Травмы занимают третье место в структуре общей заболеваемости. У
мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин, а у мужчин трудо-
способного возраста они занимают первое место в структуре общей заболе-
ваемости. От 5,5 до 10 % больных с травмами нуждаются в госпитализации.
Травмы и заболевания занимают второе место среди причин временной не-
трудоспособности и третье место – среди причин инвалидности. По данным
мировой статистики травмы занимают третье место в структуре общей ле-
тальности. В последние годы четко прослеживается возрастание смертности
от травм. Уровень ее практически сравнялся с летальностью от сердечно-
сосудистых заболеваний.

Среди многочисленных видов механических травм основное место за-
нимают повреждения костей и суставов. Это и обуславливает актуальность
изучаемой проблемы.

Перелом кости (fractura ossis) называется нарушение ее целостности
под влиянием внешнего насилия или патологического процесса.

По происхождению выделяют переломы врожденные и приобретен-
ные. Врожденные переломы обусловлены нарушением процессов остеогенеза
при внутриутробном развитии плода. Не следует причислять к врожденным
те переломы, которые возникают во время прохождения плода по родовым
путям или при родовспоможении. Они называются акушерскими и являются
разновидностью приобретенных переломов.

Приобретенные переломы разделяются на две группы: травматиче-
ские и патологические. Патологические переломы возникают при остром и
хроническом остеомиелите, костных кистах, доброкачественных и злокаче-
ственных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастази-
руют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, лег-
ких, желудка и др.). Самую многочисленную группу приобретенных перело-
мов составляют травматические, которые возникают от одномоментного воз-
действия чрезмерной механической силы при транспортной, производствен-
ной и других видах травм. При травматическом переломе одномоментно с
костью повреждаются и окружающие ее мягкие ткани. В зависимости от вида
их повреждения выделяют переломы открытые и закрытые. При наруше-
нии целостности кожи или слизистых оболочек возникают открытые пере-
ломы. Эти переломы, как правило, микробно-загрязненные, поэтому высока
вероятность нагноения и развития остеомиелита.

Отдельную группу составляют переломы огнестрельные (пулевые, ос-
кольчатые, миновзрывные, шариковые и др.).

По характеру повреждения кости выделяют переломы полные – когда
нарушена непрерывность кости – и неполные – в этом случае линия излома
не проходит через весь поперечник кости. Неполные переломы – это трещи-
ны, поднадкостничные переломы у детей по типу «зеленой веточки».

По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные,
эпифизарные. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. У детей и
подростков нарушение целостности кости по ростковой зоне называются
эпифизиолизами. Эта разновидность переломов является наиболее сложной в
лечении, с высоким процентом неудовлетворительных функциональных ре-
зультатов (контрактуры, анкилозы).
Метафизарные переломы называются еще околосуставными, они не-
редко бывают вколоченными, поэтому трудны для диагностики.
Диафизарные переломы – это наиболее часто встречающиеся, по лока-
лизации, переломы трубчатых костей.

Следует различать понятия «отломок» и «осколок». В отломке есть
все составные части кости, например при диафизарном переломе он имеет
костный канал. Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые
переломы.

По направлению линии перелома выделяют переломы: поперечные,
продольные, косые, винтообразные.

Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков.
Смещение отломков может быть первичным и вторичным. Первичное сме-
щение костных отломков возникает под действием травмирующего агента, а
вторичное – под влиянием ретракции мышц.
Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси, ро-
тационные.

В практической травматологии важно различать переломы стабиль-
ные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию из-
лома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) обязательно
появляется вторичное смещение, обусловленное нарастающей мышечной
ретракцией.

Переломы могут быть вколоченными, когда торец одного отломка вне-
дряется в торец другого отломка. У лиц пожилого возраста и старческого
возраста такое стояние отломков устранять не следует, так как оно способст-
вует более быстрому сращению перелома.

Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих
сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел позвонков при паде-
нии с высоты, переломы пяточных костей и др.

