68-летняя женщина поступила в нашу больницу с болью в левом бедре. Она сказала, что это началось 2 недели назад и постепенно ухудшалось. Она не сообщила истории травмы; однако в анамнезе у нее был ревматоидный артрит, который хорошо контролировался еженедельными инъекциями метотрексата. Не было истории использования кортикостероидов. В анамнезе у нее также была плоскоклеточная карцинома заднего прохода, которую лечили химиотерапией. Женщина закончила курс адъювантной дистанционной лучевой терапии таза за 6 месяцев до обращения к нам. Она не курила сигареты и не злоупотребляла алкоголем. При осмотре она не могла удерживать вес из-за боли и имела сильную боль в паху при пассивном сгибании бедра и внутреннем и внешнем вращении. Первоначальная простая рентгенограмма и МРТ таза пациента были нормальными (рисунок ) и не предоставил никаких сведений о причине ее симптомов. Ее отпустили домой с простым обезболиванием; при амбулаторном осмотре через 6 недель ее симптомы улучшились.

Она повторно обратилась через 6 месяцев, сообщив о внезапном усилении боли в течение предыдущих 3 недель. Ее подвижность также была значительно снижена. Мы повторили рентген ее таза, который показал выраженный аваскулярный некроз ее левого бедра с резорбцией и проксимальной миграцией головки бедренной кости и эрозией верхней вертлужной впадины ( рисунок ). Из-за сильной боли у пациента, значительного снижения подвижности и прогрессирующих рентгенологических изменений, соответствующих IV стадии аваскулярного некроза кости по ассоциации Research Circulation (AVN), мы провели цементное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с трансплантацией вертлужной кости. Через 1 год пациенту потребовалось ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с реконструкцией вертлужной впадины из-за ранней недостаточности вертлужного компонента вследствие продолжающейся ацетабулярной AVN( рисунок ). Мы отпустили ее домой через 2 дня после операции, и на последнем контрольном приеме у нее был хороший прогресс в реабилитации.

AVN тазобедренного сустава является признанным осложнением лучевой терапии таза. Другие важные причины включают травму, чрезмерное употребление алкоголя, инфильтративные заболевания (такие как болезнь Гоше), эндогенное или экзогенное воздействие стероидов, серповидно-клеточную анемию и вирусные инфекции. Симптомы могут быть расплывчатыми, а ранние результаты рентгенографии и МРТ могут быть малозаметными, как у нашего пациента. Завершающим патофизиологическим событием является снижение кровоснабжения головки бедренной кости, что приводит к некрозу и коллапсу кости и суставного хряща, в связи с чем МРТ в настоящее время признана наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики AVN.

Клиницисты должны поддерживать низкий индекс подозрения на это состояние, особенно у пациентов с неспецифической болью в бедре, которые ранее лечились лучевой терапией.

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32687-X/fulltext#gr1
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.