58-летняя женщина поступила в нашу больницу с 10-часовой историей острой боли внизу живота, тошноты и рвоты. В остальном пациент был здоров, без значимой истории болезни.
При осмотре у нее была генерализованная, умеренная болезненность в животе, особенно в левом нижнем квадранте, где была отмечена мышечная защита и симптом Щёткина-Блюмберга; Показатели жизнедеятельности в норме: артериальное давление 127/66 мм рт.ст., температура 37,3 ° С, ЧСС 59 уд/мин, частота дыхания 12 дыханий в мин.

Анализы крови показали повышенное количество лейкоцитов 12·4 × 10 9 на мл и концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови 22 мг/л. КТ брюшной полости подтвердила диагноз острого левостороннего дивертикулита толстой кишки и показала внутрибрюшинный свободный воздух.
Мы решили вести этот случай консервативно и вводили больному внутривенно пиперациллин и тазобактам (4 г и 0,5 г) 3 раза в день; ей также разрешили диету с легкой пищей. После начального повышения концентрации СРБ в сыворотке последовало снижение: с 22 мг/л до 190 мг/л, до 300 мг/л, до 250 мг/л, до 180 мг/л; снижение сопровождалось улучшением клинического состояния больного. Через 5 дней в больнице ее отпустили домой, и внутривенные антибиотики заменили пероральными; она продолжала выздоравливать без каких-либо осложнений. При плановой колоноскопии через 3 месяца признаков малигнизации не выявлено.

Левосторонний дивертикулез толстой кишки распространен в западных странах. Пожизненный риск острого дивертикулита у пациентов с дивертикулезом составляет примерно 5–25%. КТ стала золотым стандартом диагностики дивертикулита и его осложнений; удаленный свободный воздух является рентгенологическим признаком свободной перфорации.

Острый неосложненный дивертикулит имеет легкое естественное течение и обычно лечится без антибиотиков. В случаях сепсиса, иммуносупрессии или подтвержденных КТ осложнений (наличие абсцессов или экстралюминального воздуха) показаны антибиотики. Перфорация с генерализованным перитонитом, как видно в нашем случае, связана с высокой заболеваемостью и смертностью, и традиционно только свободный воздух был показанием к лапаротомии с резекцией пораженного сегмента толстой кишки и концевой колостомой. Однако в последние годы наблюдается тенденция к более консервативному подходу; последние данные показывают, что такой шаг привел к меньшему количеству пациентов, нуждающихся в стоме. Кроме того, многие иммунокомпетентные, гемодинамически стабильные пациенты с острым перфоративным дивертикулитом и внепросветным воздухом могут лечиться консервативно, особенно при наличии только околоободочного воздуха. Немедленная операция показана больным с сепсисом, а также при наличии клинических признаков генерализованного перитонита или неэффективности лечения. Лапароскопический перитонеальный лаваж без резекции безопасен у отдельных пациентов с гнойным перитонитом; в качестве альтернативы рекомендуется резекция и, в зависимости от состояния пациента, следует выполнить первичный анастомоз или концевую колостому (видео ).

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02003-1/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.