69-летний мужчина обратился в наше амбулаторное отделение с болью и дискомфортом чуть выше обоих коленей. Он сказал, что проблема беспокоила его в течение 4 месяцев. При осмотре обнаружен отек мягких тканей на конце сухожилия четырехглавой мышцы правой голени ( рисунок ); у пациента был полный диапазон движений в колене без слабости. Рентген показал нечеткую эрозию проксимального отдела надколенника с кальцинозом дистального сухожилия четырехглавой мышцы ( рисунок ). МРТ показала, что новообразование прорастало в проксимальную часть надколенника с поглощением контрастного вещества по краям, проникая в сухожилие четырехглавой мышцы, не проникая в капсулу коленного сустава в сагиттальных реконструкциях ( рис .). Наши дифференциальные диагнозы на этой стадии поражения включали гигантоклеточную опухоль сухожильного влагалища и саркому мягких тканей. Затем мы сделали биопсию под контролем МРТ. Гистологический анализ показал сливные гранулемы с олигоцеллюлярными, аморфными эозинофильными массами и перифокальной хронической воспалительной реакцией с реакцией гигантских клеток на инородное тело, что указывало на подагрический тофус ( рис.). Кристаллы урата натрия не обнаруживались при микроскопии в поляризованном свете, поскольку они растворялись в формалине, используемом для фиксации гистологических срезов. Концентрация уратов в сыворотке составила 9,3 мг/дл (норма <7,0). Поскольку пациент не хотел операции, мы начали терапию ингибитором ксантиноксидазы аллопуринолом. Ему также была назначена физиотерапия, криотерапия и ионофорез с диклофенаком. Больной направлен к ревматологу для дальнейшего лечения.

Как правило, подагра впервые проявляется в области стопы или голеностопного сустава, причем классическим местом является первый плюснефаланговый сустав. Обострение или воспаление возникает после бессимптомного периода гиперурикемии. Обычно он длится около 1-2 недель, а затем полностью проходит. Общими симптомами обострений являются боль, отек, повышение температуры, покраснение и ограничение подвижности пораженного сустава. Обострения чаще возникают ночью и будят больного; они также могут быть вызваны болезнью, употреблением алкоголя и продуктами, богатыми пуринами, такими как оленина и некоторые виды рыбы.

В случаях, когда подагра прогрессирует, у пациента характерны хроническая боль в суставах, ограниченная способность двигаться и выполнять повседневные действия, структурное повреждение суставов и частые обострения.

Если гиперурикемия продолжается, то могут развиться тофусы; как и у нашего пациента, они могут возникать без предшествующих вспышек. Тофусы в основном поражают периферические суставы, но редко могут появляться в других местах, включая ахиллово сухожилие, малоберцовое сухожилие, сумку локтевого отростка, глаза, нос, позвоночник, руки, локти, стопы и внутренние органы. Обычно они не причиняют пациенту никакой боли, если только не становятся остро воспаленными. Когда тофусы обнаруживаются в атипичных местах, дифференциация их от злокачественных новообразований любой этиологии является приоритетной задачей.

Источник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32950-2/fulltext
Перевод: Пономарёв Д.В., Миронова Д.А.