С учетом механогенеза переломы делятся на:
1. Переломы от сгибания (характеризуются разрывом кости на сто-
роне ее растяжения);
2. Переломы от сдвига (когда одна кость, упираясь в другую под
влиянием усиливающихся внешних сил, сдвигает ее);
3. Переломы от вращения (это чаще переломы костей голени при па-
дении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с
голенью вокруг стопы);
4. Переломы от резкого сокращения мышц (отрыв пяточного бугра,
отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном меха-
низме травмы).

Следует различать понятия «перелом» и «переломовывих». Переломо-
вывихи бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости,
образующей сустав.

По числу повреждений выделяют переломы:
1) единичные;
2) множественные

Различают также переломы:
1) неосложненные;
2) осложненные (повреждения сосудов, нервов, др. органов).

Клиническая картина переломов

Для установления диагноза перелом кости необходимо выяснить жало-
бы пациента, собрать анамнез и провести тщательное объективное обследо-
вание.

Все клинические признаки переломов делятся на две группы: досто-
верные (абсолютные) и относительные (косвенные).

Достоверные симптомы:
1. Патологическая подвижность – наличие движений вне зоны сустава.
2. Крепитация – костный хруст на месте перелома из-за трения кост-
ных отломков (определяется при пальпации).
3. Изменение длины сегмента конечности.
4. Определение при пальпации острых отломков или их визуализация
в ране (при открытых переломах).

Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных
переломах трубчатых костей, ключицы, ребер. Следует подчеркнуть, что на-
стойчиво проверять крепитацию отломков не следует, так как это может при-
вести к дополнительной травме кости, мягких тканей, сосудов и т.д.

Относительные симптомы:
1. Деформация сегмента конечности, гематома.
2. Локальная болезненность в месте перелома при пальпации (симптом
«электрического звонка»).
3. Вынужденное положение конечности.
4. Нарушение функции.

Для окончательного подтверждения перелома кости любой локализа-
ции обязательным является использование рентгенологического метода. На-
учно-технический прогресс расширил диагностические возможности даже
самых сложных переломов. В последнее время в практической травматоло-
гии с успехом применяется компьютерная томография (КТ), ядерно-
магнитный резонанс (ЯМР). При большинстве закрытых переломов рентген-
диагностика занимает ведущее значение. Этот метод позволяет не только
подтвердить диагноз перелома, но и составить представление о характере
смещения отломков, направлении линии перелома и т.д. Эти сведения нужны
для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза.

Основные методы лечения переломов

Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помощи:
1. Остановка кровотечения (если оно имеется);
2. Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики);
3. Наложение асептической повязки;
4. Транспортная иммобилизация.

Транспортная иммобилизация

Транспортную иммобилизацию применяют с целью обезболивания по-
врежденной конечности или части тела на период транспортировки постра-
давшего с места происшествия в медицинское учреждение.

Цель транспортной иммобилизации:
1) профилактика травматического шока;
2) предупреждение дальнейшего смещения костных отломков,
дополнительного повреждения мягких тканей, сосудов, нер-
вов, органов.

Средства транспортной иммобилизации:
1. Стандартные шины: Крамера, Дитерихса, Еланского, металличе-
ские сетчатые, пневматические, пластмассовые, фанерные, вакуум-
ные иммобилизирующие носилки и др.
2. Подручные средства: доска, палка, лыжа, лопата, зонт, хворост,
картон, фанера и др.
3. Аутоиммобилизация: «больная нога к здоровой ноге», «больная
рука к туловищу».

Принципы иммобилизации:
1. Поврежденная конечность должна находиться в физиологическом
(функционально выгодном) положении, когда тяга мышц-
антагонистов должна быть уравновешена.
2. Иммобилизируются всегда 2 смежных сустава, а при переломе
крупных трубчатых костей (бедренная, плечевая) – 3.
3. Транспортную шину моделируют по здоровой конечности. Шину
накладывают на одежду. Лестничные, фанерные шины обшивают
клеенчатым чехлом или обматывают ватно-марлевой прокладкой.
4. При переломах грудного, поясничного отделов позвоночника или
таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках (щит, фа-
нера) в положении на спине. При переломе костей таза дополни-
тельно помещают мягкий валик под согнутые колени. Для аккурат-
ного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не ме-
нее 3 человек.

