1. Пациент и жалобы

Пол: Мужчина
Возраст: 23 года
Дата поступления: 2007-08-29
Жалобы при поступлении: одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением жёлтой мокроты, повышение температуры тела до 38,0 С, увеличение в размерах живота, пожелтение кожных покровов и склер, отёки голеней и стоп, выраженная слабость

2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)

Сбор анамнеза затруднён из-за тяжести состояния пациента. Со слов родственников с 16 лет эпизодически употреблял алкогольные напитки. На протяжении 3 месяцев, предшествующих госпитализации, практически ежедневно выпивал до 1,5 литров алкогольных коктейлей с энергетиками, после чего отметил ухудшение состояния: появилась слабость, повышение Т тела до 38 С, небольшое увеличение живота в размерах, постепенное пожелтение кожных покровов и склер.
Госпитализирован в ЦРБ со снижением Нв, лейкоцитов, ускорением СОЭ, повышеним уровня сывороточных трансаминаз, снижением общ.белка, практически 20-кратным повышением общ.билирубина и значительном (78 р) повышением пр.билирубина. Маркеры вирусных гепатитов, RW отр., АТ к ВИЧ не выявлены. В анализе мокроты: L 2-4 в п/зр, ВК отр. При УЗИ бр. полости: гепатоспленомегалия. При ЭГДС: дистальный катаральный эзофагит, антральный гастрит. При первичном рентгенологическом обследовании грудной клетки: картина двусторонней полисегментарной пневмонии. Назначена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, несколько раз проводилась смена антибиотиков, однако, без выраженного эффекта. Появилась одышка при физической нагрузке. На повторных R-граммах выявлена очаговая диссеминация. Дважды консультирован фтизиатром: данных за TBS на момент осмотра не получено. Был выписан по настоянию родственников с диагнозом: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2 ст. Хр. токсический гепатит с трансформацией в цирроз печени. Гепатоспленомегалия.
Амбулаторно проведено КТ органов грудной клетки: картина диссеминированного поражения лёгких, незначительный двусторонний гидроторакс. При КТ брюшной полости: гепатоспленомегалия, жировая инфильтрация печени, асцит. Состояние продолжало ухудшаться: появился кашля с выделением жёлтоватой мокроты, наросли отеки, усилилась слабость. Обратился в поликлинику ПТК, из-за тяжести состояния госпитализирован в ОИТ.

3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)

Родился в срок, семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез не отягощен. Учится в ПТУ

4. Локальный статус

В сознании, заторможен, ориентирован в пространстве и личности, дезориентирован во времени. Температура тела 37,1оС. На спине кровоподтёки округлой формы 7 см в диаметре (лечение банками).

5. Общий статус

Состояние: тяжёлое
Сознание: заторможен
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы бледные, склеры желтушные.
Лимфатическая система: не пальпируются
Пульс: 110 уд. в мин.
АД: 100/65 мм. рт. ст.
Тоны сердца: приглушены
ЧД: 110 в мин.
Органы дыхания: Дыхание жесткое, ниже угла лопатки ослабленное с обеих сторон, незвучные, влажные мелкопузырчатые хрипы больше справа. ЧДД 22-24 в мин
Язык: влажный, обложен(белым налетом)
Живот: вздут, мягкий, болезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: кашицеобразный
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон
Другие данные общего осмотра: Живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита. Печень выступает на 10 см из-под края правой рёберной дуги, левая граница по левой среднеключичной линии, плотная. Селезёнка увеличена, пальпируется нижний полюс, выступает на 7 см ниже края левой реберной дуги, плотная. Симптомов раздражения брюшины нет.

