Ребенок Л., 12 лет. Из анамнеза известно, что впервые вывих правого надколенника произошел в возрасте 7 лет после падения. Повторные вывихи возникли через два месяца. Госпитализирован в
ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При осмотре отмечено, что надколенник справа уменьшен в размерах, отмечается его гиперподвижность, при сгибании нижней конечности в коленном суставе —
выраженная его латерализация. На рентгенограмме коленных суставов в боковой и прямой проекции — надколенники расположены обычно, правый уменьшен в размере, в аксиальной проекции определяются латерализация правого надколенника, определяется сглаженность латерального мыщелка правой бедренной кости (рис. 20.1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Классификация

• Легкая степень смещения — надколенник располагается над латеральным мыщелком бедра.
• Средняя степень — надколенник смещен кнаружи и повернут в сагиттальной плоскости (нарушается устойчивость при ходьбе).
• Тяжелая степень — надколенник смещен полностью и устанавливается сбоку и кзади по отношению к латеральному мыщелку и при разогнутом колене остается сбоку (ходьба и подвижность в коленном суставе нарушены).

Диспластический вывих надколенника обусловлен аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Смешенный латерально надколенник недоразвит, уменьшен в размерах, изменен по форме, а латеральный мыщелок бедра и голени недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная головка четырехглавой мышцы бедра, а иногда она полностью отсутствует.
Отмечается наружная ротация бедра и голени. Данная патология проявляется неустойчивой походкой, больные часто падают, быстро утомляются, возможно ограничение движений в суставе колена.
Четырехглавая мышца бедра резко напряжена.
В данном случае у ребенка отмечался неполный вывих надколенника средней степени тяжести, что потребовало оперативного лечения с использованием комбинации из трех операций.

Ребенку была выполнена комбинация операций Волкова— Крогиуса—Фридланда. Выделена собственная связка надколенника, а также произведено выделение бугристости большеберцовой кости с последующим ее перемещением медиально и фиксацией винтом. Затем произведен перенос медиальной головки четырехглавой мышцы правого бедра (рис. 20.2—20.4). В послеоперационном периоде ребенок в течение 6 нед находился в гипсовой иммобилизации в положении сгибания в коленном суставе до 150°. В последующем было назначено восстановительное лечение. На рис. 20.5 представлена контрольная рентгенограмма, на которой определяется медиа- лизированный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение данной патологии только хирургическое. Предложено значительное количество оперативных вмешательств, заключающихся в основном в перемещении собственной связки надколенника и фиксации его по средней линии межмыщелковой области бедра с различными вариантами укрепления медиальной связки надколенника, в том числе с использованием сухожилия четырехглавой мышцы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный диспластический вывих надколенника — тяжелая патология, требующая оперативного лечения, выбор которого должен определяться с учетом степени вы виха. Только в этом случае можно достичь удовлетворительного результата.

Рис. 20.1. Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной проекции — надколенник справа уменьшен в размере, резко латерализован, отмечается гипоплазия латерального мыщелка бедренной кости


Рис. 20.2. Выделение собственной связки надколенника
Рис. 20.3. Выделенная собственная связка надколенника вместе с бугристостью большеберцовой кости переносится медиально и фиксируется винтом


Рис. 20.4. Ушивание послеоперационной раны


Рис. 20.5. Рентгенограмма после операции — определяется медиализированный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом