71-летняя женщина с хронической почечной недостаточностью госпитализирована по поводу сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. Через 48 часов у нее появились гипотензия и брадикардия. Анализ медицинских карт показал, что она получала непатентованный ацебутолол вместо непатентованного амиодарона. Оба типа таблеток упакованы в одинаковые по внешнему виду блистеры, что и стало причиной ошибки отпуска ( рисунок ) — блистеры от оригинального ацебутолола и амиодарона разные. Больной был госпитализирован в реанимацию на 24 ч, где капельно добутамин противодействовал бета-блокаторному эффекту.
Блистеры, используемые для непатентованных лекарств, часто имеют тот же внешний вид, что позволяет минимизировать затраты. Во Франции дженерики по-прежнему используются недостаточно. Ошибки, связанные со сходством блистеров с дженериками, могут быть одной из причин нежелания французских врачей общей практики назначать дженерики и нежелания пациентов их применять. Улучшения в упаковке могут снизить вероятность серьезных побочных реакций на лекарства, особенно у пожилых людей. Французское агентство по безопасности товаров для здоровья (AFSSAPS) теперь попросило компании, производящие непатентованные лекарства, изменить упаковку и маркировку своих блистеров.