В приемном отделении транспортные шины нужно снимать только в
тот период, когда пострадавшему оказывают активную врачебную помощь,
заменяя транспортную иммобилизацию на лечебную.
Основные принципы лечения повреждения опорно-двигательного ап-
парата в травматологии остаются неизменными на протяжении многовековой
истории лечения переломов. Это репозиция, лечебная иммобилизация,
реабилитация (функциональное лечение). Методы, с помощью которых реа-
лизуются эти основные принципы лечения, естественно, меняются в соответ-
ствии с развитием медицинской науки.

Классические консервативные методы лечения переломов – постоянное
вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок – к концу 40-
х годов прошлого столетия достигли полного развития, и в течение многих
лет не появилось ничего принципиально нового ни в методике, ни в технике.
Об этом писали корифеи травматологии И.И. Соколов (1957), В.А. Чернав-
ский (1961), И.Л. Крупко (1962).
В связи с неудачами в лечении больных с помощью консервативных
методов приходилось производить оперативные вмешательства. Этому спо-
собствовали появление новых сплавов, развитие методов общего обезболи-
вания и переливания крови. Хирургический метод лечения с применением
интра- и экстрамедуллярных металлических фиксаторов получил интенсив-
ное развитие. В настоящее время стало практически невозможным лечить
больных без операции.

В последнее десятилетие в практике травматологии широко применяют
внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее травматичен и более
физиологичен по сравнению с интра- и экстрамедуллярным остеосинтезом.
Преимущество хирургических методов лечения состоит в том, что
можно достигнуть полной репозиции отломков, быстро сделать больного мо-
бильным и уменьшить продолжительность его пребывания в стационаре.
Бесспорно, недостатком хирургического метода является операционная
травма, а самым неприятным осложнением – нагноение раны с переходом в
остеомиелит.
В связи с неудовлетворенностью результатами хирургического лечения
закрытых диафизарных переломов из-за частых и тяжелых осложнений, осо-
бенно послеоперационных остеомиелитов, травматологи вновь и вновь про-
являют интерес к «старым» методам: гипсовой повязке и скелетному вытя-
жению; возврат к консервативным методам лечения стал одной из тенденций
мировой травматологии.
Таким образом, способ лечения перелома должен быть простым, безо-
пасным для больного и доступным большинству травматологов, а во время
массового поступления пострадавших – и врачам нехирургического профиля.
Он должен быть максимально дешевым и минимально трудоемким при оди-
наковой или почти одинаковой эффективности.

Репозиция – сопоставление костных отломков.

Для выполнения репозиции необходимы условия:
1. Адекватное обезболивание (местная анестезия, наркоз).
2. Возможность выполнить рентгенографию поврежденной кости в 2-х проекциях.

Различают репозицию:
1) одномоментную (ручная, аппаратная: аппарат Соколовского,
Иванова, при выполнении интра- экстрамедулярного металло-
остеосинтеза;
2) длительная (вытяжение, аппараты внеочагового чрескожного
остеосинтеза)

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, време-
нем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим со-
стоянием пострадавшего.
Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном со-
стоянии кожных покровов (ожоги, пролежни и др.) и резком отеке конечно-
сти.

Лечебная иммобилизация
В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции разли-
чают четыре основных метода лечения переломов:
1) метод постоянного вытяжения;
2) лечение гипсовыми повязками;
3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция про-
ходит через место перелома;
4) метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспо-
собления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома.

Метод постоянного вытяжения

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппо-
крат описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномо-
ментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков,
рычагов, воротов.



В IX веке в своем знаменитом «Медицинском каноне» арабский врач и
философ Авиценна учил лечить переломы вытяжением. В этот период пред-
лагались многочисленные сложные приспособления для вытяжения повреж-
денной конечности. Лечение было сложным и мучительным для больного,
так как местом приложения был тот или иной сустав. Метод вытяжения со-
вершенствовался и на каждом этапе развития считался современным, пока
его временно не вытеснял более «современный».
В отечественную клиническую практику метод вытяжения активно
внедрял К.Ф. Вагнер (1910). Он выработал собственную модификацию мето-
да «…сущность которой заключалась в применении свободного лейкопла-
стырного вытяжения в положении абсолютного физиологического покоя ко-
нечности без каких-либо шин или аппаратов при систематических упражне-
ниях активными движениями, начиная с первых дней». Эти положения К.Ф.
Вагнера в той же степени одинаково относятся и к скелетному вытяжению.
Разработанная К.Ф. Вагнером методика постоянного вытяжения в дальней-
шем была усовершенствована.
Принципиально новым явилось предложение Миттонина (1966) и его
ученика В.В. Ключевского амортизировать (демпферировать) систему ске-
летного вытяжения. Для того, чтобы уменьшить колебания силы вытяжения,
они разместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позво-
лило уменьшить перепады силы вытяжения в 10 раз. При подвешивании гру-
за вместо шнура была применена леска, которая вследствие естественной
эластичности также «гасит» (демпферирует) колебания силы вытяжения. На
шине для вытяжения обычные роликовые блоки заменены на шарикопод-
шипниковые. Демпферированную систему скелетного вытяжения переносят
легче, так как болевой синдром из-за уменьшения колебания груза, незначи-
тельный. Кроме этого для вытяжения требуется меньший груз и нет необхо-
димости поднимать ножной конец для противовытяжения.
Скелетное вытяжение в практике лечения переломов постепенно вы-
теснило лейкопластырное. Последнее применяется лишь для фиксации ко-
нечности при изначальных смещениях отломков, у ослабленных больных, в
детской практике.

Показания к скелетному вытяжению:
1. Нестабильные переломы (бедра, голени, плеча), которые после
одномоментной репозиции не могут быть надежно иммобилизиро-
ваны гипсовой повязкой (поперечные, косые, винтообразные, ос-
кольчатые).
2. Стабильные переломы, сопровождающиеся выраженным нарас-
тающим отеком.
3. Переломы костей таза с нарушением целостности и каркасности
тазового кольца.
4. «Окончатые» переломы ребер с развитием феномена «флотирую-
щей грудной клетки (вытяжение осуществляют за одно из ребер в
нестабильном фрагменте грудной клетки («окне») для обеспечения
ее каркасности и создания условий осуществления функции дыхания).
5. Переломы позвонков шейного отдела позвоночника (вытяжение
осуществляют с помощью петли Глиссона или за теменные бугры
специальным устройством).

При лечении переломов скелетным вытяжением необходимо соблю-
дать 5 принципов:
1. Вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом по-
ложении.
2. Вытяжение необходимо выполнять в положении абсолютного фи-
зиологического покоя (положение, при котором в конечности дости-
гается общее и полное расслабление мускулатуры.
3. Принцип противовытяжения. Вытяжение всегда осуществляется за
периферический отломок, поэтому противовытяжение осуществля-
ется массой тела больного, приподнять ножной конец кровати в за-
висимости от груза на 30-70 см. Нефизиологичность этого положе-
ния проявляется затруднением венозного оттока крови от мозга к
сердцу, увеличением ЦВД, перегрузкой правой половины сердца,
уменьшением легочной вентиляции. Применение демпферного ске-
летного вытяжения позволяет осуществить репозицию небольшими
грузами (3-6 кг) не прибегая к изменению высоты ножного конца
кровати больного.
4. Принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществля-
ется установлением периферического отломка по оси центрального.
Для устранения угловых смещений отломков и смещений по шири-
не использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты,
однако они имеют существенный недостаток – сдавливают мягкие
ткани, нарушают лимфовенозный отток в конечности. Значительные
преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение
штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block.
5. Постепенность нагрузки. Наибольшее распространение в
отечественной травматологии получил прием постепенного
вправления возрастающим грузом с уменьшением его после
репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5-1,0 кг. На 2-ые
сутки от начала лечения выполняется контрольная рентгеннограмма
для определения необходимости в коррекции вытяжения. К концу 3-
х суток обычно оказывается репозиционная фаза лечения.
Максимальный груз удерживается 2 недели. В это время
обеспечивается максимальный покой поврежденной конечности.
Сохраняющееся сопоставление должно быть подтверждено
рентгенологически через 2 недели от начала лечения. К концу 2-ой
фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я
фаза – от первых признаков мозоли до достаточной консолидации.
Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять
поврежденную конечность. Скелетное вытяжение фиксируют
гипсовой повязкой.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и
недостатки.
К положительным сторонам следует отнести: простота выполнения
и оснащения; возможность выполнения ранних движений в суставах, лечения
ран; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность
выполнения специальных исследований; функционального лечения и физио-
терапии.
Недостатки постоянного вытяжения: длительное вынужденное по-
ложение; возможность инфицирования тканей вокруг спиц; трофические рас-
стройства кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения;
неполное обездвиживание отломков; ограничение транспортировки больного
даже в пределах лечебного учреждения; дефицит самоухода.

Лечение переломов гипсовыми повязками

Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в
1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н.И. Пи-
рогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании по-
мощи раненым с огнестрельными переломами. Прошло более 150 лет, когда
гипсовая повязка была применена с лечебной целью, но и на современном
этапе она не утратила своего ведущего значения в лечении переломов. Гипс
до настоящего времени является самым распространенным материалом для
изготовления фиксирующих повязок. По быстроте затвердевания, пластично-
сти, простоте наложения и безвредности для человека он занимает ведущее
место среди всех предлагаемых фиксирующих материалов.

Инструменты для выполнения работ с гипсом: 1,2,3 — ножницы для разрезания гипсовых повязок; 4 — гипсорасширитель; 5 — щипцы для отгибания края гипсовой повязки; 6,7,8 — ножницы (прямые, углообразные, пуговчатые); 9,10,11 — ножи; 12,13,14 — пилы (полукруглая, листовая, круглая).

Необходимо помнить, что гипс, используемый для наложения повязки,
должен быть абсолютно сухим. Повязка из отсыревшего гипса не твердеет
или твердеет медленно. Кроме того, она быстро ломается и крошится. В свя-
зи с этим гипс необходимо хранить в сухом месте, а при транспортировке в
сырую погоду упаковывать в герметически закрытые металлические ящики
или пластиковые мешки. Лучшим является гипс марки М.400, который за-
стывает при температуре воды 15ºС за 10 мин., а при 40ºС – за 4 мин. Для
проверки качества гипса используют ряд проб. На ощупь порошок должен
быть тонкого равномерного помола, без кусков и крупинок, при смешивании
его с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводорода). Качество гип-
са отражает также проба на затвердение: при смешивании равных количеств
воды и гипса через 5-6 мин. гипс, размазанный тонким слоем по тарелке,
должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела, кро-
шиться и не деформироваться.
Наиболее удобно пользоваться гипсовыми бинтами, изготовленными в
заводских условиях, герметично упакованными. Можно готовить бинты из
нарезанной марли, длина их не должна превышать 3 м.

Существует 2 вида гипсовых повязок:
1) подкладочные (ватно-марлевая, фланелевая, трикотажная про-
кладка, трикотажный чулок);
2) безподкладочные.

Показания к наложению гипсовых повязок:
1. Неполные переломы.
2. Переломы без смещения костных отломков.
3. Переломы крупных трубчатых костей, если оказалась эффективной
одномоментная репозиция.

