32-летняя женщина на 12 неделе беременности была направлена ​​в отделение неотложной помощи с общим недомоганием после повторной рвоты. У нее не было примечательной истории болезни.
По прибытии в больницу она была слегка растеряна и сообщила о полиурии. При клиническом осмотре она почувствовала себя плохо и были выявлены признаки обезвоживания; пульс 119 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт.ст., температура 37°С. Электрокардиограмма показала удлиненный интервал PR и аномальную реполяризацию.
Лабораторные исследования выявили концентрацию калия в сыворотке 3 ммоль/л (нормальный диапазон 3,5–5,1) и концентрацию креатина в сыворотке 43 мкмоль/л (нормальный диапазон 64–104); Концентрация гормонов щитовидной железы у пациентки была нормальной. Общие концентрации кальция и фосфора в сыворотке составляли 4,15 ммоль/л (нормальный диапазон 2,20–2,55) и 1,02 ммоль/л (нормальный диапазон 0,8–1,5) соответственно; Концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови составляла 992 пг/мл (нормальный диапазон 6–50).
Мы поставили рабочий диагноз: первичный гиперпаратиреоз, проявляющийся гиперкальциемическим кризом.Пациентке была проведена регидратация с помощью инфузии 5 л физиологического раствора в течение 24 часов и внутривенной инфузии кальцитонина — 100 ЕД в течение 8 часов — под кардиомониторингом. Через 48 часов, когда уровень кальция в сыворотке пациентки снизился до 3,89 ммоль/л, но все еще был выше нормального диапазона, был добавлен цинакальцет в дозе 30 мг каждые 8 ​​часов. Клиническое состояние больной улучшилось, но через 72 ч сохранялась выраженная гиперкальциемия (3,40 ммоль/л). Два сеанса диализа с использованием диализата с низким содержанием кальция временно снизили уровень кальция в сыворотке; концентрация кальция в сыворотке пациентки, скорректированная с учетом альбумина, оставалась стабильной на уровне 3,1 ммоль/л, пока ей вводили солевой раствор, кальцитонин и цинакальцет.
Ультразвуковое исследование выявило высокоэхогенный овальный узел щитовидной железы размером 27 × 12 × 8 мм, васкуляризированный на периферии правой доли щитовидной железы, что указывает на злокачественное поражение, которому мы присвоили 5-й балл по Европейской системе отчетов и данных по визуализации щитовидной железы ( рис. ). Никаких повреждений в обычных участках паращитовидной железы не наблюдалось. Шейно-торакальная КТ подтвердила интратиреоидное поражение и не выявила признаков аденомы паращитовидной железы в обычных или эктопических участках ( рисунок ). Мы провели тонкоигольную аспирацию, и концентрация ПТГ, измеренная в эвакуированном аспирате, оказалась очень высокой (1495 пг/мл), что указывает на аденому паращитовидной железы. Примечательно, что ПТГ обычно не обнаруживается в тканях, не относящихся к паращитовидной железе. Кроме того, во Французской Гвиане в настоящее время недоступна сцинтиграфия паращитовидной железы, которая помогла бы локализовать поражение. Больной проведена экстренная операция по удалению интратиреоидного образования ( рисунок ). Концентрация ПТГ и кальция в сыворотке снизилась с дооперационных уровней 1465 пг/мл и 3,22 ммоль/л соответственно до 103 пг/мл и 3,06 ммоль/л во время операции и до 16 пг/мл и 2,7 ммоль/л. сразу после операции. Гистопатологическое исследование образца иссеченного очага подтвердило аденому паращитовидной железы ( рисунок ). В послеоперационном периоде общее состояние больной заметно улучшилось; УЗИ плода не показало никаких отклонений, и оставшаяся часть беременности пациентки протекала без происшествий.
Диагностика гиперкальциемии во время беременности может быть затруднена. Симптомы, включая тошноту, рвоту и усталость, аналогичны симптомам ранней беременности. Кроме того, длительная гиперкальциемия может привести к преэклампсии, которая на ранних сроках беременности может привести к одышке, тахикардии и спутанности сознания; Во время ведения и лечения необходимо учитывать потребности как матери, так и ребенка. Первичный гиперпаратиреоз является наиболее распространенной причиной, и аденомы бывает трудно обнаружить. Тонкоигольная аспирация и измерение ПТГ в аспирате могут быть альтернативным методом диагностики, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67362301050-4/fulltext
Перевод: Пономарёв Д. В., Миронова Д. А.