижению минерального ком-
понента костной ткани (Суворов Г.А., 1997).
В патологии опорно-двигательного аппарата при вибрационной болезни придается также
значение физическому напряжению, микротравматизации, явлениям отдачи от виброинструмента.
Что касается патогенеза наблюдаемой при вибрационной болезни висцеральной патологии,
то этот вопрос остается не до конца выясненным. Функциональные нарушения деятельности серд-
ца, органов пищеварения (гастриты, дискинезия кишечника), нарушения обмена веществ (угле-
водного, белкового, фосфорного, витаминного, холестеринового), как правило, не носят специфи-
ческого характера и могут быть в настоящее время объяснены рефлекторными отклонениями в
функциональном состоянии вегетативных центров, регулирующих деятельность этих органов и
систем.
Таким образом, по современным представлениям патогенетический механизм формирования
вибрационной болезни включает как местное повреждение тканевых структур, обеспечивающих
гомеостатическое регулирование тканевого метаболизма, так и нарушение центральных (нейрогу-
моральных и нейрорефлекторных) механизмов регуляции, способствующих усугублению патоло-
гического процесса.
локальной вибрации (1985г.) положен синдромный принцип с учетом изменения клинической кар-
тины заболевания в зависимости от степени выраженности процесса.
В отличие от зарубежных классификаций (Тейлора и Палмера от 1977г., Ригни и Корниша от
1983г., модифицированной в 1986г. классификации Тейлора и Палмера), помимо ангиодистониче-
ского синдрома (феномен «мертвых» пальцев, или синдром Рейно, или травматическая вазоспа-
стическая болезнь и т.п.), отечественные авторы в классификации выделяют нейрососудистые,
мышечные и костно-суставные нарушения.
Классификация от 1985г. отвечает современным представлениям о.вибрационной бо-
лезни, отражает клинически и экспертно значимые проявления заболевания, помогает
врачу ориентироваться в степени выраженности патологического процесса.
Различают 3 степени вибрационной болезни.
1. Начальные проявления (I степень)
1.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в
том числе, с редким ангиоспазмами пальцев.
1.2 Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних
конечностей.
2. Умеренно выраженные проявления (II степень)
2.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том
числе, с частым ангиоспазмами пальцев.
2.2 Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и
плечевого пояса ( миофиброзы, периартрозы, артрозы);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
3. Выраженные проявления (III степень)
3.1 Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей.
3.2 Синдром энцефалополиневропатии.
3.3 Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Периферический ангиодистонический синдром характеризуется ноющими болями, паресте-
зиями (ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек) в дистальных отделах рук, чаще в
покое (после работы, по ночам), а также при охлаждении, физическом напряжении. При достаточ-
но длительных перерывах в работе неприятные ощущения в руках исчезают. При осмотре выяв-
ляются гипотермия, цианоз и гипергидроз кистей, симптом «белого пятна», на РВГ— нерезко вы-
раженное снижение пульсового кровенаполнения, при капилляроскопии ногтевого ложа наблюда-
ется спастико-атония капилляров. По данным окклюзионной плетизмографии, может быть обна-
ружено снижение тонуса вен на руках. При общем или местном охлаждении может воз-
никать побеление пальцев рук (кроме 1-го) до 1-2 раз в месяц (синдром Рейно).
Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной') полиневропатии верхних конечностей прояв-
ляется болями и парестезиями в верхних конечностях в состоянии покоя. Боли локализуются в
кистях и предплечьях, нередко сопровождаются артралгией. Сенсорные нарушения характеризу-
ются снижением вибрационной и болевой чувствительности. Трофические нарушения обычно ог-
раничиваются стертостью кожного рисунка и гиперкератозом ладоней. Возможно снижение пока-
зателей выносливости мышц к статическому усилию при сохранной мышечной силе. Следует за-
метить, что в клинической практике редко встречаются изолированно указанные синдромы, диаг-
ностическое значение имеет определение ведущего синдрома.
Умеренно выраженные проявления (II степень) характеризуются нарастанием боли и паре-
стезии в руках, повышенной зябкостью кистей, учащением и большей длительностью акроангиос-
пазмов. Боли усиливаются после работы и по ночам, нарушают сон. В период отпуска и курсового
лечения неприятные ощущения в руках обычно уменьшаются, но полностью не проходят.
При II степени заболевания в структуре, как периферического ангиодистонического синдро-
ма, так и синдрома вегетативно-сенсорной поли невропатии отмечаются частые ангиоспазмы
пальцев рук. Приступы могут длиться до получаса и дольше, нередко возникают спонтанно, по
завершении пароксизма наблюдается выраженный цианоз пальцев, иногда с болевой реакцией.
Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии по мере прогрессирования процесса (II
степень) сопровождается стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях: отечность
пальцев, цианоз, пастозность кистей, тугоподвижность в межфаланговых суставах, ладьевидная
позиция, гиперкератоз ладоней, изменения ногтевых пластинок (уплощение, вогнутость внутрь,
форма часовых стекол, истонченность, продольная исчерченность, ломкость). Дистрофические на-
рушения в виде миалгии, миозита разгибателей кистей и пальцев, надлопаточных и других мышц,
болезненных уплотнений (гипертонус) мышц, гипотрофии, истончения отдельных мышц рук и
плечевого пояса. Отмечаются явления периартроза, деформирующего артроза локтевого, плечево-
го, лучезапястного, межфаланговых суставов. Дистрофические нарушения сопровождаются боля-
ми в мышцах и суставах. В некоторых случаях развивается асептический некроз костей запястья
(полулунной, ладьевидной).
Реже при II степени вибрационной болезни к двустороннему синдрому вегетативно-
сенсорной полиневропатии присоединяется синдром шейно-плечевой плексопатии, как правило,
односторонней локализации, отличающейся выраженными болями, преобладанием
признаков периваскулярной плексопатии. Встречается, в основном при сочетанном воздействии
вибрации и статико-динамических нагрузок на плечевой пояс. У больных возникает боль в плече,
плечевом суставе, надлопаточной области, иногда с иррадиацией по всей руке. Болезненны верх-
няя точка Эрба, надлопаточная, подмышечная. Положителен верхний симптом Ласега. Выявляют-
ся симптомы выпадения чувствительности и рефлекторной деятельности.
При присоединении к симптоматике полиневропатии верхних конечностей церебрального
ангиодистонического синдрома больные отмечают головные боли, головокружение (несистемное),
лабильность пульса и артериального давления, раздражительность, потливость, сердцебиение. При
обследовании выявляются изменения сосудов глазного дна, нарушения церебральной гемодина-
мики (по данным реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, электрической плетиз-
мографии).
Выраженные проявления (III степень) в настоящее время встречаются редко. Прогрессиро-
вание заболевания приводит к формированию сенсомоторной полиневропатии верхних конечно-
стей: усиление болей и парестезии, появление слабости в руках, снижение силы в них; гипотрофия
мышц кистей, предплечий, снижение сухожильных рефлексов, скорости проведения возбуждения
по двигательным нервам (по данным электромиографии).
В некоторых случаях возможны сочетания вегетативно-сенсорной или сенсомоторной поли-
невропатии верхних конечностей с генерализованными акроангиоспазмами (не только на кистях,
но и на стопах). Указанная симптоматика чаще наблюдается при воздействии интенсивной высо-
кочастотной вибрации, особенно в сочетании с охлаждением (рук или общим охлаждением).
На фоне полиневропатии не исключается возможность развития микроочаговой церебраль-
ной симптоматики, характерной для дисциркуляторной энцефалопатии со стволовыми, ги-
поталамическими, вегетативно-вестибулярными нарушениями (синдром энцефало-полиневропатии).
синдромную характеристику заболевания в зависимости от степени её выраженности. Причем,
формирование и прогрессирование вибрационной болезни происходит как за счет углуб-
ления местных нарушений, так и за счет распространения процесса на другие части тела и системы организма.
Параметры и место приложения вибрации играют важную роль в формировании клиниче-
ской картины и особенностей течения вибрационной болезни.
Выделяют 3 степени выраженности патологического процесса.
Начальные проявления (1 степень).
1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).
2. Вегетативно-вестибулярный синдром.
3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.
Умеренно выраженные проявления (II степень).
1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикуло — неворопатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остео- хондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).
Выраженные проявления (III степень).
1. Синдром сенсомоторной полиневропатии.
2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).
Церебральный ангиодистонический синдром проявляется нерезко выраженными и нестой-
кими симптомами неврастенического или астено-невротического типа (головная боль, несистем-
ное головокружение, раздражительность, нарушение сна, утомляемость) в сочетании с вегетатив-
ной дисфункцией (лабильность пульса и артериального давления, гипергидроз и др.), подтвержда-
ется данными офтальмоскопии, реоэнцефалографии.
Ангиодистонический периферический синдром сопровождается парестезиями в ногах, ино-
гда судорогами в икроножных мышцах и стопах, редко — болями в нижних конечностях. При ос-
мотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, сни-
жение болевой и вибрационной чувствительности на пальцах стоп.
Вегетативно-вестибулярный синдром проявляется несистемным головокружением, призна-
ками «укачивания», пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным
нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках. Указанный
синдром является разновидностью церебральных ангиодистонических нарушений; наличие его
объясняется особенностями вестибулярного анализатора — первично реагировать на вибрационные
и вестибулярные нагрузки.
К числу основных начальных проявлений заболевания относится синдром сенсорной (веге-
тативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей. Характерны диффузные боли и паре-
стезии в ногах, снижение болевой и вибрационной чувствительности, реже — тактильной и темпе-
ратурной, нерезко выраженные регионарные сосудистые изменения, свойственные перифериче-
скому ангиодистоническому синдрому. Отмечаются варианты проявления синдрома: перифериче-
ские вегетативно-сосудистые нарушения со снижением поверхностной (особенно болевой) чувст-
вительности по полиневритическому типу или четкое преобладание нарушений чувствительности
(синдромы вегетативно-сенсорной или сенсорной полиневропатии.).
Умеренно выраженные проявления (II степень) заболевания могут протекать с одновремен-
ным развитием как церебральных, так и периферических ангиодистонических нарушений (цереб-
рально-периферический ангиодистонический синдром). Причем, вегетативно-сосудистые наруше-
ния могут отмечаться и на нижних, и на верхних конечностях.
Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии становится более выражен-
ным, может наблюдаться на нижних и верхних конечностях и сочетается с корешковой симптома-
тикой (синдром полирадикулоневропатии или вторичный пояснично-крестцовый корешковый
синдром). В последнем варианте корешковая симптоматика выявляется на фоне остеохондроза по-
ясничного отдела позвоночного столба, что объясняется микротравматизацией позвоночника
вследствие воздействия вибрации и развитием дегенеративно-дистрофических изменений (в по-
звонках, межпозвонковых дисках, суставах и др.). Остеохондроз с вторичным пояснично-
крестцовым корешковым синдромом нередко сочетается с ангиодистоническим и полиневропати-
ческим синдромами. В этой стадии может наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дис-
тония и функциональные изменения ЦНС (синдром неврастении) в сочетании с синдромом поли-
невропатии, а также нередко — вегетативно — вестибулярными нарушениями.
Выраженные проявления (III степень4) в настоящее время встречаются редко. Может наблю-
даться синдром сенсомоторной полиневропатии (боли и слабость в ногах, снижение двигательной
функции, гипотрофия мышц голеней и стоп, снижение поверхностной и вибрационной чувстви-
тельности, структурные изменения, по данным электромиографии, явления легкого пареза нижних
конечностей по дистальному типу).
Возможно развитие микроочаговой церебральной симптоматики на фоне церебрального ан-
гиодистонического синдрома и в сочетании с полиневропатическим синдромом (синдром энцефа-
лополиневропатии).
При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный
симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных вибрационной болезни от
воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у
работающих на виброуплотнении бетона, формовщиков, у бурильщиков — шахтеров, когда виб-
рации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.
маршрута (по копии трудовой книжки); санитарно-гигиенической характеристики условий
труда, отражающей длительное систематическое воздействие производственной вибрации;
анамнеза заболевания, в т.ч. выписки из амбулаторной карты амбулаторного и (или) стацио-
нарного больного; объективного обследования с выявлением синдромов, предусмотренных
классификациями вибрационной болезни (1982г. и 1985г.); клинико-функциональных методов
обследования.
Ниже приводится основная схема целенаправленного обследования работника виброопасной
профессии.
риях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх; при этом пульс мо-
жет исчезнуть с одной стороны на несколько секунд. Такая проба оценивается как положи-
тельная.
2. Симптом «белого пятна». Больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 сек. быстро
разжимает их. В норме образовавшиеся пятна повеления на ладонях и пальцах должны исчезнуть
через 10 сек., если же следы давления удерживаются дольше, проба считается положительной.
3. Проба Боголепова. Человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять
одну из них и опустить другую через 30 сек., а затем вновь вытянуть их горизонтально. Ок-
раска обеих кистей в норме восстанавливается через ЗОсек. При нарушении пе-
риферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше
времени.
4. Проба на реактивную гиперемию (Маршалла). Больной поднимает руку с наложенной на
плечо манжетой на 30 сек., после чего в нее нагнетается воздух до давления 180 — 200 мм рт. ст.
Больной опускает руку на стол, давление в манжете поддерживается на прежнем уровне еще 2
мин. Затем быстро отсоединяют манжету от тонометра и включают секундомер. В норме
кисть начинает краснеть через 2 секунды и покраснение делается сплошным через 10-15 сек. Уко-
рочение сроков покраснения свидетельствует об атонии, удлинение — о спазме капилляров.
5. Осмотр кистей: цвет кожи, «кружевной рисунок», гипергидроз.
6. Капилляроскопия кистей, при общем воздействии вибрации – и стоп.
7. Реовазография предплечий, при воздействии общей вибрации – и голеней.
8. Осциллография конечностей.
9. Электротермометрия кистей (по показаниям — и стоп).
10. Холодовая проба.
11. Электрокардиография.
12. Измерение артериального давления.
2. Исследование вибрационной чувствительности камертоном Ci2s или паллестезиографом.
3. Исследование функции диэнцефальной области: изучение белкового, углевод-
ного, жирового, минерального обмена веществ, суточного ритма артериального давления (изме-
рять АД в течение 3 суток через 3 часа на обеих руках), пульса и температуры тела, наблюдение и
регистрация вазо-вегетативных пароксизмов.
дермии, состояние трофики кожи и ногтевых пластинок.
2. Рентгенография кистей: обеднение трабекулярного рисунка, остеоартроз межфа-
ланговых суставов, остеопороз, остеосклероз, кистовидные образования, эностозы, экзостозы.
3. Рентгенография позвоночника.
Исследование состояния висцеральных органов
Осмотр отиатра.
2. Аудиометрия.
3. Консультация сурдолога.
4. Исследование вестибулярного аппарата.
Согласно приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96г. (п.п. 5.3. и 5.3.2., Приложение №1) при
проведении периодических медицинских осмотров работников при воздействии вибрации необхо-
димы следующие лабораторные и функциональные исследования:
Локальная вибрация (при нормативных уровнях и превышении ПДУ):
холодовая проба вибрационная чувствительность по показаниям:
а) РВГ периферических сосудов
б) рентгенография опорно-двигательного аппарата.
Общая вибрация (при превышении ПДУ):
— вибрационная чувствительность
— по показаниям:
а) РВГ периферических сосудов
б) исследование вестибулярного аппарата
в) ЭКГ
г) рентгенография опорно-двигательного аппарата.
меритель вибрационной чувствительности «ИВЧ-02», вибротестер «ВТ-2» и др. Пороги обычно
определяются на ладонной поверхности концевой фаланги II или III пальцев рук. В норме на час-
тотах 125—250 Гц они не превышают 15 дБ. При вибрационной болезни I ст. от воздействия вы-
сокочастотной вибрации повышение порогов вибрационной чувствительности на частоте 125Гц
обнаруживается в 80—85% случаев. Для вибрационной болезни I ст., вызванной воздействием
вибрации низких частот, этот показатель менее информативен.
Алгезнметрия — изменение порога болевой чувствительности с помощью алгезиметров. Болевой порог определяют по величине погружения иглы в кожу. В норме порог на наружной по-
верхности предплечья и тыле кисти не превышает 0,5 мм. Снижение болевой чувствительности на
наружной поверхности предплечья нередко предшествует ее снижению на тыле кисти, что иногда
служит поводом ошибочного установления симптома гипералгезии кистей.
Повышение порога болевой чувствительности в дистальных отделах верхних конечностей
относится к высокоинформативным признакам вегетативно-сенсорной полиневропатии вибраци-
онной этиологии (90—95%).
Динамометрия — измерение силы и выносливости мышц предплечья и кисти к статическому
усилию проводится с помощью пружинного динамометра, а также динамометра Розенблата. Пока-
затель выносливости (в норме при 50% усилия не. менее 80) может снижаться при вибрационной
болезни I ст. Сила у мужчин в норме равна 35—55 кг; у женщин 25—40 кг. При вибрационной бо-
лезни II ст. снижается сила и выносливость мышц.
Капилляроскопия ногтевого ложа широко используется в диагностике вибрационной болез-
ни. Отмечаются спазм, спастико-атония, реже атония капилляров. Ввиду большой частоты спазма
капилляров в контрольных группах самостоятельного значения в диагностике вибрационной бо-
лезни метод капилляроскопии не имеет. Однако отсутствие изменений капилляров у нелеченного
больного часто ставит под сомнение правомочность диагноза вибрационной болезни, патогенез
которой связан с измененным состоянием капилляров и предкапилляров (прежнее название виб-
рационной болезни индексы, удлинение времени восстановления реографического ин-
декса после — вибрационный ангионевроз рук), хотя и не исключается, что при начальных про-
явлениях вибрационной болезни, протекающей исключительно форме редких приступов побеле-
ния пальцев (у молодых людей) может отмечаться нормальная капилляроскопическая картина.
Электротеромерия кожи осуществляется электротермометрами. У здоровых люден темпера-
тура кожи на пальцах рук находится в пределах 27— 32°С, на тыле кисти 28—33°С. Снижение
температуры кожи на кистях характерно для выраженных ангиоспастических нарушений Однако
при ряде форм вибрационной патологии акрогипотермия кожи не является информативным при-
знаком. В связи с этим о ранних вегетативно-сосудистых нарушениях судят по замедлению време-
ни восстановления температуры кожи до исходных величин после проведения холодовой пробы.
Время восстановления температуры кожи после погружения кисти в холодную воду (5—12°С) на
5 мин. в норме не превышает 20 мин. Информативность метода при вибрационной болезни I ст.
составляет 35—40'%, у лиц с частыми акроангиоспазмами достигает 60—65%. Холодовая проба
является положительной как в случаях появления акроангиоспазма (синдром Рейно), так и при за-
медлении времени восстановления температуры кожи.
Реовазография позволяет оценить состояние тонуса артериальных и венозных сосудов, ин-
тенсивность пульсового кровенаполнения. Исследование проводятся на предплечье, кисти или
пальцах.
Информативными количественными показателями являются реографический индекс, время
медленного кровенаполнения, дикротически идиастонический холодовой нагрузки до исходных
величин (в норме не превышает 15 мин.). Снижение реографического индекса (при пальцевой рео-
вазографии) при вибрационной болезни 1 ст. вызванной воздействием высокочастотной вибраци-
ей, отмечается у 50—60%, при вибрационной болезни II ст. у 70—80% больных.
Термография (тепловидение). Применяется для диагностики периферических сосудистых
нарушений, оценки эффективности методов лечения и других мероприятий по реабилитации
больных вибрационной болезнью. Учитываются симметричность и равномерность «свечения кос-
тей», показатели температуры. При вибрационной болезни снижается интенсивность «свечения
пальцев» (особенно III, IV, V, вплоть до появления изображения «термоампутация»), отмечается
гипотермия (менее 25°С) и термоасимметрия в «свечении костей», замедление времени восстанов-
ления первоначального изображения после проведения холодовой пробы.
Рентгенография устанавливает кистовидные образования и очаги органического склероза в
костях кистей и стоп, явления остеохондроза поясничного отдела позвонка. При вибрационной
болезни I ст. рентгенологически могут отмечаться костно-суставные изменения компенсаторно-
приспособительного и дистрофического характера, возникающие еще до развития клинических
признаков костносуставной патологи.
Для количественной оценки вегетативно-трофических изменений в частности, остеопороза, в
настоящее время применяется рентгеноденситометрия (рентгенофотометрия), например, с помо-
щью микрофотомера МФ-4.
При вибрационной болезни отмечается перераспределение минерального компонента в дис-
тальных фалангах пальцев рук. Уменьшение уровня минерализации при вибрационной болезни
от воздействия локальной высокочастотной вибрации при уровнях, близких к ПДУ, наблюдается
35— 40% случаях.
Метод глобальной электромиографии (ЭМГ) широко используется с целью объективиза-
ции периферических двигательных нарушений. При вибрационной болезни отмечается снижение
биоэлектрической активности (менее 400 нкв) и биопотенциалов (менее 50 Гц) при максимальных
произвольных сокращениях (тип ПБ по Ю. С. Юсевич). У лиц с вибрационной патологией, вы-
званной воздействием высокочастотной вибрацией, указанные изменения встречаются в 30—50%
случаев, при воздействии низких частот — чаще.
Электронейромиография (ЭНМГ) или стимулиционная ЭМГ, позволяет исследовать ско-
рость распределения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным волокнам перифери-
ческих нервов. Исследование проводится на электромиографах фирмы «Медикор», «Диза». уста-
новлена зависимость изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни.
В условиях специализированных стационаров для диагностики вибрационной болезни ис-
пользуются также различные радиоизотопные методы исследования периферической и церебраль-
ной гемодинамики, тканевого кровотока, реоплатизмография с венокклюзионными замерами, ис-
следуется комплексное электрическое сопротивление кожи. Изучается свертывающая и антисвер-
тывающая системы крови, гормональный фон, обмен биологически-активных веществ. При фиб-
ромиодистрофических нарушениях определяют миоглобин и креатининкиназу и сыворотке крови.
В необходимых случаях, для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета, в частно-
сти, Т- и В-лимфоцитов, применяются иммунологические методы исследования.
6.3.5. Вопросы профилактики
Профилактика вибрационной болезни должна включать организационно-технические, сани-
тарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.
Мероприятия по первичной профилактике включают строгий профессиональный отбор лиц в
виброопасные профессии на основе данных особенностей индивидуальной чувствительности и
наличия факторов риска.
Основу профилактики вибрационной болезни в нашей стране составляет гигиеническое нор-
мирование.
В 1996г. Госсанэпиднадзором России утверждены единые «Санитарные нормы производст-
венных вибраций, вибраций в помещениях жилых и общественных зданий» СН 2.2.4/2.1.8.566—
96. ' Создание инструментов и оборудования, обеспечивающих безопасные уровни вибрации,
может способствовать первичной профилактике вибрационной патологии.
Разработка рациональных режимов организации труда рабочих виброопасных профессий
должна быть направлена на снижение времени контакта с вибрацией (защита временем). Рекомен-
дуется организация регламентированных перерывов по 20 минут через каждый час работы, а так-
же перерывов для проведения специальных комплексов производственной гимнастики (20 минут
через 2 часа после начала смены и 40 минут через 2 часа после обеденного перерыва).
С целью профилактики заболевания после рабочей смены рекомендуется принимать теплые
ванны для рук (температура воды 37-38°С) или сухое тепло в сочетании с самомассажем в течение
5-10 минут, приём общего душа.
Важную роль играет своевременное и качественное проведение предварительных и периоди-
ческих медицинских осмотров работников в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 90 от
14.03.96. Периодические осмотры в ЛПУ, работающих с локальной вибрацией — I раз в год (проф-
центре — 1 раз в 3 года), с общей вибрацией (превышающей ПДУ) — 1 раз в 2 года (в профцентре — 1
раз в 5 лет). Приказом № 90 предусмотрено участие в осмотрах врачей-специалистов: невропато-
лога, отоларинголога, терапевта; при воздействии общей вибрации — по показаниям: хирурга, оф-
тальмолога.
Медицинскими противопоказаниями к работе, связанной с вибрацией, являются:
1. Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм.
2. Хронические заболевания периферической нервной системы.
3. Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные
заболевания матки и придатков с частыми обострениями.
4. Высокая осложнённая близорукость (выше 8,0Д).
этапного принципа (стационар — амбулатория -санаторий — профилакторий — санаторий) в течение
года. Возможны различные варианты, обусловленные реальными возможностями (например, двух
кратное стационарное лечение, 2 курса амбулаторного лечения).
Этиологическое лечение предполагает рациональное трудоустройство (временное или по-
стоянное) с исключением не только вибрации, но и других неблагоприятных производственных
факторов (шума, физического напряжения, охлаждения).
Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического
кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д.).
Симптоматическая терапия имеет целью ликвидацию или нормализацию полиморфных реф-
лекторных нарушений, в т.ч. болевого симптомокомплекса.
Проводится комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физи-
ческих, рефлекторных методов.
Медикаментозное лечение включает сосудорасширяющие препараты, средства, улучшающие
микроциркуляцию; стимуляторы трофических и регенераторных процессов, седативные, обезбо-
ливающие препараты (актовегин, трентал, галидор, препараты никотиновой кислоты, алоэ, стек-
ловидное тело, фибс, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Физиотерапевтические методы лечения включают электро-
бальнотерапию, массаж, ЛФК. Наиболее часто применяют электрофорез, СМТ
на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, 2 — и 4
камерные ванны, лазеротерапию кистей, парафино-озокеритовые аппликации, ИРТ.
медицинского, так и социального критериев.
При первой степени вибрационной болезни необходимо выдавать (ежегодно) трудовой боль-
ничный лист (ТБЛ) с временным (на 1-2 мес.) рациональным трудоустройством (исключая воздей-
ствие вибрации, шума, физического напряжения, охлаждения) и обязательным лечением в этот
период в амбулатории. ТБЛ оформляется как всякий больничный листок, с указанием «трудовой»,
продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом. В течение календарного года ТБЛ выда-
ется сроком до 2 месяцев.
и При второй и третьей степени вибрационной болезни показано направление на освиде-
тельствование в бюро МСЭ, где устанавливается группа инвалидности и степень утраты профес-
сиональной трудоспособности (СУПТ) в процентах (в соответствии с «Временными критериями
определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случа-
ев на производстве и профессиональных заболеваний», приложение №1 к постановлению Мин-
труда России от 18.07.2001г. №56). В случаях I-II степени заболевания СУПТ в процессах уста-
навливается без группы инвалидности.
При I-II и II степени заболевания рекомендуется рациональное трудоустройство. Больным
противопоказана работа с вибрацией, шумом, физическим напряжением, охлаждением. Ли-
цам молодого возраста рекомендуется активная переквалификация, для социально-
трудовой реабилитации заболевших.
Различают 3 вида реабилитации: медицинскую (лечебно-профилактические меры, направ-
ленные на предупреждение прогрессирования и рецидивов заболевания), профессиональную (ра-
циональное трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение и др.) и социальную
(социальное, трудовое и бытовое устройство больных и инвалидов и т.д.).
Медицинская реабилитация, например, реально осуществима при начальных проявлениях
заболевания, особенно при ведущем периферическом ангиодистоническом синдроме. Синдром
полиневропатии менее подвержен обратному развитию.
Для достижения профессиональной реабилитации наиболее целесообразной эффективной
является своевременная (до 40-45 лет) переквалификация, т.е. приобретение новой квалифициро-
ванной профессии, не связанной с воздействием противопоказанных факторов.
ностика ранних проявлений заболевания, изучение причин, способствующих прогрессированию
патологического процесса, выявление факторов риска развития вибрационной болезни и возмож-
ностей прогнозирования, а также вопросы реабилитации этого контингента.
ние доклинических или ранних клинических признаков заболевания (Тарасова Л.А., и др. 1989). К
доклиническим признакам воздействия локальной вибрации можно отнести повышение порогов
болевой и вибрационной чувствительности на конечностях, вазомоторные нарушения (статико-
атоническое состояние капилляров, снижение реографического индекса повышение перифериче-
ского сопротивления сосудов после холодовой пробы при пальцевой реографии и др. при отсутст-
вии специфических жалоб и сохранении трудоспособности. В ряде случаев в качестве предболез-
ни рассматривают только субъективные ощущения в виде болевого синдрома (Артамонова В.Г.,
Лагутина Г.Н., 1996). Информативность указанных признаков вариабельна, во многом зависит от
параметров воздействия вибрации. Однако, выявление их на периодическом медосмотре рабочие
вибромассажных профессий должны быть включены в группу риска с целью динамического на-
блюдения.
Согласно приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96г. основными методами исследования, ис-
пользуемыми для ранней диагностики нарушений у лиц виброопасных профессий служат: холодо-
вая проба, вибрационная чувствительность по показаниям — реовазография периферических сосу-
дов, рентгенография опорно-двигательного аппарата, исследование вестибулярного аппарата, ау-
диометрия, электрокардиография.
Практическим ориентиром для выявления ранних признаков вибрационной болезни должны
служить классификации заболевания (по синдромному принципу 1982г. и 1985г.) (от общего и ло-
кального воздействия вибрации)
Установленную степень выраженности и зависимости функциональных нарушений от уров-
ня воздействующей вибрации, стажевой экспозиции следует рассматривать как проявление вибра-
ционной болезни (Суворов Г.А. и соавт., 2000).
опасности воздействия вибрации на человека. Поэтому выявление факторов риска развития виб-
рационной патологии является важной задачей вторичной медицинской профилактики.
Выделяют сильные и слабые факторы риска.
К сильным можно отнести начало работы в возрасте до 20 лет или после 30-40 лет, остео-
хондроз позвоночника, астенический тип конституции, систематическое переохлаждение конеч-
ностей в быту, травмы конечностей в анамнезе, холодовую аллергию, к слабым — наследственную
отягощенность в отношении сосудистых заболеваний, острые нейроинтоксикации или черепно-
мозговые травмы в анамнезе, артериальную гипертонию, злоупотребление алкоголем, курением,
вегетативные дисфункции.
В настоящее время установлено, что ускорить развитие вибрационной болезни может инди-
видуальная чувствительность к воздействию вибрации, (индивидуальный генетический риск) (Су-
воров Г.А., 1997 Данилов Н.П. и соавт., 2000).
Для прогнозирования риска развития вибрационной болезни наиболее информативными
считаются два показания: специфика данной виброопасной профессии и стаж работы в условиях
воздействия характерных для неё вредных производственных факторов (вибрация, шум, физиче-
ское напряжение и др.). Например, для радикального (до 10% от существующего уровня) сниже-
ние заболеваемости вибрационной болезнью целесообразно ограничить стаж работы в условиях
воздействия локальной вибрации и физических перегрузок 5-8 годами, в условиях воздействия
шума- 9-10 годами Степень риска вибрационных нарушений зависит от сменных, годовых, стаже-
вых доз вибрационных, годовых, стажевых доз вибрационных нагрузок. С увеличением эквива-
лентного корректированного уровня вибрации диагностируемый процент вибрационной болезни I
степени может возрастать от 2,3 до 22,6%, II степени от ],% до 15,6%. Следует отметить, что и до-
пустимые значения параметров вибрации создают реальную опасность для здоровья рабочих (Из-
меров Н.Ф. и соавт., 1994).
определяют параметрами воздействующей вибрации и сопутствующих неблагоприятных факторов
труда, однако выявляются существенные различия внутри каждой профессиональной группы.
Имеют значение непрофессиональные в т.ч. и индивидуальные факторы риска развития заболева-
ния.
По данным Комлевой Л.И. и соавт. (2001), наименьший период регресса (3-5 лет) отмечается
при периферическом ангиодистоническом синдроме, синдром Рейно; при мышечной патологии он
составляет 5-10 лет; синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии характеризуется наимень-
шим регрессированием.
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией становятся реже центральные и перифе-
рические ангиоспазмы, сглаживается болевой синдром, неврозоподобные и миофибродистрофиче-
ские нарушения.
Прогноз как риска развития заболевания, так и характера его течения зависит как от условий
труда и возможностей его оптимизации, так и от своевременных и адекватных лечебно-
профилактических и реабилитационных мероприятий. Немаловажное значение имеет предшест-
вующая рациональному трудоустройству степень и характер клинических проявлений вибрацион-
ной болезни. (Племенов А.А., 1994).
При начальных и даже умеренных проявлениях вибрационной болезни возможен определен-
ный регресс признаков заболевания. Однако в ряде случаев возвращения на работу в прежние ус-
ловия труда может привести к возобновлению признаков вибрационной патологии.
При неправильном трудоустройстве больных обратного развития заболевания может не на-
блюдаться (например, при исключении вибрации, но сохранении физического напряжения, охла-
ждения).
Следует подчеркнуть, что клинико-прогностическая оценка вибрационной болезни опреде-
ляется как медицинскими, так и социально-гигиеническими факторами, в том числе резервами за-
щиты времени.
ки, нередко достаточно поздние сроки развития и в этой связи изменения возрастной структуры
контингента больных, высокая частота сочетания с непрофессиональными заболеваниями, что оп-
ределяет новые подходы и требования к проводимым и реабилитационным мероприятиям.
Характер и течение вибрационной болезни существенно зависят от необходимых лечебно-
профилактических курсов, рационального использования трудового больничного листа. Наиболь-
шие возможности медицинской реабилитации относится к вибрационной болезни I степени во II
обратное развитие наблюдается редко (в 10,6% случаев по данным Комлевой Л.И., 2001г.).
У больных вибрационной болезнью II и III степени выраженности полного выздоровления не
наблюдается.
Социально-трудовая реабилитация больных определяется характером и своевременностью
рационального трудоустройства, а также профессиональным обучением и переобучением забо-
левшего с целью приобретения достаточно квалифицированной профессии и уменьшения соци-
альной недостаточности.
Реабилитация больных с вибрационной патологией после трудоустройства должна включать
в себя сложный комплекс мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности. Больные
нуждаются в диспансерном наблюдении, регулярных курсах лечения (до 3-4 раз в году). Активное
лечение при условии своевременного рационального трудоустройства создаёт реальные предпо-
сылки для улучшения трудового прогноза и сокращения сроков восстановления трудоспособности
(Рыжкова М.Н., 1988, Петраков О.И., 1981; Тарасова Л.А., 1988).
Для лиц, стойко утративших профессиональную трудоспособность индивидуальная про-
грамма реабилитации, разработанная учреждением медико-социальной экспертизы и обязательная
для исполнения как лечебным учреждением, так и самим больным, может объяснить пострадав-
шему восстановление или компенсацию нарушенных функций до социально значимого уровня.
(Пузик С.Н. и др. 2000).
В настоящее время в медицине труда ключевое место занимает изучение человека в процессе
трудовой деятельности и оценке здоровья как результата сложного взаимодействия и интеграль-
ного влияния не только профессиональных, социально-экономических, экономических и др. фак-
торов. В этом плане проблемы вибрационной болезни как одной из наиболее распро-
страненных профессиональных заболеваний приобретают несомненное медико-
социальное значение национального уровня.
Таким образом, проблема вибрационной болезни в аспекте медицины труда ещё далеко не
решена и остается весьма актуальной. Приоритетными направлениями являются совершенствова-
ние диагностики ранних и остаточных явлений, системы прогнозирования рисков развития забо-
левания, создание концептуальных моделей профилактики, критериев медико-социальной экспер-
тизы и реабилитации.
нальных заболеваний у работников предприятий машиностроительной, горнодобывающей, метал-
лургической, авиа — и судостроительной промышленности, строительстве, транспорте, сельском
хозяйстве и других отраслях народного хозяйства.
Впервые клинические проявления вибрационной патологии (синдром «мертвых пальцев»)
были описаны Лорига в 1911г. у каменотесов, работавших ручными пневматическими отбойными
молотками. Выявленные поражения левой руки, удерживавшей корпус инструмента, Лорига свя-
зывал не столько с воздействием вибрации, сколько с охлаждением и физическим напряжением. В
1917г. Гамильтон описал синдром «мертвых пальцев» у рабочих горнодобывающей промышленности.
Приоритеты в изучении вибрационной болезни принадлежат отечественным ученым. В
1937г. Е.Ц. Андреева — Галанина открыла первую в мире лабораторию по изучению производст-
венных вибраций. А.Н. Никитин в работе «Болезнь рабочих с указанием предохранительных мер»
(1947) описал клиническую картину' последних стадий вибрационной болезни у точильщиков,
проявляющейся диэнцефальными кризами. Ф.Ф. Эрисман в книге «Профессиональная гигиена»
(1977г.) указал на поражение центральной. нервной системы у кондукторов, кочегаров, машини-
стов на железнодорожном транспорте и объяснил это действием общих сотрясений.
Термин «вибрационная болезнь» был предложен Е.Ц. Андреевой -Галаниной в 1955 г. В по-
следующие годы предлагались классификации вибрационной болезни по степени выраженности
патологического процесса (Э.А. Дрогичина, Н.Б. Метлина, 1959г.), в зависимости от формы забо-
левания, от воздействия локальной, общей, комбинированной вибрации и стадии процесса (Е.Ц.
Андреева — Галанина, В.К. Артамонова, 1963г.). В 1967г. появилась классификация Э.А. Дрогичи-
ной и Н.Б. Метлиной с выделением 7 синдромов (ангиодистанический, ангиоспастический, син-
дром вегетативного полиневрита, неврита, вегетомиофасцита, диэнцефальный, вистибулярный),
применявшаяся в практическом здравоохранении до утверждения действующих в настоящее вре-
мя классификаций 1982г. и 1985г.).
В отечественный список профессиональных заболеваний вибрационная болезнь была введе-
на в 1970г. До настоящего времени проблема вибраций и вибрационной болезни в аспекте меди-
цины труда еще далеко не решена и остается актуальной в индустриально развитых странах. 6.2.
Гигиеническая характеристика производственной вибрации.
6.2.1. Физическая природа и характер вибрации.
По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательноедвижение, повторяющееся через определенные промежутки времени.
Основными параметрами, характеризующими вибрацию, является частота и амплитуда ко-
лебаний, а также их производные — скорость и ускорение.
Частота колебаний измеряется в герцах (Гц), 1Гц есть одно колебание в секунду. Виброско-
рость измеряется в метрах в секунду (м/с). Производная виброскорости во времени — виброускоре-
ние (величина изменения виброскорости за единицу времени) измеряется в м/с2. Интенсивность
вибрации оценивается в относительных (логарифмических) уровнях виброскорости и виброуско-
рения, выраженных в децибелах (дБ) при значении нулевого порога виброскорости 5-Ю'8 м/с, со-
ответствующем среднеквадратичной колебательной скорости при стандартном пороге звукового
давления (210«5 н/м2). Пороговые значения для виброускорения составляют 10~6 м/с2.
Согласно современным требованиям (приказ МЗ РФ №176 от 28.05.2001г.) в санитарно-
гигиенической характеристике условий труда следует указывать эквивалентный корректирован-
ный уровень виброскорости (дБ) для локальной и общей вибрации.
6.2.2. Классификация производственной вибрации.
В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общуювибрацию.
Локальная вибрация передается чаще всего через руки рабочего от ручного механизирован-
ного (с двигателями) или немеханизированного (без двигателей) инструмента. К первым, напри-
мер, относятся инструменты вращательного (бензомоторные пилы), ударного (отбойные молотки),
ударно-вибрационного (перфораторы) действия, ко вторым — рихтовочные молотки.
Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего че-
ловека и может быть 3-х категорий:
1.Транспортная вибрация (её источниками, например, могут быть грузовые автомобили, са-
моходный горно-шахтный рельсовый транспорт, тракторы и т.д.).
2.Транспортно-технологическая вибрация (её источниками, например, могут быть экскавато-
ры, краны строительные, горные комбайны, бетоноукладчики и т.д.).
3. Технологическая вибрация (её источниками, например, могут быть станки, кузнечно-
прессовое оборудование, литейные машины, насосные агрегаты, вентиляторы и др.).
Т Вибрация 2-й категории воздействует на человека на рабочих местах перемещающихся
машин, 3-й категории — на рабочих местах стационарных машин или передаётся на рабочие места,
не имеющие источников вибрации.
Источником технологической вибрации может быть производственное оборудование, распо-
ложенное в соседних с рабочими местами помещениях и передаваться на несущие конструкции
здания.
В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации с
преобладанием той или иной формы (комбинированное воздействие).
По частотному составу вибрации выделяют:
низкочастотные (с преобладанием максимальных уровней в октавных полосах частот 1-4 Гц
— для общих вибраций, 8-16 Гц — для локальных вибраций);
среднечастотные (8-16 Гц — для общих вибраций, 31,5-бЗГц — для локальных вибраций);
высокочастотные (31.5-63 ГЦ — для общих вибраций, 125-1000 ГЦ — для локальных вибраций).
Например, ручные механизированные инструменты вращательного действия генерируют
средне — и высокочастотную вибрацию, ударного действия — низкочастотную, ударно — враща-
тельного действия — низко — и среднечастотную вибрацию.
По временным характеристикам вибрации выделяют:
постоянные вибрации (величина нормируемых параметров изменяется не более, чем в 2 раза, — на 6дБ, — за время наблюдения).
непостоянные вибрации (величина нормируемых параметров изменяется не менее, чем в 2
раза, — на 6дБ /за время наблюдения не менее 10 минут при измерении с постоянной времени 1с/,
в том числе:
а) колеблющиеся вибрации (величина нормируемых параметров непрерывно изменяется во времени);
б) прерывистые вибрации (контакт с вибрацией прерывается в интервалах более 1с);
в) импульсные вибрации (состоят из одного или нескольких вибрационных воздей-
ствий, каждый длительностью менее 1с)
6.2.3. Основные принципы нормирования, производственной вибрации.
Термины и определенияПДУ (предельно допустимый уровень) вибрации — это уровень фактора, который при еже-
дневной работе, но не более 40 часов в неделю, в течение всего рабочего стажа, не должен вызы-
вать заболевания или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными метода-
ми исследования в процессе работы или в отдаленные сроки жизни. При повышенной индивиду-
альной чувствительности к вибрации возможно нарушение здоровья и при соблюдении ПДУ.
Корректированный уровень вибрации — это одночисловая характеристика вибрации, опреде-
ляемая как результат энергетического суммирования уровней вибрации в октавных полосах частот
с учетом октавных поправок.
Эквивалентный (по энергии) корректированный уровень изменяющейся по времени вибра-
ции — это корректированный уровень постоянной во времени вибрации, которая имеет также сред-
неквадратичное корректированное значение виброускорения и (или) виброскорости, что и данная
непостоянная вибрация в течение определенного интервала времени.
Нормируемые параметры
Гигиеническая оценка производственной вибрации производится следующими методами:
а) частотный (спектральный) анализ нормируемого параметра значение виброускорения и
(или) виброскорости или их логарифмические уровни в октавных полосах или 1/3 /для об-
щей вибрации/ полосах частот для постоянной вибрации);
б) интегральная оценка по частоте нормируемого параметра (корректированные
по частоте значения виброускорения и (или) виброскорости или их логарифмические
уровни для постоянной вибрации);
в) интегральная оценка с учетом времени вибрационного воздействия по эквивалентному
(по энергии) уровню нормируемого параметра (эквивалентные корректированные
значения виброускорения и /или/ виброскорости или их логарифмические уровни для непо-
стоянной вибрации).
Нормируемый диапазон частот:
— для локальной вибрации в виде октавных полос со среднегеометрическими
частотами 8; 16; 31,5; 63; 125; 250; 500; 1000 Гц.
— для общей вибрации в виде октавных полос со среднегеометрическими частотами: 1,0; 2,0;
4,0; 8,0; 16,0; 31,5; 63 Гц или
1/3 октавных полос со среднегеометрическими частотами 0,8; 1,0; 1,25; 1,6; 2,0; 2,5; 3,15;
4,0; 5,0; 6,3; 8,0; 10,0; 12,5; 16,0; 20,0; 25,0; 31,5; 40,0; 50,0; 63,0; 80,0 Гц.
Градация условий труда при воздействии на работающих вибрации в зависимости от вели-
чины превышения действующих нормативов представлена в таб.1.
Таблица 1
**В соответствии с санитарными нормами СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производствен-
ная вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»
Защита временем работающих при воздействии локальной вибрации.
При использовании виброопасных ручных инструментов работы следует производить в со-
ответствии с разработанными режимами труда, согласно которым суммарное время контакта с
вибрацией в течение рабочей смены устанавливается в зависимости от величины превышения са-
нитарных норм (СН 2.2.4/2.1.8.566—96 «Производственная вибрация в помещениях жилых и об-
щественных зданий»).
Допустимое суммарное за смену время действия локальной вибрации представлено в таблице 2.
Таблица 2
Режимы труда следует разрабатывать в соответствии с методикой, указанной в приложении 2
СанПиН 2.2.2.—96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ».
Регламентированные перерывы продолжительностью 20—30 мин, являющиеся составной
частью режимов труда, устраиваются через 1—2 ч после начала смены и через 2 ч после обеденно-
го перерыва (продолжительность которого должна быть не менее 40 мин) и используется для ак-
тивного отдыха, проведения специального комплекса производственной гимнастики, физиотера-
певтических процедур.
Время регламентированных перерывов включается в норму выработки, а режимы труда — в
сменно-суточные задания.
Запрещается проведение сверхурочных работ с виброопасными ручными инструментами.
6.3. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
6.3.1. Современные аспекты патогенеза
Вибрационная болезнь характеризуется полимофностью клинических проявлений и, как пра-вило, протекает с поражением нервной, сердечнососудистой систем, опорно-двигательного аппа-
рата, а также рефлекторными нарушениями функций внутренних органов. В основе её развития
лежат сложные механизмы нейрогуморальных, нейрогормональных, рефлекторных и регулятор-
ных расстройств (Андреева — Галанина Е.Ц., 1956; Карпова Н.И. 1966; Рыжкова М. Н., Артамонова
В.Г. 1983; Тарасова Л.А. и соавт., 1994; Артамонова В.Г., Лагутина Г.Н., 1996).
Установлено, что вибрация обладает общепатологическим действиям на любые клетки, тка-
ни и органы. Неблагоприятное влияние вибрации на организм человека характеризуется локаль-
ным действием её на ткани и заложенные в них многочисленные экстеро — и интерорецепторы
(прямой микротравмирующий эффект).
Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторным аппаратом в точке
приложения с поражением проводников как поверхностной (болевой-немиелинизированные С-
волокна), так и глубокой (миелинизированные А-дельта волокна), в том числе и вибрационной
чувствительности. Длительное раздражение периферических рецепторов приводит к появлению в
подкорковых образованиях застойных очагов, возбуждения, развитию парабиотического состоя-
ния в нейронах, спинномозговых центров и центрах продолговатого мозга. (Дрогичина Э.А., Оси-
пов В.Г., 1963; 1968; Тарасова Л.А. и соавт., 1989). Разнообразные нарушения вегетативной нерв-
ной системы при вибрационной болезни рассматриваются в настоящее время как следствие нару-
шения корково-. подкорковых взаимосвязей, повышения тонуса ретикулярной формации ствола.
Вибрационная патология сопровождается поражением адаптационно-трофических и нейрогумо-
ральных регуляций преимущественно со стороны симпатического отдела вегетативной нервной
системы. Одним из первых патогенетических механизмов вибрационной болезни является повы-
шение венозного сопротивления и нарушение венозного оттока с развитием в дальнейшем пери-
ферического ангиодистонического синдрома (Рыбалкин В.И., 1993; Артамонова В.Г. и соавт,
1999). При воздействии вибрации изменяется микроциркуляция и транскапиллярный обмен (Ради-
вилов М.М., 1988). В формировании нейрососудистых расстройств установлена роль нарушений
реактивности адренорецепторов и биологических мембран гладкомышечных клеток перифериче-
ских сосудов (Пузырев А.А., Швалев O.K., 1989).
В литературе имеются данные об органических изменениях в сосудистой системе при вибра-
ционной болезни в частности, гипертрофии мышц сосудистой стенки (Суворов Г.А., Артамонова
В.Г., 1992).
В регуляции тонуса сосудов придается значение эндотелиальным факторам. Установлено
повышение активности релаксирующего фактора (монооксида азота) эндотелия сосудов у больных
вибрационной болезнью (Горенков Р.В. и соавт., 1999).
Под влиянием вибрации нарушается выработка физиологически активных веществ (гиста-
мин, простагландин, брадикинин, серотонин), влияющих на активность кожных рецепторов. От-
мечаются изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, системы ги-
пофиз — гонады. При выраженных проявлениях вибрационной болезни отмечено изменение имму-
нологических показателей, в частности, нарушение функциональной активности Т — и В — лимфо-
цитов. Развитие аутоиммунных реакций может способствовать прогрессированию заболевания.
(Балан Г.М., Филин А.П., 1978; Асадуллаев М.И., 1986).
Определенное значение в патогенезе вибрационной болезни имеет нарушение поступления и
утилизации кислорода тканями. Кислородный дисбаланс усугубляет расстройство микроциркуля-
ции, способствует развитию трофических нарушений в тканях, в частности, возникновению мио-
фиброзов, артрозов и периартрозов, образованию кист, эностозов, снижению минерального ком-
понента костной ткани (Суворов Г.А., 1997).
В патологии опорно-двигательного аппарата при вибрационной болезни придается также
значение физическому напряжению, микротравматизации, явлениям отдачи от виброинструмента.
Что касается патогенеза наблюдаемой при вибрационной болезни висцеральной патологии,
то этот вопрос остается не до конца выясненным. Функциональные нарушения деятельности серд-
ца, органов пищеварения (гастриты, дискинезия кишечника), нарушения обмена веществ (угле-
водного, белкового, фосфорного, витаминного, холестеринового), как правило, не носят специфи-
ческого характера и могут быть в настоящее время объяснены рефлекторными отклонениями в
функциональном состоянии вегетативных центров, регулирующих деятельность этих органов и
систем.
Таким образом, по современным представлениям патогенетический механизм формирования
вибрационной болезни включает как местное повреждение тканевых структур, обеспечивающих
гомеостатическое регулирование тканевого метаболизма, так и нарушение центральных (нейрогу-
моральных и нейрорефлекторных) механизмов регуляции, способствующих усугублению патоло-
гического процесса.
6.3.2. Классификация и клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации
В основу современной отечественной классификации вибрационной болезни от воздействиялокальной вибрации (1985г.) положен синдромный принцип с учетом изменения клинической кар-
тины заболевания в зависимости от степени выраженности процесса.
В отличие от зарубежных классификаций (Тейлора и Палмера от 1977г., Ригни и Корниша от
1983г., модифицированной в 1986г. классификации Тейлора и Палмера), помимо ангиодистониче-
ского синдрома (феномен «мертвых» пальцев, или синдром Рейно, или травматическая вазоспа-
стическая болезнь и т.п.), отечественные авторы в классификации выделяют нейрососудистые,
мышечные и костно-суставные нарушения.
Классификация от 1985г. отвечает современным представлениям о.вибрационной бо-
лезни, отражает клинически и экспертно значимые проявления заболевания, помогает
врачу ориентироваться в степени выраженности патологического процесса.
Различают 3 степени вибрационной болезни.
1. Начальные проявления (I степень)
1.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в
том числе, с редким ангиоспазмами пальцев.
1.2 Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних
конечностей.
2. Умеренно выраженные проявления (II степень)
2.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том
числе, с частым ангиоспазмами пальцев.
2.2 Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и
плечевого пояса ( миофиброзы, периартрозы, артрозы);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
3. Выраженные проявления (III степень)
3.1 Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей.
3.2 Синдром энцефалополиневропатии.
3.3 Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Клиника вибрационной болезни
Начальные проявления (I степень) заболевания протекают в виде двух синдромов.Периферический ангиодистонический синдром характеризуется ноющими болями, паресте-
зиями (ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек) в дистальных отделах рук, чаще в
покое (после работы, по ночам), а также при охлаждении, физическом напряжении. При достаточ-
но длительных перерывах в работе неприятные ощущения в руках исчезают. При осмотре выяв-
ляются гипотермия, цианоз и гипергидроз кистей, симптом «белого пятна», на РВГ— нерезко вы-
раженное снижение пульсового кровенаполнения, при капилляроскопии ногтевого ложа наблюда-
ется спастико-атония капилляров. По данным окклюзионной плетизмографии, может быть обна-
ружено снижение тонуса вен на руках. При общем или местном охлаждении может воз-
никать побеление пальцев рук (кроме 1-го) до 1-2 раз в месяц (синдром Рейно).
Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной') полиневропатии верхних конечностей прояв-
ляется болями и парестезиями в верхних конечностях в состоянии покоя. Боли локализуются в
кистях и предплечьях, нередко сопровождаются артралгией. Сенсорные нарушения характеризу-
ются снижением вибрационной и болевой чувствительности. Трофические нарушения обычно ог-
раничиваются стертостью кожного рисунка и гиперкератозом ладоней. Возможно снижение пока-
зателей выносливости мышц к статическому усилию при сохранной мышечной силе. Следует за-
метить, что в клинической практике редко встречаются изолированно указанные синдромы, диаг-
ностическое значение имеет определение ведущего синдрома.
Умеренно выраженные проявления (II степень) характеризуются нарастанием боли и паре-
стезии в руках, повышенной зябкостью кистей, учащением и большей длительностью акроангиос-
пазмов. Боли усиливаются после работы и по ночам, нарушают сон. В период отпуска и курсового
лечения неприятные ощущения в руках обычно уменьшаются, но полностью не проходят.
При II степени заболевания в структуре, как периферического ангиодистонического синдро-
ма, так и синдрома вегетативно-сенсорной поли невропатии отмечаются частые ангиоспазмы
пальцев рук. Приступы могут длиться до получаса и дольше, нередко возникают спонтанно, по
завершении пароксизма наблюдается выраженный цианоз пальцев, иногда с болевой реакцией.
Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии по мере прогрессирования процесса (II
степень) сопровождается стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях: отечность
пальцев, цианоз, пастозность кистей, тугоподвижность в межфаланговых суставах, ладьевидная
позиция, гиперкератоз ладоней, изменения ногтевых пластинок (уплощение, вогнутость внутрь,
форма часовых стекол, истонченность, продольная исчерченность, ломкость). Дистрофические на-
рушения в виде миалгии, миозита разгибателей кистей и пальцев, надлопаточных и других мышц,
болезненных уплотнений (гипертонус) мышц, гипотрофии, истончения отдельных мышц рук и
плечевого пояса. Отмечаются явления периартроза, деформирующего артроза локтевого, плечево-
го, лучезапястного, межфаланговых суставов. Дистрофические нарушения сопровождаются боля-
ми в мышцах и суставах. В некоторых случаях развивается асептический некроз костей запястья
(полулунной, ладьевидной).
Реже при II степени вибрационной болезни к двустороннему синдрому вегетативно-
сенсорной полиневропатии присоединяется синдром шейно-плечевой плексопатии, как правило,
односторонней локализации, отличающейся выраженными болями, преобладанием
признаков периваскулярной плексопатии. Встречается, в основном при сочетанном воздействии
вибрации и статико-динамических нагрузок на плечевой пояс. У больных возникает боль в плече,
плечевом суставе, надлопаточной области, иногда с иррадиацией по всей руке. Болезненны верх-
няя точка Эрба, надлопаточная, подмышечная. Положителен верхний симптом Ласега. Выявляют-
ся симптомы выпадения чувствительности и рефлекторной деятельности.
При присоединении к симптоматике полиневропатии верхних конечностей церебрального
ангиодистонического синдрома больные отмечают головные боли, головокружение (несистемное),
лабильность пульса и артериального давления, раздражительность, потливость, сердцебиение. При
обследовании выявляются изменения сосудов глазного дна, нарушения церебральной гемодина-
мики (по данным реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, электрической плетиз-
мографии).
Выраженные проявления (III степень) в настоящее время встречаются редко. Прогрессиро-
вание заболевания приводит к формированию сенсомоторной полиневропатии верхних конечно-
стей: усиление болей и парестезии, появление слабости в руках, снижение силы в них; гипотрофия
мышц кистей, предплечий, снижение сухожильных рефлексов, скорости проведения возбуждения
по двигательным нервам (по данным электромиографии).
В некоторых случаях возможны сочетания вегетативно-сенсорной или сенсомоторной поли-
невропатии верхних конечностей с генерализованными акроангиоспазмами (не только на кистях,
но и на стопах). Указанная симптоматика чаще наблюдается при воздействии интенсивной высо-
кочастотной вибрации, особенно в сочетании с охлаждением (рук или общим охлаждением).
На фоне полиневропатии не исключается возможность развития микроочаговой церебраль-
ной симптоматики, характерной для дисциркуляторной энцефалопатии со стволовыми, ги-
поталамическими, вегетативно-вестибулярными нарушениями (синдром энцефало-полиневропатии).
6.3.3. Классификация и клиника вибрационной болезни от воздействия общей вибрации
Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (1982) содержитсиндромную характеристику заболевания в зависимости от степени её выраженности. Причем,
формирование и прогрессирование вибрационной болезни происходит как за счет углуб-
ления местных нарушений, так и за счет распространения процесса на другие части тела и системы организма.
Параметры и место приложения вибрации играют важную роль в формировании клиниче-
ской картины и особенностей течения вибрационной болезни.
Выделяют 3 степени выраженности патологического процесса.
Начальные проявления (1 степень).
1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).
2. Вегетативно-вестибулярный синдром.
3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.
Умеренно выраженные проявления (II степень).
1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикуло — неворопатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остео- хондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).
Выраженные проявления (III степень).
1. Синдром сенсомоторной полиневропатии.
2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).
Клиника вибрационной болезни.
Начальные проявления (I степень) характеризуются тремя ведущими симптомокомплексами.Церебральный ангиодистонический синдром проявляется нерезко выраженными и нестой-
кими симптомами неврастенического или астено-невротического типа (головная боль, несистем-
ное головокружение, раздражительность, нарушение сна, утомляемость) в сочетании с вегетатив-
ной дисфункцией (лабильность пульса и артериального давления, гипергидроз и др.), подтвержда-
ется данными офтальмоскопии, реоэнцефалографии.
Ангиодистонический периферический синдром сопровождается парестезиями в ногах, ино-
гда судорогами в икроножных мышцах и стопах, редко — болями в нижних конечностях. При ос-
мотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, сни-
жение болевой и вибрационной чувствительности на пальцах стоп.
Вегетативно-вестибулярный синдром проявляется несистемным головокружением, призна-
ками «укачивания», пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным
нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках. Указанный
синдром является разновидностью церебральных ангиодистонических нарушений; наличие его
объясняется особенностями вестибулярного анализатора — первично реагировать на вибрационные
и вестибулярные нагрузки.
К числу основных начальных проявлений заболевания относится синдром сенсорной (веге-
тативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей. Характерны диффузные боли и паре-
стезии в ногах, снижение болевой и вибрационной чувствительности, реже — тактильной и темпе-
ратурной, нерезко выраженные регионарные сосудистые изменения, свойственные перифериче-
скому ангиодистоническому синдрому. Отмечаются варианты проявления синдрома: перифериче-
ские вегетативно-сосудистые нарушения со снижением поверхностной (особенно болевой) чувст-
вительности по полиневритическому типу или четкое преобладание нарушений чувствительности
(синдромы вегетативно-сенсорной или сенсорной полиневропатии.).
Умеренно выраженные проявления (II степень) заболевания могут протекать с одновремен-
ным развитием как церебральных, так и периферических ангиодистонических нарушений (цереб-
рально-периферический ангиодистонический синдром). Причем, вегетативно-сосудистые наруше-
ния могут отмечаться и на нижних, и на верхних конечностях.
Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии становится более выражен-
ным, может наблюдаться на нижних и верхних конечностях и сочетается с корешковой симптома-
тикой (синдром полирадикулоневропатии или вторичный пояснично-крестцовый корешковый
синдром). В последнем варианте корешковая симптоматика выявляется на фоне остеохондроза по-
ясничного отдела позвоночного столба, что объясняется микротравматизацией позвоночника
вследствие воздействия вибрации и развитием дегенеративно-дистрофических изменений (в по-
звонках, межпозвонковых дисках, суставах и др.). Остеохондроз с вторичным пояснично-
крестцовым корешковым синдромом нередко сочетается с ангиодистоническим и полиневропати-
ческим синдромами. В этой стадии может наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дис-
тония и функциональные изменения ЦНС (синдром неврастении) в сочетании с синдромом поли-
невропатии, а также нередко — вегетативно — вестибулярными нарушениями.
Выраженные проявления (III степень4) в настоящее время встречаются редко. Может наблю-
даться синдром сенсомоторной полиневропатии (боли и слабость в ногах, снижение двигательной
функции, гипотрофия мышц голеней и стоп, снижение поверхностной и вибрационной чувстви-
тельности, структурные изменения, по данным электромиографии, явления легкого пареза нижних
конечностей по дистальному типу).
Возможно развитие микроочаговой церебральной симптоматики на фоне церебрального ан-
гиодистонического синдрома и в сочетании с полиневропатическим синдромом (синдром энцефа-
лополиневропатии).
При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный
симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных вибрационной болезни от
воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у
работающих на виброуплотнении бетона, формовщиков, у бурильщиков — шахтеров, когда виб-
рации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.
6.3.4. Критерии диагностики.
Диагностика вибрационной болезни должна основываться на данных: профессиональногомаршрута (по копии трудовой книжки); санитарно-гигиенической характеристики условий
труда, отражающей длительное систематическое воздействие производственной вибрации;
анамнеза заболевания, в т.ч. выписки из амбулаторной карты амбулаторного и (или) стацио-
нарного больного; объективного обследования с выявлением синдромов, предусмотренных
классификациями вибрационной болезни (1982г. и 1985г.); клинико-функциональных методов
обследования.
Ниже приводится основная схема целенаправленного обследования работника виброопасной
профессии.
Исследование состояния сердечно-сосудистой системы
1. Симптом Паля. У сидящего больного находят синхронный пульс на обеих лучевых арте-риях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх; при этом пульс мо-
жет исчезнуть с одной стороны на несколько секунд. Такая проба оценивается как положи-
тельная.
2. Симптом «белого пятна». Больной крепко сжимает кисти в кулак и через 5 сек. быстро
разжимает их. В норме образовавшиеся пятна повеления на ладонях и пальцах должны исчезнуть
через 10 сек., если же следы давления удерживаются дольше, проба считается положительной.
3. Проба Боголепова. Человеку, вытянувшему вперед руки, предлагают поднять
одну из них и опустить другую через 30 сек., а затем вновь вытянуть их горизонтально. Ок-
раска обеих кистей в норме восстанавливается через ЗОсек. При нарушении пе-
риферического кровообращения на восстановление окраски кистей уйдет значительно больше
времени.
4. Проба на реактивную гиперемию (Маршалла). Больной поднимает руку с наложенной на
плечо манжетой на 30 сек., после чего в нее нагнетается воздух до давления 180 — 200 мм рт. ст.
Больной опускает руку на стол, давление в манжете поддерживается на прежнем уровне еще 2
мин. Затем быстро отсоединяют манжету от тонометра и включают секундомер. В норме
кисть начинает краснеть через 2 секунды и покраснение делается сплошным через 10-15 сек. Уко-
рочение сроков покраснения свидетельствует об атонии, удлинение — о спазме капилляров.
5. Осмотр кистей: цвет кожи, «кружевной рисунок», гипергидроз.
6. Капилляроскопия кистей, при общем воздействии вибрации – и стоп.
7. Реовазография предплечий, при воздействии общей вибрации – и голеней.
8. Осциллография конечностей.
9. Электротермометрия кистей (по показаниям — и стоп).
10. Холодовая проба.
11. Электрокардиография.
12. Измерение артериального давления.
Исследование состояния нервной системы
1. Исследование болевой, тактильной чувствительности. Алгезиметрия.2. Исследование вибрационной чувствительности камертоном Ci2s или паллестезиографом.
3. Исследование функции диэнцефальной области: изучение белкового, углевод-
ного, жирового, минерального обмена веществ, суточного ритма артериального давления (изме-
рять АД в течение 3 суток через 3 часа на обеих руках), пульса и температуры тела, наблюдение и
регистрация вазо-вегетативных пароксизмов.
Исследование состояния опорно-двигательного аппарата и трофики кожи и мышц
1. Осмотр кистей: признаки деформации межфаланговых суставов, концевых фаланг — «барабанные палочки», суб — и атрофия тенаров, гипотенаров, межкостных мышц, пахи-дермии, состояние трофики кожи и ногтевых пластинок.
2. Рентгенография кистей: обеднение трабекулярного рисунка, остеоартроз межфа-
ланговых суставов, остеопороз, остеосклероз, кистовидные образования, эностозы, экзостозы.
3. Рентгенография позвоночника.
Исследование состояния висцеральных органов
Исследование состояния органа слуха
Осмотр отиатра.2. Аудиометрия.
3. Консультация сурдолога.
4. Исследование вестибулярного аппарата.
Согласно приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96г. (п.п. 5.3. и 5.3.2., Приложение №1) при
проведении периодических медицинских осмотров работников при воздействии вибрации необхо-
димы следующие лабораторные и функциональные исследования:
Локальная вибрация (при нормативных уровнях и превышении ПДУ):
холодовая проба вибрационная чувствительность по показаниям:
а) РВГ периферических сосудов
б) рентгенография опорно-двигательного аппарата.
Общая вибрация (при превышении ПДУ):
— вибрационная чувствительность
— по показаниям:
а) РВГ периферических сосудов
б) исследование вестибулярного аппарата
в) ЭКГ
г) рентгенография опорно-двигательного аппарата.
Основные методы исследования
Паллестезиометрия — измерение порогов вибрационной чувствительности. Используют из-меритель вибрационной чувствительности «ИВЧ-02», вибротестер «ВТ-2» и др. Пороги обычно
определяются на ладонной поверхности концевой фаланги II или III пальцев рук. В норме на час-
тотах 125—250 Гц они не превышают 15 дБ. При вибрационной болезни I ст. от воздействия вы-
сокочастотной вибрации повышение порогов вибрационной чувствительности на частоте 125Гц
обнаруживается в 80—85% случаев. Для вибрационной болезни I ст., вызванной воздействием
вибрации низких частот, этот показатель менее информативен.
Алгезнметрия — изменение порога болевой чувствительности с помощью алгезиметров. Болевой порог определяют по величине погружения иглы в кожу. В норме порог на наружной по-
верхности предплечья и тыле кисти не превышает 0,5 мм. Снижение болевой чувствительности на
наружной поверхности предплечья нередко предшествует ее снижению на тыле кисти, что иногда
служит поводом ошибочного установления симптома гипералгезии кистей.
Повышение порога болевой чувствительности в дистальных отделах верхних конечностей
относится к высокоинформативным признакам вегетативно-сенсорной полиневропатии вибраци-
онной этиологии (90—95%).
Динамометрия — измерение силы и выносливости мышц предплечья и кисти к статическому
усилию проводится с помощью пружинного динамометра, а также динамометра Розенблата. Пока-
затель выносливости (в норме при 50% усилия не. менее 80) может снижаться при вибрационной
болезни I ст. Сила у мужчин в норме равна 35—55 кг; у женщин 25—40 кг. При вибрационной бо-
лезни II ст. снижается сила и выносливость мышц.
Капилляроскопия ногтевого ложа широко используется в диагностике вибрационной болез-
ни. Отмечаются спазм, спастико-атония, реже атония капилляров. Ввиду большой частоты спазма
капилляров в контрольных группах самостоятельного значения в диагностике вибрационной бо-
лезни метод капилляроскопии не имеет. Однако отсутствие изменений капилляров у нелеченного
больного часто ставит под сомнение правомочность диагноза вибрационной болезни, патогенез
которой связан с измененным состоянием капилляров и предкапилляров (прежнее название виб-
рационной болезни индексы, удлинение времени восстановления реографического ин-
декса после — вибрационный ангионевроз рук), хотя и не исключается, что при начальных про-
явлениях вибрационной болезни, протекающей исключительно форме редких приступов побеле-
ния пальцев (у молодых людей) может отмечаться нормальная капилляроскопическая картина.
Электротеромерия кожи осуществляется электротермометрами. У здоровых люден темпера-
тура кожи на пальцах рук находится в пределах 27— 32°С, на тыле кисти 28—33°С. Снижение
температуры кожи на кистях характерно для выраженных ангиоспастических нарушений Однако
при ряде форм вибрационной патологии акрогипотермия кожи не является информативным при-
знаком. В связи с этим о ранних вегетативно-сосудистых нарушениях судят по замедлению време-
ни восстановления температуры кожи до исходных величин после проведения холодовой пробы.
Время восстановления температуры кожи после погружения кисти в холодную воду (5—12°С) на
5 мин. в норме не превышает 20 мин. Информативность метода при вибрационной болезни I ст.
составляет 35—40'%, у лиц с частыми акроангиоспазмами достигает 60—65%. Холодовая проба
является положительной как в случаях появления акроангиоспазма (синдром Рейно), так и при за-
медлении времени восстановления температуры кожи.
Реовазография позволяет оценить состояние тонуса артериальных и венозных сосудов, ин-
тенсивность пульсового кровенаполнения. Исследование проводятся на предплечье, кисти или
пальцах.
Информативными количественными показателями являются реографический индекс, время
медленного кровенаполнения, дикротически идиастонический холодовой нагрузки до исходных
величин (в норме не превышает 15 мин.). Снижение реографического индекса (при пальцевой рео-
вазографии) при вибрационной болезни 1 ст. вызванной воздействием высокочастотной вибраци-
ей, отмечается у 50—60%, при вибрационной болезни II ст. у 70—80% больных.
Термография (тепловидение). Применяется для диагностики периферических сосудистых
нарушений, оценки эффективности методов лечения и других мероприятий по реабилитации
больных вибрационной болезнью. Учитываются симметричность и равномерность «свечения кос-
тей», показатели температуры. При вибрационной болезни снижается интенсивность «свечения
пальцев» (особенно III, IV, V, вплоть до появления изображения «термоампутация»), отмечается
гипотермия (менее 25°С) и термоасимметрия в «свечении костей», замедление времени восстанов-
ления первоначального изображения после проведения холодовой пробы.
Рентгенография устанавливает кистовидные образования и очаги органического склероза в
костях кистей и стоп, явления остеохондроза поясничного отдела позвонка. При вибрационной
болезни I ст. рентгенологически могут отмечаться костно-суставные изменения компенсаторно-
приспособительного и дистрофического характера, возникающие еще до развития клинических
признаков костносуставной патологи.
Для количественной оценки вегетативно-трофических изменений в частности, остеопороза, в
настоящее время применяется рентгеноденситометрия (рентгенофотометрия), например, с помо-
щью микрофотомера МФ-4.
При вибрационной болезни отмечается перераспределение минерального компонента в дис-
тальных фалангах пальцев рук. Уменьшение уровня минерализации при вибрационной болезни
от воздействия локальной высокочастотной вибрации при уровнях, близких к ПДУ, наблюдается
35— 40% случаях.
Метод глобальной электромиографии (ЭМГ) широко используется с целью объективиза-
ции периферических двигательных нарушений. При вибрационной болезни отмечается снижение
биоэлектрической активности (менее 400 нкв) и биопотенциалов (менее 50 Гц) при максимальных
произвольных сокращениях (тип ПБ по Ю. С. Юсевич). У лиц с вибрационной патологией, вы-
званной воздействием высокочастотной вибрацией, указанные изменения встречаются в 30—50%
случаев, при воздействии низких частот — чаще.
Электронейромиография (ЭНМГ) или стимулиционная ЭМГ, позволяет исследовать ско-
рость распределения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным волокнам перифери-
ческих нервов. Исследование проводится на электромиографах фирмы «Медикор», «Диза». уста-
новлена зависимость изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни.
В условиях специализированных стационаров для диагностики вибрационной болезни ис-
пользуются также различные радиоизотопные методы исследования периферической и церебраль-
ной гемодинамики, тканевого кровотока, реоплатизмография с венокклюзионными замерами, ис-
следуется комплексное электрическое сопротивление кожи. Изучается свертывающая и антисвер-
тывающая системы крови, гормональный фон, обмен биологически-активных веществ. При фиб-
ромиодистрофических нарушениях определяют миоглобин и креатининкиназу и сыворотке крови.
В необходимых случаях, для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета, в частно-
сти, Т- и В-лимфоцитов, применяются иммунологические методы исследования.
6.3.5. Вопросы профилактики
Профилактика вибрационной болезни должна включать организационно-технические, сани-
тарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.
Мероприятия по первичной профилактике включают строгий профессиональный отбор лиц в
виброопасные профессии на основе данных особенностей индивидуальной чувствительности и
наличия факторов риска.
Основу профилактики вибрационной болезни в нашей стране составляет гигиеническое нор-
мирование.
В 1996г. Госсанэпиднадзором России утверждены единые «Санитарные нормы производст-
венных вибраций, вибраций в помещениях жилых и общественных зданий» СН 2.2.4/2.1.8.566—
96. ' Создание инструментов и оборудования, обеспечивающих безопасные уровни вибрации,
может способствовать первичной профилактике вибрационной патологии.
Разработка рациональных режимов организации труда рабочих виброопасных профессий
должна быть направлена на снижение времени контакта с вибрацией (защита временем). Рекомен-
дуется организация регламентированных перерывов по 20 минут через каждый час работы, а так-
же перерывов для проведения специальных комплексов производственной гимнастики (20 минут
через 2 часа после начала смены и 40 минут через 2 часа после обеденного перерыва).
С целью профилактики заболевания после рабочей смены рекомендуется принимать теплые
ванны для рук (температура воды 37-38°С) или сухое тепло в сочетании с самомассажем в течение
5-10 минут, приём общего душа.
Важную роль играет своевременное и качественное проведение предварительных и периоди-
ческих медицинских осмотров работников в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 90 от
14.03.96. Периодические осмотры в ЛПУ, работающих с локальной вибрацией — I раз в год (проф-
центре — 1 раз в 3 года), с общей вибрацией (превышающей ПДУ) — 1 раз в 2 года (в профцентре — 1
раз в 5 лет). Приказом № 90 предусмотрено участие в осмотрах врачей-специалистов: невропато-
лога, отоларинголога, терапевта; при воздействии общей вибрации — по показаниям: хирурга, оф-
тальмолога.
Медицинскими противопоказаниями к работе, связанной с вибрацией, являются:
1. Облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм.
2. Хронические заболевания периферической нервной системы.
3. Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные
заболевания матки и придатков с частыми обострениями.
4. Высокая осложнённая близорукость (выше 8,0Д).
6.3.6. Принципы лечения вибрационной болезни
Организация эффективного лечения вибрационной болезни предусматривает соблюдениеэтапного принципа (стационар — амбулатория -санаторий — профилакторий — санаторий) в течение
года. Возможны различные варианты, обусловленные реальными возможностями (например, двух
кратное стационарное лечение, 2 курса амбулаторного лечения).
Этиологическое лечение предполагает рациональное трудоустройство (временное или по-
стоянное) с исключением не только вибрации, но и других неблагоприятных производственных
факторов (шума, физического напряжения, охлаждения).
Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического
кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д.).
Симптоматическая терапия имеет целью ликвидацию или нормализацию полиморфных реф-
лекторных нарушений, в т.ч. болевого симптомокомплекса.
Проводится комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физи-
ческих, рефлекторных методов.
Медикаментозное лечение включает сосудорасширяющие препараты, средства, улучшающие
микроциркуляцию; стимуляторы трофических и регенераторных процессов, седативные, обезбо-
ливающие препараты (актовегин, трентал, галидор, препараты никотиновой кислоты, алоэ, стек-
ловидное тело, фибс, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Физиотерапевтические методы лечения включают электро-
бальнотерапию, массаж, ЛФК. Наиболее часто применяют электрофорез, СМТ
на шейно-грудные сегменты симпатического отдела нервной системы, 2 — и 4
камерные ванны, лазеротерапию кистей, парафино-озокеритовые аппликации, ИРТ.
6.3.7. Основные критерии медико-социальной экспертизы и реабилитации
Вопросы медико-социальной экспертизы при вибрационной болезни решаются с учетом какмедицинского, так и социального критериев.
При первой степени вибрационной болезни необходимо выдавать (ежегодно) трудовой боль-
ничный лист (ТБЛ) с временным (на 1-2 мес.) рациональным трудоустройством (исключая воздей-
ствие вибрации, шума, физического напряжения, охлаждения) и обязательным лечением в этот
период в амбулатории. ТБЛ оформляется как всякий больничный листок, с указанием «трудовой»,
продлевается через каждые 10 дней врачом-неврологом. В течение календарного года ТБЛ выда-
ется сроком до 2 месяцев.
и При второй и третьей степени вибрационной болезни показано направление на освиде-
тельствование в бюро МСЭ, где устанавливается группа инвалидности и степень утраты профес-
сиональной трудоспособности (СУПТ) в процентах (в соответствии с «Временными критериями
определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случа-
ев на производстве и профессиональных заболеваний», приложение №1 к постановлению Мин-
труда России от 18.07.2001г. №56). В случаях I-II степени заболевания СУПТ в процессах уста-
навливается без группы инвалидности.
При I-II и II степени заболевания рекомендуется рациональное трудоустройство. Больным
противопоказана работа с вибрацией, шумом, физическим напряжением, охлаждением. Ли-
цам молодого возраста рекомендуется активная переквалификация, для социально-
трудовой реабилитации заболевших.
Различают 3 вида реабилитации: медицинскую (лечебно-профилактические меры, направ-
ленные на предупреждение прогрессирования и рецидивов заболевания), профессиональную (ра-
циональное трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение и др.) и социальную
(социальное, трудовое и бытовое устройство больных и инвалидов и т.д.).
Медицинская реабилитация, например, реально осуществима при начальных проявлениях
заболевания, особенно при ведущем периферическом ангиодистоническом синдроме. Синдром
полиневропатии менее подвержен обратному развитию.
Для достижения профессиональной реабилитации наиболее целесообразной эффективной
является своевременная (до 40-45 лет) переквалификация, т.е. приобретение новой квалифициро-
ванной профессии, не связанной с воздействием противопоказанных факторов.
6.4. Медицина труда и проблемы вибрационной патологии
В современных условиях основными проблемами вибрационной патологии являются диаг-ностика ранних проявлений заболевания, изучение причин, способствующих прогрессированию
патологического процесса, выявление факторов риска развития вибрационной болезни и возмож-
ностей прогнозирования, а также вопросы реабилитации этого контингента.
6.4.1. Совершенствование ранней диагностики
Одним из наиболее сложных вопросов в проблеме вибрационной болезни является выявле-ние доклинических или ранних клинических признаков заболевания (Тарасова Л.А., и др. 1989). К
доклиническим признакам воздействия локальной вибрации можно отнести повышение порогов
болевой и вибрационной чувствительности на конечностях, вазомоторные нарушения (статико-
атоническое состояние капилляров, снижение реографического индекса повышение перифериче-
ского сопротивления сосудов после холодовой пробы при пальцевой реографии и др. при отсутст-
вии специфических жалоб и сохранении трудоспособности. В ряде случаев в качестве предболез-
ни рассматривают только субъективные ощущения в виде болевого синдрома (Артамонова В.Г.,
Лагутина Г.Н., 1996). Информативность указанных признаков вариабельна, во многом зависит от
параметров воздействия вибрации. Однако, выявление их на периодическом медосмотре рабочие
вибромассажных профессий должны быть включены в группу риска с целью динамического на-
блюдения.
Согласно приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96г. основными методами исследования, ис-
пользуемыми для ранней диагностики нарушений у лиц виброопасных профессий служат: холодо-
вая проба, вибрационная чувствительность по показаниям — реовазография периферических сосу-
дов, рентгенография опорно-двигательного аппарата, исследование вестибулярного аппарата, ау-
диометрия, электрокардиография.
Практическим ориентиром для выявления ранних признаков вибрационной болезни должны
служить классификации заболевания (по синдромному принципу 1982г. и 1985г.) (от общего и ло-
кального воздействия вибрации)
Установленную степень выраженности и зависимости функциональных нарушений от уров-
ня воздействующей вибрации, стажевой экспозиции следует рассматривать как проявление вибра-
ционной болезни (Суворов Г.А. и соавт., 2000).
6.4.2. Оценка риска развития заболевания
На современном уровне развития технологий не представляется возможным устранениеопасности воздействия вибрации на человека. Поэтому выявление факторов риска развития виб-
рационной патологии является важной задачей вторичной медицинской профилактики.
Выделяют сильные и слабые факторы риска.
К сильным можно отнести начало работы в возрасте до 20 лет или после 30-40 лет, остео-
хондроз позвоночника, астенический тип конституции, систематическое переохлаждение конеч-
ностей в быту, травмы конечностей в анамнезе, холодовую аллергию, к слабым — наследственную
отягощенность в отношении сосудистых заболеваний, острые нейроинтоксикации или черепно-
мозговые травмы в анамнезе, артериальную гипертонию, злоупотребление алкоголем, курением,
вегетативные дисфункции.
В настоящее время установлено, что ускорить развитие вибрационной болезни может инди-
видуальная чувствительность к воздействию вибрации, (индивидуальный генетический риск) (Су-
воров Г.А., 1997 Данилов Н.П. и соавт., 2000).
Для прогнозирования риска развития вибрационной болезни наиболее информативными
считаются два показания: специфика данной виброопасной профессии и стаж работы в условиях
воздействия характерных для неё вредных производственных факторов (вибрация, шум, физиче-
ское напряжение и др.). Например, для радикального (до 10% от существующего уровня) сниже-
ние заболеваемости вибрационной болезнью целесообразно ограничить стаж работы в условиях
воздействия локальной вибрации и физических перегрузок 5-8 годами, в условиях воздействия
шума- 9-10 годами Степень риска вибрационных нарушений зависит от сменных, годовых, стаже-
вых доз вибрационных, годовых, стажевых доз вибрационных нагрузок. С увеличением эквива-
лентного корректированного уровня вибрации диагностируемый процент вибрационной болезни I
степени может возрастать от 2,3 до 22,6%, II степени от ],% до 15,6%. Следует отметить, что и до-
пустимые значения параметров вибрации создают реальную опасность для здоровья рабочих (Из-
меров Н.Ф. и соавт., 1994).
6.4.3. Клинико-прогностические критерии вибрационной болезни
Сроки развития вибрационной болезни и характер её клинических проявлений во многомопределяют параметрами воздействующей вибрации и сопутствующих неблагоприятных факторов
труда, однако выявляются существенные различия внутри каждой профессиональной группы.
Имеют значение непрофессиональные в т.ч. и индивидуальные факторы риска развития заболева-
ния.
По данным Комлевой Л.И. и соавт. (2001), наименьший период регресса (3-5 лет) отмечается
при периферическом ангиодистоническом синдроме, синдром Рейно; при мышечной патологии он
составляет 5-10 лет; синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии характеризуется наимень-
шим регрессированием.
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией становятся реже центральные и перифе-
рические ангиоспазмы, сглаживается болевой синдром, неврозоподобные и миофибродистрофиче-
ские нарушения.
Прогноз как риска развития заболевания, так и характера его течения зависит как от условий
труда и возможностей его оптимизации, так и от своевременных и адекватных лечебно-
профилактических и реабилитационных мероприятий. Немаловажное значение имеет предшест-
вующая рациональному трудоустройству степень и характер клинических проявлений вибрацион-
ной болезни. (Племенов А.А., 1994).
При начальных и даже умеренных проявлениях вибрационной болезни возможен определен-
ный регресс признаков заболевания. Однако в ряде случаев возвращения на работу в прежние ус-
ловия труда может привести к возобновлению признаков вибрационной патологии.
При неправильном трудоустройстве больных обратного развития заболевания может не на-
блюдаться (например, при исключении вибрации, но сохранении физического напряжения, охла-
ждения).
Следует подчеркнуть, что клинико-прогностическая оценка вибрационной болезни опреде-
ляется как медицинскими, так и социально-гигиеническими факторами, в том числе резервами за-
щиты времени.
6.4.4. Возможности медицинской и социально-трудовой реабилитации заболевших
В последние годы отмечается эволюция вибрационной болезни -смягчение, стертость клини-ки, нередко достаточно поздние сроки развития и в этой связи изменения возрастной структуры
контингента больных, высокая частота сочетания с непрофессиональными заболеваниями, что оп-
ределяет новые подходы и требования к проводимым и реабилитационным мероприятиям.
Характер и течение вибрационной болезни существенно зависят от необходимых лечебно-
профилактических курсов, рационального использования трудового больничного листа. Наиболь-
шие возможности медицинской реабилитации относится к вибрационной болезни I степени во II
обратное развитие наблюдается редко (в 10,6% случаев по данным Комлевой Л.И., 2001г.).
У больных вибрационной болезнью II и III степени выраженности полного выздоровления не
наблюдается.
Социально-трудовая реабилитация больных определяется характером и своевременностью
рационального трудоустройства, а также профессиональным обучением и переобучением забо-
левшего с целью приобретения достаточно квалифицированной профессии и уменьшения соци-
альной недостаточности.
Реабилитация больных с вибрационной патологией после трудоустройства должна включать
в себя сложный комплекс мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности. Больные
нуждаются в диспансерном наблюдении, регулярных курсах лечения (до 3-4 раз в году). Активное
лечение при условии своевременного рационального трудоустройства создаёт реальные предпо-
сылки для улучшения трудового прогноза и сокращения сроков восстановления трудоспособности
(Рыжкова М.Н., 1988, Петраков О.И., 1981; Тарасова Л.А., 1988).
Для лиц, стойко утративших профессиональную трудоспособность индивидуальная про-
грамма реабилитации, разработанная учреждением медико-социальной экспертизы и обязательная
для исполнения как лечебным учреждением, так и самим больным, может объяснить пострадав-
шему восстановление или компенсацию нарушенных функций до социально значимого уровня.
(Пузик С.Н. и др. 2000).
В настоящее время в медицине труда ключевое место занимает изучение человека в процессе
трудовой деятельности и оценке здоровья как результата сложного взаимодействия и интеграль-
ного влияния не только профессиональных, социально-экономических, экономических и др. фак-
торов. В этом плане проблемы вибрационной болезни как одной из наиболее распро-
страненных профессиональных заболеваний приобретают несомненное медико-
социальное значение национального уровня.
Таким образом, проблема вибрационной болезни в аспекте медицины труда ещё далеко не
решена и остается весьма актуальной. Приоритетными направлениями являются совершенствова-
ние диагностики ранних и остаточных явлений, системы прогнозирования рисков развития забо-
левания, создание концептуальных моделей профилактики, критериев медико-социальной экспер-
тизы и реабилитации.
2 комментария