6. Проведенные исследования

Название исследования: анализы крови


Название исследования: ЭГДС
Пищевод проходим, слизистая его гиперемирована, отечна в нижней трети. В желудке умеренное количество тёмной жидкости с зеленоватым оттенком (измененная кровь и желчь?). Слизистая желудка неравномерно окрашена, бледная. В нижней трети и антруме видны множественные плоские эрозии с налетом гематина. Угол не изменен, привратник умеренно отечен, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована, отечна, ближе к выходному отделу по малой кривизне и нижнему контуру видны 2 язвы размерами до 2-х см с налетами фибрина и гематина. Заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, эрозивно-геморрагический гастрит, две язвы выходного отдела луковицы 12п кишки, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Признаков продолжающегося кровотечения в настоящее время нет.
Название исследования: УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости определяется большое количество свободной жидкости. Свободная жидкость в правом и левом плевральном синусах. Точные размеры печени определить затруднительно из-за асцита (с-м льдинки). Контуры печени на отдельных участках волнистые. Эхогенность значительно диффузно повышена. Структура неоднородная. Воротная вена до 11 мм. Печеночные вены до 9 мм. Нижняя полая вена 19 мм. Аорта 17 мм. Внутрипросветных структур в сосудах не выявлено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь небольшой, стенки эхогенные, на отдельных участках имеют двойной контур. Полость негомогенная. Поджелудочная железа средних размеров, с ровными контурами, эхогенность диффузно повышена, структура неоднородная. Панкреатический проток не расширен. Селезенка 165х75 мм, с волнистыми внутренними контурами, эхогенность диффузно повышена, структура неоднородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 11 мм. Желудок с жидким и более плотным содержимым. Почки обе средних размеров, контуры их ровные. Слой паренхимы до 15-17 мм. ЧЛС обеих почек не расширена, дополнительных включений не обнаружено. Заключение: уз-признаки наличия большого количества свободной жидкости в брюшной полости, свободной жидкости в полости малого таза, правой и левой плевральных полостях, увеличения и выраженных диффузных изменений печени, увеличения селезенки, расширения селезеночной вены, отека стенок желудка, желчного пузыря, кишечника, диффузных изменений поджелудочной железы

Название исследования: ЭХО-КГ
ЛП 5,1-,3,8 см. ПП 4,9-3,5 см. Сократительная функция ЛЖ не нарушена. Диаметр восходящего отдела аорты 3,2 мм. Аортальная регургитация не определяется. Митральная регургитация 0-1 ст. Ствол ЛА до 2,7 см. Трикуспидальная регургитация 0-1 ст. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапана подвижные, не изменены. Данных за наличие вегетаций на клапанах сердца не получено.

Название исследования: КТ

АКСИАЛЬНЫЕ ТОМОГРАММЫ: В лёгких симметрично на всём протяжении от верхушек до диафрагмы множественные мелкие округлые мономорфные очаги, имеющие тенденцию к слиянию.


Проведено КТ органов грудной клетки: по тяжести состояния пациента сканирование выполнено при частично спонтанном дыхании с наличие артефактов от дыхательных движений. В легких симметрично на всем протяжении от верхушек до диафрагмы определяются множественные мелкие мономорфные очаги округлой формы, с достаточно четкими контурами, однородной структуры, имеющие тенденцию к слиянию с образованием ограниченных инфильтратов. Очаговые изменения сочетаются с интерстициальными изменениями в виде уплотнения и утолщения междольковых перегородок и внутридолькового интерстиция. Трахея и крупные бронхи воздушны. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Определяются паравазальные лимфатические узлы размером до 7 мм и трахеобронхиальные лимфоузлы размером до 11 мм, которые имеют четкие контуры, однородную структуру, тенденции к слиянию нет. В плевральных полостях определяется жидкость, толщина слоя над диафрагмой справа 2,0 см (объем около 400-450 мл), слева 1,2 см (объем 200-250 мл). Полипозиционное исследование не проводилось по тяжести состояния пациента. Сердце увеличено в размерах преимущественно за счет левых отделов. В полости перикарда визуализируется некоторое количество жидкости, толщина слоя жидкости на уровне правого предсердия около 7 мм. На уровне сканирования в брюшной полости вокруг печени и селезенки определяется свободная жидкость. Печень увеличена в поперечных размерах до 27,5х18,7 см, плотность паренхимы значительно снижена (денситометрические показатели +18 — +20 HU). Селезенка увеличена в поперечных размерах до 14,0х6,0 см. Структура скелета исследованного уровня без особенностей. Заключение: КТ картина острого диссеминированного процесса в легких. Двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит. Гепатоспленомегалия, выраженные диффузные изменения печени. По сравнению с КТ исследованием от 17.06.2011 выраженная отрицательная динамика в виде значительного нарастания очаговых изменений, появления полисерозита. Необходимо исключить специфическую природу выявленных изменений. Рекомендуется консультация фтизиатра.

Название исследования: Аутопсия

При аутопсии предварительный диагноз подтвердился: в лёгких были выявлены множественные милиарные узелки, на некоторых участках с тенденцией к слиянию. Также был выявлен очаг казеозного некроза в лимфатических узлах, множественные до 6 мм очаги в печени, селезёнке и почках преимущественно субкапсулярно.
Название исследования: КТ от 16.06.11

7. Предварительный диагноз

Токсический гепатит тяжёлого течения. Осложнения: Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. ДН II-III степени. Печеночная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия, энцефалопатия II ст., отечно-асцитический синдром.

8. Лечебно-диагностические мероприятия

Пациенту была назначена антибактериальная терапия, инфузии СЗП, ИПП и гепа-мерца, дезинтоксикационная терапия.

9. Заключительный диагноз

Сочетанные заболевания: 1. Диссеминированный туберкулёз лёгких. 2. Токсический гепатит тяжелого течения. 3. Острый эрозивно-геморрагический гастрит. Множественные острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Осложнения: Синдром системной воспалительной реакции. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. ДН II-III степени. Печёночная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия, энцефалопатия II ст., отечно-асцитический синдром. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

10. Исход

Однако судьба этого молодого человека 23 лет сложилась трагически и через 8 часов после госпитализации в клинику пациент скончался.

11. Комментарии автора

—

12. Нозология: Описание и Эпидемиология

О туберкулёзе известно ещё с древних времен, однако, впервые возбудителя туберкулёза смог выделить только немецкий микробиолог Генрих Кох, и произошло это событие 24 марта 1882 года, за что в итоге он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1905 году. С тех пор произошёл огромный прорыв в медицине и на данный момент мы можем не только увидеть Микобактерию туберкулеза при микроскопическом исследовании, что стало рутинным методом исследования мокроты, мы научились выращивать колонии микобактерий в лабораторных условиях, есть даже микрофотографии возбудителя. Но несмотря на всё это, взять его под контроль удается не всегда. И более того, согласно последним статистическим данным количество пациентов, страдающих туберкулёзом год от года растет. По данным за 2009 год распространенность туберкулёза в нашей стране очень неоднородна: есть регионы, Восточная Сибирь и Дальний Восток, где на 100 тыс населения приходится более 300 больных. Более благополучная ситуация складывается на Европейской территории России, где количество больных туберкулёзом составляет от 0 до 170 человек на 100 тыс населения. Милиарный туберкулёз — острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз. Он может быть как первичным, когда распространение возбудителя происходит из свежего очага первичной инфекции, так и вторичным (при реактивации старых туберкулёзных очагов). Распространение инфекции происходит с током крови, и мелкие, похожие на просо, очаги с казеозно-некротическими изменениями образуются по ходу мелких сосудов в лёгких и других органах. Милиарный туберкулез известен с давних времен, описан по данным вскрытий умерших французским врачом-исследователем Лаэннеком. В середине 19 века Н. И. Пирогов описал клиническую картину милиарного туберкулёза с генерализованным поражением различных органов, протекающего с тяжелейшей интоксикацией. Клиническая картина милиарного туберкулёза характеризуется в большей степени общей интоксикацией. У пациентов отмечается снижение аппетита, слабость, ночная потливость, субфебрильная температура. Также может встречаться сухой кашель, снижение веса, одышка, цианоз губ, кончиков пальцев. Ранее авторы выделяли несколько форм милиарного туберкулёза. Так, при преимущественном поражении лёгких, клиническая картина могла напоминать лобулярную пневмонию. Форма протекающая с выраженной интоксикацией и стёртой картиной поражения лёгких, которую описал Пирогов, получила название «тифоидной». По данным аутопсий до 30% пациентов имели поражение менингеальных оболочек, что часто проявлялось клинической картиной менингита. Неспецифическая клиническая картина заболевания у ненастороженных в отношении туберкулёза врачей зачастую приводит к позднему установлению диагноза, позднему назначению противотуберкулёзных препаратов, а значит к ухудшению жизненного прогноза пациента. При своевременном выявлении и назначении адекватной терапии милиарный туберкулёз достаточно хорошо поддается лечению. Летальность при милиарном туберкулеёе составляет 15-20% на фоне лечения. Однако при отсутствии лечения летальность составляет практически 100%.

13. Современные подходы к диагностике

—

14. Современные подходы к лечению

—