Недостатки гипсовой повязки:
1) возможность вторичного смещения отломков после спадения отека;
2) возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека;
3) возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, осо-
бенно у больных, страдающих варикозным расширением вен;
4) атрофия мышц и тугоподвижность суставов;
5) ненадежность фиксации при высоких переломах голени, кос-
тей предплечья;
6) сложность при сочетании перелома с ранениями, гнойно-
воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Самое опасное осложнение – сдавление тканей конечности в гипсовой
повязке нарастающим отеком. Сдавливаются вены, еще больше ухудшается
венозный отток, нарушается кровоснабжение нервных стволов и мышц –
формируется в дальнейшем синдром Зудека или ишемическая контрактура
Фолькмана, может развиться даже необратимая ишемия конечности. Для
предупреждения этих осложнений травматологи, хирурги должны знать, что
нельзя на свежий перелом накладывать глухую гипсовую повязку, что лан-
гетная гипсовая повязка, фиксированная бинтом – это та же глухая повязка.
Признаками развивающихся осложнений служат жалобы пациентов на
боли под повязкой, развитие отека, холодные, бледные или синюшные паль-
цы. Никогда не следует отказываться от рассечения гипсовой повязки, если
имеется угроза гибели конечности.
Для борьбы с нарастающим отеком создают возвышенное положение
конечности, назначают препараты, улучшающие реологические свойства
крови, антиагреганты и др.
Для предупреждения вторичного смещения отломков в гипсовой по-
вязке, ее надо накладывать очень тщательно: при повреждениях голеностоп-
ного сустава – до нижней трети бедра, голени – до верхней трети бедра; при
повреждениях коленного сустава повязка должна быть с тазовым поясом. Та-
кую же повязку накладывают при переломах бедренной кости.


Виды гипсовых повязок: а — окончатая; б — мостовидная; в — шарнирная; г — тутор; д — лонгета.

Противопоказания к наложению глухой циркулярной гипсовой повязки:
1. Свежие переломы.
2. Переломы у пациентов с нарушением кровообращения в конечно-
стях (облитерирующий остеосклероз, эндатериит).
3. Сочетание переломов с заболеваниями, характеризующимися оте-
ком конечностей (острый тромбофлебит подкожных и глубоких вен,
посттромбофлебитический синдром в фазе декомпенсации, лимфо-
стаз, рожистое воспаление и др.)

Пластиковые повязки

Эти повязки изготавливают из термопластического материала ортопла-
ста, их довольно широко применяют за рубежом. Они быстро затвердевают,
легки, гигиеничны (их можно мыть). Недостатком являются затруднения при
моделировании на конечности, особенно при свежем переломе.
В России выпускают термопластический аналог – поливик, обладаю-
щий примерно такими же качествами.

Шарнирные гипсовые повязки

Эти повязки накладывают при консервативном лечении, а также после
остеосинтеза, проведенного недостаточно прочным фиксатором. В гипсовых
повязках можно с успехом применять шарниры от ортопедических аппара-
тов. Шарнирные повязки позволяют начать разработку движений в крупных
суставах при еще не сросшихся переломах, и тем самым уменьшить продол-
жительность периода реабилитации.

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза

Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструк-
циями (экстрамедуллярный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в ко-
стномозговой канал (интрамедуллярный остеосинтез).
Экстрамедуллярный остеосинтез осуществляется как короткими метал-
лическими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и
конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломкам большим чис-
лом (8-12) шурупов. Накостный остеосинтез короткими конструкциями не
дает жесткой фиксации перелома, поэтому требуется дополнительная внеш-
няя иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Накостный остеосинтез
длинными пластинами обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное
сопоставление их, поэтому нет необходимости во внешней фиксации. Однако
этот метод имеет существенные недостатки: травматичность операции, по-
вреждение мышц и надкостницы на большом протяжении, возможность на-
гноения раны и послеоперационный остеомиелит.
Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Предло-
жено много приемов введения стержней. В зависимости от этого и формы
стержней разработаны оригинальные способы остеосинтеза и их многочис-
ленные модификации. С этой целью применяются стержни Дуброва, Крупко,
ЦИТО, Беркутова, стержень-винт Сиваша, Петрова, эластичные стержни
Rush, Богданова, Корхова, Эндера и др.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями
1. Техника остеосинтеза стержнями несложна, не требует многих спе-
циальных приспособлений.
2. Стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей,
имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагруз-
ку на костную ткань, усиливает прочность соединения отломков.
3. Интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается меньшим,
чем при экстрамедуллярном остеосинтезе, повреждением окружаю-
щих кость тканей и, следовательно, меньшему расстройству экстра-
оссального кровоснабжения кости.
4. Стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки и не-
сколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментальных
переломах костей.
5. Интрамедуллярный остеосинтез позволяет проводить дальнейшее
лечение без громоздких гипсовых повязок.
6. Операция удаления стержня после сращения перелома проста и ме-
нее травматична, за редким исключением, чем удаление балок, пла-
стин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями
1. Возможна коррозия даже монолитных стержней из высококачест-
венных марок стали.
2. Возможны деформация, искривления, переломы стержней из-за не-
достаточной прочности металла.
3. Интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разрушению
костного мозга и вызывает расстройства кровообращения.
4. Массивные стержни, вводимые в костномозговой канал, действуют
поршнеобразно и могут вызвать жировую эмболию.
5. Прямые стержни не могут обеспечить необходимой фиксации при
околосуставных переломах.
6. Возможна миграция стержня.
7. Возможно вращение отломков на стержне.
8. Остеосинтез стержнем опасен нагноением раны и остеомиелитом.

