45-летняя женщина посетила нашу дерматологическую амбулаторную клинику на 3-месячном приеме для наблюдения за раком кожи. При осмотре тыльной стороны рук были отмечены многочисленные актинические кератозы, а также два полнослойных кожных трансплантата (как показано на рисунке на правой тыльной стороне руки ).
Важное значение в ее истории болезни имеет то, что пациентка перенесла две трансплантации почки от погибшего донора из-за почечной недостаточности, вторичной по отношению к хроническому гломерулонефриту — сначала в возрасте 17 лет, а затем в возрасте 41 года. Ей была назначена иммуносупрессивная терапия, включающая такролимус, микофенолата мофетил и преднизолон.
У пациентки в возрасте 38 лет был диагностирован инвазивный плоскоклеточный рак кожи (SCC) правой тыльной стороны кисти, лечение которого проводилось хирургической резекцией и реконструкцией полнослойного кожного трансплантата. Гистопатология подтвердила хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак; Глубина инвазии 8 мм с признаками периневральной инвазии нервов диаметром <0,1 мм, но без инвазии в лимфососудистое пространство. SCC был иссечен с адекватными гистопатологическими границами; никаких признаков локорегионарного узлового или отдаленного метастатического поражения обнаружено не было.
В возрасте 39 лет у пациентки развились многочисленные актинические кератозы на тыльной стороне рук, которые лечились традиционной фотодинамической терапией и местным 5-фторурацилом в течение 6 месяцев (который она продолжает получать).
В возрасте 42 лет у пациентки развился второй инвазивный плоскоклеточный рак левой дистальной фаланги пятого пальца, который снова лечили хирургической резекцией и реконструкцией полнослойного кожного трансплантата; гистопатология снова подтвердила умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак, глубина инвазии 1,5 мм, без признаков инвазии в периневральное или лимфоваскулярное пространство. Поражение было иссечено с адекватными гистопатологическими границами; никаких признаков локорегионарного узлового или отдаленного метастатического поражения обнаружено не было.
Повторное развитие злокачественных новообразований и других поражений кожи только на руках заставило нас рассмотреть случай более осмотрительно, а отсутствие значительных фотоповреждений на других солнечных участках вызвало у нас подозрение об альтернативной этиологии.
Пациентка с фототипом кожи 1 достоверно сообщила нам, что с момента первой трансплантации она приняла эффективные фотозащитные меры, которые включали избегание пребывания на солнце, использование солнцезащитного крема и ношение фотозащитной одежды.
Однако при более детальном расспросе она также сказала, что на протяжении более 20 лет она регулярно, ежемесячно делала маникюр, в ходе которого для закрепления лака на ногтях использовались лампы, излучающие нерегулируемое ультрафиолетовое излучение А (UVA).
Повторное воздействие УФА-лучей хорошо описано при кожном канцерогенезе, действуя через механизм прямого повреждения ДНК и вызывая как фотостарение, так и развитие злокачественных новообразований кератиноцитов. Этот эффект значительно усиливается у пациентов с иммуносупрессией, особенно у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов.
Хотя трудно прийти к выводу, что воздействие УФА-излучения, связанное с маникюром, было единственным фактором канцерогенеза у нашего пациента, отсутствие предраковых поражений и злокачественных новообразований кератиноцитов на участках, отличных от тыльной стороны рук, позволяет предположить, что это могло сыграть значительную роль.
Практический подход к снижению риска кожного канцерогенеза при использовании нерегулируемых ламп, излучающих УФ-А, может включать в себя рекомендацию пациентам специально просить об использовании светодиодной лампы во время маникюра, чтобы свести к минимуму кумулятивное воздействие УФ-А. Мы выступаем за проведение специального расследования относительно такой практики у пациентов, посещающих трансплантационные и дерматологические клиники, чтобы информировать группы риска о необходимости фотозащиты и риске канцерогенеза.

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67362302524-2/fulltext
Перевод: Пономарёв Д. В., Миронова Д. А.