Альвеолярный протеиноз (АП) относится к редким заболеваниям легких, его распространенность среди населения в целом составляет около 3,7-6,2: 1 000 000. Чаще развитие АП наблюдается в среднем возрасте. Это заболевание характеризуется избыточным накоплением в альвеолах фосфолипидов и белков сурфактанта вследствие нарушения его макрофагально-зависимого клиренса [1,2]. Причиной обычно становится аутоиммунная реакция с формированием антител против гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), необходимого для обеспечения адекватного альвеолярного клиренса сурфактанта [1,2]. Кроме того, АП может быть обусловлен врожденной патологией, либо развиваться как вторичное состояние на фоне онкогематологических заболеваний, инфекций, воздействия пыли органического или неорганического происхождения. В данной статье мы описываем случай аутоиммунного АП у пациентки, длительно контактировавшей с дымом от барбекю, и успешного применения терапии ГМ-КСФ.

Пациентка 36 лет, страдающая избыточным весом, поступила в пульмонологическое отделение Mayo clinic (США) в связи с развитием одышки и гипоксии, потребовавшей назначения кислородной поддержки.
В анамнезе курение, стаж – 15 пачко-лет; с 15-летнего возраста работала в ресторане, где ежедневно контактировала с дымом от барбекю.

При КТ грудной клетки определялись диффузные изменения обоих легких в виде утолщения междольковых перегородок и инфильтрации по типу «матового стекла», более выраженные в центральных зонах (изображения А и В) – рентгенологическая картина с высокой степенью подозрения на альвеолярный протеиноз.


Диагноз был подтвержден после получения результатов торакоскопической биопсии легкого. Уровень антител к ГМ-КСФ в крови составлял 200 мкг/мл (референсные значения нормы < 3 мкг/мл).
После консилиума мультидисциплинарной команды и разъяснения пациентке преимуществ и возможных рисков полного бронхоальвеолярного лаважа легких, она согласилась на проведение лечения ГМ-КСФ. Препарат вводился ингаляционно, в дозе по 250 мг 2 раза в день, по 2 недели каждый месяц в течение первых 6 месяцев, и по 1 недели каждый месяц в последующие 6 месяцев.
Курс лечения продолжался 1 год. Уже за первые 2 месяца после начала приема ГМ-КСФ у пациентки отмечалось значительное клиническое улучшение, позволившее отказаться от продолжения кислородной поддержки. На КТ грудной клетки, выполненной в концу курса лечения (1 год после начала), отмечалась значительная регрессия как инфильтратов по типу «матового стекла», так и утолщения междольковых перегородок (изображения С и D). Пациентке рекомендовано максимально избегать контактов с дымом. За время дальнейшего наблюдения, в течение 4 лет после завершения курса лечения, признаков рецидива не отмечалось.


Стандартным методом лечения АП считается проведение полного бронхоальвеолярного лаважа легких – под общей анестезией, путем инстилляции физиологического раствора, производится «отмывание» паренхимы легких от внутриальвеолярных депозитов [2, 3]. Экспериментальный метод лечения – применение ГМ-КСФ – показал многообещающие результаты в нескольких небольших обсервационных исследованиях, где уровень ответа на такую терапию составлял от 43% до 92% [3]. В исследовании Tazawa et al (?) [4] отмечено достижение продолжительной ремиссии (время наблюдения составляло 30 месяцев) у 23 из 35 пациентов с АП, получавших ГМ-КСФ. Наш случай 4-летней ремиссии также позволяет предположить, что у определенных групп пациентов применение таких препаратов может стать методом выбора.
Остается вопрос, могло ли длительное воздействие дыма от барбекю стать провоцирующим фактором, приведшим к избыточному накоплению сурфактанта на фоне функционального дефицита ГМ-КСФ. Если это предположение верно, то данный случай, насколько нам известно, окажется первым опубликованным сообщением о связи между воздействием дыма от барбекю и развитием альвеолярного протеиноза.
Gaja F. Shaughnessy, MD, Augustine S. Lee, MD

Источник: www.amjmed.com/article/S0002-9343(15)00821-9/fulltext

References
1. Ben-Dov, I. and Segel, M.J. Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis: clinical course and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014; 13: 513–517
2. Tazawa, R., Trapnell, B.C., Inoue, Y. et al. Inhaled granulocyte/macrophage–colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 1345–1354
3. Khan, A., Agarwal, R., and Aggarwal, A.N. Effectiveness of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor therapy in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis: a meta-analysis of observational studies. Chest. 2012; 141: 1273–1283
4. Tazawa, R., Inoue, Y., Arai, T. et al. Duration of benefit in patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis after inhaled granulocyte-macrophage colony-stimulating factor therapy. Chest. 2014; 145: 729–737