Показания к экстра-, интрамедуллярному остеосинтезу
При определении показаний к остеосинтезу хирург должен ответить на
главный вопрос: будет ли при остеосинтезе получен лучший результат, чем
при консервативном лечении.

Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях кос-
тей и суставов:
1) акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы;
2) переломы ключицы со смещением отломков;
3) переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с
повреждением сосудов и нервов;
4) при переломах костей предплечья со смещением фрагментов,
повреждениях Галиацци и Мантеджи;
5) переломы костей таза со значительным смещением, угро-
жающие нормальной функции в дальнейшем;
6) переломы шейки бедра;
7) переломы диафаза бедра со смещением фрагментов;
8) внутрисуставные повреждения коленного сустава со смеще-
нием отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.;
9) переломы костей голени со смещением;
10) сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края
большеберцовой кости и значительным нарушением сустав-
ных взаимоотношений;
11) отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надко-
ленника и т.д.;
12) открытые повреждения костей и суставов;
13) неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением
функции конечности;
14) патологические переломы;
15) переломы у психически больных, которых нельзя лечить вы-
тяжением и другими консервативными методиками.

Оперативное лечение противопоказано:
1) при наличии травматического шока;
2) при декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности;
3) при тяжелой дыхательной недостаточности;
4) при декомпенсированном сахарном диабете;
5) при общем тяжелом состоянии, обусловленном заболеваниями или
сопутствующими повреждениями;
6) при местных воспалительных процессах (относительные противопоказания);
7) наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у больных
с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6-7 лет;
8) нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при закрытых
переломах у детей и юношей 10-14 лет.

Чрезкожный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спицевыми и стержневыми аппаратами

В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения
аппаратов внешней фиксации, чему способствует несложная конструкция,
простота монтажа, непродолжительность операции, ранняя мобилизация
больных и т.д.
К спицевым аппаратам внеочагового остеосинтеза относятся аппараты
Илизарова, Гудишаури, Колнберза, Волкова-Оганесяна и др.

Показания к чрезкожному внеочаговому остеосинтезу
1. Переломы костей с наличием дефектов кости и мягких тканей.
2. Переломы костей, осложненных остеомиелитом.
3. Переломы, осложненные «ложным» суставом.
4. Длительно незаживающие переломы.
5. Огнестрельные переломы.
6. При полифрагментальных переломах трубчатых костей с дефектом
костной ткани (используется поликанальный комрессионно-
дистракционный остеосинтез).
7. Применение аппаратов в клинике может быть расширено и зависит
от опыта хирурга, научно-методических установок в клинике, тра-
диций и др.

