63-летний мужчина поступил в наше отделение неотложной помощи с 1-летней историей тяжелой ноктурии и напряжения при мочеиспускании. Кроме того, он сообщил о наличии тенезмов и болей в животе за 2 недели до посещения. У пациента не было значительной медицинской истории.
При осмотре мы обнаружили, что его живот умеренно вздут; он был мягкий, были слышны нормальные звуки кишечника. Ректальное исследование показало большое тазовое образование с неровной поверхностью, занимающее всю ректальную ампулу.

Лабораторные исследования показали концентрацию гемоглобина 11,8 г/дл (норма 14,0–18,0) и количество лейкоцитов 5,41 × 10 9 на л (норма 4,0–10,0). У пациента была концентрация креатинина в сыворотке 1,37 мг/дл (норма 0,80–1,30), концентрация натрия в крови 139 мЭкв/л (норма 135–145) и отрицательный анализ мочи; концентрация простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови составила 144 нг/мл (норма <4·0).

Мультипараметрическая МРТ предстательной железы показала образование размером 18 см × 13 см в тазу, состоящее из многочисленных многодольчатых кистозных областей с неоднородным сигналом; с гиперинтенсивностью Т2 в некоторых участках, указывающей на жидкость, и гипоинтенсивностью Т2 в других частях, что свидетельствует о внутрикистозном кровотечении. Кистозные образования располагались в базальных и средних отделах предстательной железы, которые были совершенно неструктурированы и распознавались лишь частично, в средне-апикальных и передних отделах. Значимой лимфаденопатии не наблюдалось ( рисунок ). Сканирование костей не показало признаков метастатического распространения. Первоначально мы считали образование гигантской цистаденомой предстательной железы, и была получена трехмерная модель реконструкции для выбора наиболее подходящей хирургической стратегии ( рисунок ).

Выполнена открытая радикальная простатэктомия с использованием комбинированных ретроградного и антероградного доступов с ограниченной диссекцией тазовых лимфатических узлов. Мочевой пузырь был полностью смещен кпереди и оказался в правой части таза; признаков инфильтрации не обнаружено. Жидкость, полученная при аспирации кист, отправленная на экспресс-цитологический анализ, не содержала опухолевых клеток. Окончательное гистопатологическое исследование показало гигантскую многокамерную цистаденокарциному: протоковую и ацинарную аденокарциному (оценка по шкале Глисона 4 + 4 = 8), смешанную с кистозной опухолью. Два 1 мм положительных хирургических края — один апикальный и один заднелатеральный с правой стороны — были зарегистрированы на простате.
Стадия опухоли была pT3bN0 с девятью лимфатическими узлами, которые при удалении не показали вовлечения опухоли. При микроскопии с большим увеличением в кистозно расширенных железах выявлены ядерные наслоения, папиллярные структуры и образования римской дуги. Первая послеоперационная концентрация ПСА в сыворотке крови составила 0,12 нг/мл.

Из-за агрессивных характеристик опухоли и неблагоприятных факторов риска ранней биохимической недостаточности — стадии опухоли, гистологии и высокого уровня ПСА — мы решили лечить ложе предстательной железы адъювантной лучевой терапией в сочетании с длительной андрогенной депривационной терапией.

Через 6 месяцев наблюдения концентрация ПСА в сыворотке не определялась, и пациент достиг удовлетворительного состояния удержания мочи, используя одну прокладку в день.

Цистаденокарцинома предстательной железы является очень редкой злокачественной опухолью, иногда проявляющейся в виде большой опухоли, которую трудно диагностировать; его кистозная природа означает, что не всегда возможно получить предоперационное цитологическое или гистопатологическое подтверждение диагноза, которое могло бы затем помочь в хирургическом лечении. Дифференциация его от других кистозных образований малого таза, включая его доброкачественный аналог, цистаденому предстательной железы, является ключевым моментом.

Особенно высокая концентрация ПСА в сыворотке, наблюдаемая у нашего пациента, остается, по нашему мнению, наиболее ценным показателем злокачественности, даже если предоперационная визуализация не показывает метастатического распространения, а интраоперационный цитологический анализ не указывает на опухоль ( видео ).

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02174-7/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.