36-летняя женщина со сроком беременности 27 недель обратилась в нашу больницу с сообщением об уменьшении шевелений плода в течение 2 дней. При осмотре она выглядела здоровой; запись сердечного ритма плода показала снижение вариабельности, а при УЗИ плода мы обнаружили плевральный выпот, асцит и подкожный отек. Пиковая систолическая скорость средней мозговой артерии (MCA-PSV) указывала на возможную анемию плода ( рис.). Тест Кляйхауэра-Бетке не выявил внутриутробного кровотечения. Группа крови пациентки была O RhD-положительной, и исследования не выявили аллоантител к эритроцитам, талассемии или материнских инфекций — анализы антител IgM и IgG к парвовирусу B19 были отрицательными. Кордоцентез показал концентрацию фетального гемоглобина 2,1 г/дл (норма 10,7–13,8) и гематокрит 6,9% (норма >30). В совокупности мы диагностировали неиммунную водянку плода из-за тяжелой анемии плода. Мы провели два цикла внутриматочного переливания с интервалом в 1 неделю — облученных, аллогенных резус-отрицательных эритроцитов типа О и отрицательных по антителам к цитомегаловирусу эритроцитов с гематокритом 85% — во внутрипеченочную часть пупочной вены. После трансфузии концентрация фетального гемоглобина составила 10,6 г/дл, гематокрит 30,5%, водянка разрешилась.

На 37-й неделе беременности СМА-PSV увеличился, и асцит возобновился. Мы сделали кесарево сечение, и родилась девочка весом 2550 г; она была бледна. Концентрация гемоглобина составила 3,2 г/дл (норма 11,5–16,5), количество ретикулоцитов 0,15% (норма 0,84–2,21). Гистопатологическое исследование плаценты показало небольшое количество ядерных эритроцитов плода и отсутствие признаков инфекции парвовирусом B19 ( рисунок ). Принимая во внимание находки — водянку плода, анемию с ретикулоцитопенией, плацентарную эритробластопению и отсутствие инфекции — мы заподозрили врожденную чистую эритроцитарную аплазию. Постнатальные генетические тесты показали патогенную гетерозиготную делецию на хромосоме 3, вызывающую полную потерю одной копии RPL15. Мы диагностировали анемию Даймонда-Блэкфана (АДБ) и перелили эритроциты. Концентрация гемоглобина у ребенка улучшилась и оставалась между 10,3 и 12,5 г/дл с возраста 4 месяцев; у нее была обнаружена глобальная задержка развития и порок развития Денди-Уокера, диагностированный в 12 месяцев.

Неиммунная водянка плода связана с широким спектром заболеваний, включая врожденные инфекции, гематологические и сердечно-сосудистые аномалии, врожденные нарушения метаболизма и плацентарные аномалии; на его долю приходится почти 90% водянки плода.
АДБ возникает в результате генетических мутаций, влияющих на синтез рибосомных белков, что приводит к апоптозу эритроидных клеток-предшественников. Анемия развивается в среднем в возрасте 2 месяцев. АДБ связана с повышенным риском врожденных пороков развития, задержки роста и злокачественных новообразований, включая острый миелогенный лейкоз и солидные опухоли. Анемия плода при АДБ, как и у нашего пациента, встречается редко. Мутации гена RPL15 могут приводить к водянке плода, задержке внутриутробного развития и анемии при рождении, что указывает на возможную отчетливую связь генотипа и фенотипа при АДБ ( приложение ).

Источник: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67362301141-8/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.