Преимущества чрезкожного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза
1) обеспечивает создание постоянной неподвижности на стыке
костных отломков, что значительно улучшает условия форми-
рования сращения, предупреждает возникновение краевой ре-
зорбции, сокращает продолжительность и протяженность ре-
паративной регенерации и сроки образования костного сра-
щения. Это позволяет при тесном контакте и полном отсутст-
вии подвижности на стыке раневых поверхностей уже к 5 дню
вызвать появление участков костных спаек, к 8-10 дню полу-
чить первичное костное сращение по всей площади соприкос-
новения костных отломков. К 15-21 дню в результате активи-
зации перестройки регенерата происходит постепенное исчез-
новение этой тонкой зоны уплотнения кости, и к 30 дню по
всей площади сращения восстанавливается нормальное губча-
тое строение кости и высокая прочность сращения;
2) выполнить дистракцию кости, мягких тканей, тем самым уст-
ранить укорочение конечности, ее сегментов;
3) восстанавливается полная мобильность пациента (он может
передвигаться, приступать на конечность, заниматься ЛФК и
другими методами функционального лечения);
4) учитывая, что спицы, стержни при данном методе не прово-
дятся через очаг перелома, внеочаговый остеосинтез имеет
существенные преимущества в лечении переломов, осложнен-
ных остемиелитом.

Недостатки:
1. возможен спицевой остеомиелит;
2. повреждение периферических нервов, сосудов;
3. боли;
4. ожоги кожи.

Особенности лечения открытых переломов костей:
1) ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка откры-
того переломы с применением метода вакуумной обработки ран;
2) применение антибиотиков широкого спектра действия, обладаю-
щих остеотропностью (введение внутривенно, внутриартериально,
внутрикостно, обкалывание мягких тканей);
3) при остеосинтезе предпочтение отдавать аппаратам чрезкожного
внеочагового остеосинтеза;
4) при наличии инфицированных ран шире использовать гното-
биологический метод их лечения;
5) производить иммунокоррекцию (тимолин, декарис, иммунофан,
ронколейкин и др.).

Реабилитация больных с повреждениями опорнодвигательного аппарата

Реабилитация – это общественно необходимое функциональное и со-
циально-трудовое восстановление больных и инвалидов, осуществляемое
комплексным применением государственных, общественных, медицинских,
психологических, педагогических, профессиональных, периодических и дру-
гих мероприятий, с помощью которых можно вернуть пострадавших к
обычной жизни и работе, соответствующей их состоянию.

Выделяют три основных раздела реабилитации:
1. Медицинская реабилитация. Она является частью лечебно-
профилактических мероприятий и включает в себя те восстановительные
элементы, которые облегчают и ускоряют восстановление физиологических
функций больного организма. При этом решаются следующие задачи:
1.1. Ускорить процесс регенерации путем:
1.1.1. Сбалансированного питания с достаточной белковой обеспечен-
ностью, минеральными и витаминными добавками.
1.1.2. Назначением медикаментозных средств, повышающих метаболи-
ческие процессы в тканях (милдронат, актовегин, метилурацил, ана-
болические гормоны), улучшающие реологические свойства крови
(реополиглюкин, полиглюкин и др.), переливание растворов, содер-
жащих ионы кальция, фосфора, магния, а также другие микроэле-
менты.
1.1.3. Назначение комплекса ЛФК, массажа, физиотерапевтических
процедур (элекрофорез, импульсные токи, электростимуляция, маг-
нитные поля, ультразвук, водотеплолечебные факторы, иглоукалы-
вание и др.).
1.1.4. Психологических воздействий с привлечением профессиональ-
ных врачей-психологов, психотерапевтов.
1.2. Не допустить процесс растренировки больного во время пребыва-
ния его в стационаре.
1.3. Ускорить выработку процессов компенсации.
1.4. Управлять процессом адаптации при необратимых изменениях.

2. Социальная или бытовая реабилитация
2.1. Создание благоприятных условий быта.
2.2. Обеспечение средствами передвижения.
2.3. Обеспечение материальных условий жизни.
2.4. Обеспечение другими техническими средствами, позволяющими
пользоваться культурными и общественными благами.
Основной задачей этого раздела реабилитации является выработка у
пострадавшего основных навыков самообслуживания.

3. Профессиональная реабилитация.
Она проводится по двум направлениям: профессиональное обучение и
переоборудование станков на производстве в соответствии с возможностями
инвалида.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что будущее травматологии,
безусловно в разработке и широком применении новых технологий в системе
диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями опорно-
двигательного аппарата.