Пациентка 56 лет, обратилась в сельскую больницу (Канада) с жалобами на боли в горле и одышку, которые беспокоили ее на протяжении 1 недели. В анамнезе ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и длительное курение.
При осмотре определялся резко сниженный уровень сатурации кислорода (SaO2) – в покое (при дыхании атмосферным воздухом) SaO2 составляла 81%, а при физической нагрузке падала до 71%.
Температура тела повышена не была. Сердечные тоны приглушены. Над нижними отделами обоих легких отмечалось ослабление дыхания, сухие хрипы и усиление бронхофонии. При физикальном обследовании живота патологических изменений, за исключением ожирения, выявлено не было. Уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы.


При рентгенографии грудной клетки определялось значительных размеров затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу, а также гиперинфляцию легких (изображение А). Назначено лечение по поводу предполагавшейся пневмонии, пациентка направлена на КТ грудной клетки для исключения другой патологии. При КТ обнаружены признаки грыжи Морганьи – через дефект в правом грудино-реберном треугольнике диафрагмы в грудную клетку пролабировал грыжевой мешок размерами до 22,6 см в наиболее широком месте, содержащий пряди сальника (изображение В). Признаков инфекционного поражения легких не выявлено.

Пациентка была направлена для дальнейшего лечения в хирургическую клинику University of Alberta (Канада). Учитывая сопутствующую патологию, минимально инвазивное вмешательство представлялось лучшим выбором, чем классическая открытая операция. После проведения оксигенотерапии в амбулаторных условиях пациентка была госпитализирована. Выполнено лапароскопическое вмешательство – ликвидация грыжевого выпячивания и пластика дефекта диафрагмы композитной сеткой. После выписки некоторое время продолжала получать оксигенотерапию в амбулаторном порядке, но при контрольном обследовании 4 недели спустя в дальнейшем лечении уже не нуждалась.
Вероятно, причиной развития гипоксемии в данном случае стала декомпенсация легочной функции из-за ОРВИ на фоне обусловленных диафрагмальной грыжей крупных размеров и длительным курением ограничений компенсаторных возможностей дыхательной системы. Причиной возникновения грыжи Морганьи считается наличие врожденного дефекта в грудино-реберных треугольниках диафрагмы. Грыжевой мешок обычно определяется на правой половине грудной клетки, может содержать петли тонкого или толстого кишечника, сальник и, изредка, желудок или печень. Если патология не манифестирует в раннем периоде жизни, то клинические проявления, если возникают, обычно наблюдаются только в пожилом и старческом возрасте; при бессимптомном течении у детей и у пациентов зрелого возраста грыжа Морганьи чаще оказывается случайной находкой. Клиническая картина может варьировать от частых рецидивов респираторных инфекций до развития дыхательной недостаточности. Подозрение на грыжу Морганьи должно возникать при обращении с жалобами на длительную одышку здоровых, в остальном, пациентов, и при выявлении на рентгенографии грудной клетки затемнений в правом кардиодиафрагмальном углу. Хирургическое лечение рекомендуется даже при бессимптомном течении, в связи с риском развития ущемления или дыхательных нарушений.
Adam G R Humble, BSc, Dr Cliff B Sample, MD

Источник:
thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00150-1/fulltext