Чахотка была известна еще в глубокой древности. Научное изучение туберкулеза началось с тех пор, как Лайнек в 1819 году провел грань между понятием о чахотке и другими сходными заболеваниями легких.

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека, но чаще легкие.
Туберкулез является достаточно распространенным заболеванием. Во всем мире им болеют 15-20 млн. человек, а умирает около 2-3 млн. В развивающихся странах его относят к эпидемическим заболеваниям без тенденции к снижению. В странах СНГ в последние годы заболеваемость туберкулезом растет. В республике Беларусь этой инфекцией, которую ВОЗ обозначил как «инфекция-убийца N 1», ежегодно заболевает 5 тыс. человек. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения с 1990 г. имеет стойкую тенденцию к росту и за 9 лет увеличился почти в 2 раза. В социальной структуре впервые выявленных больных 30-40 % составляют люди без определенных занятий, алкоголики, заключенные.

Туберкулез имеет ряд особенностей отличающих его от других инфекционных заболеваний.
Это:
1. Убиквитарность /от слова лат. Ubiqve повсюду-/инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфологическом отношении;
2. Двуликость туберкулеза, который в зависимости от соотношения иммунитета и аллергии, может быть как проявлением инфицированности, так и болезни;
3. Полиморфизм клинико-морфологических проявлений;
4. Хроническое, волнообразное течение с чередованием вспышек обострения и ремиссии.

Этиология и патогенез. Вызывается микобактерией туберкулеза открытой Кохом в 1882 году. Есть четыре типа микобактерий: человечий, бычий, птичий и хладнокровных. Для человека патогенны два первых. Однако два последних вызывают диссеминированные формы инфекции у 15-24% больных СПИДом.
Микобактерии относятся к аэробным, неспорообразующим и неподвижным микробам с восковой капсулой. Последняя обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля на чѐм основана их окраска (рис.1).


Рис.1.Микобактерии туберкулѐза: окраска по Циль-Нильсону красным карболовым фуксином, микобактерии окрашиваются в красный цвет.

Палочка Коха не имеет эндотоксинов, экзотоксинов, или гистолитических ферментов. Достаточно того, что этот микроб избегает воздействие макрофагов и вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа. Это достигается рядом свойств бактерии главными из которых являются: а)наличие серосодержащих гликолипидов на поверхности бактерий, которые предупреждают слияние фагосом, содержащих палочки Коха, с лизосомами; б)присутствие фактора подавляющего активацию макрофагов (LAM- фактор); в) наличием высокоиммунного белка теплового шока, который играет определѐнную роль в развитии аутоиммунных реакций.
При проникновении палочек Коха в ткань 2-3 недели воспалительная реакция не носит характер специфический, а затем появляются специфические гранулемы-туберкулѐзные бугорки. Для типичного бугорка напоминаю Вам, характерно наличие в центре очага казеозного некроза, который окружен валом из эпителиоидных клеток /это трансформированные макрофаги/. Часть из них многоядерные — по периферии находятся лимфоциты (рис. 2,3).


Рис.2. Милиарный туберкулез легкого: на малом увеличении два туберкулезных бугорка, в левом видна гигантская клетка Лангханса.


Рис.3. Детали строения туберкулезного бугорка: среди эпителиоидных клеток с розовой цитоплазмой гигантская многоядерная клетка Ланхганса с подковообразным расположением ядер по периферии; слева скопление лимфоцитов.

Гигантские клетки встречаются не только при туберкулезе. Они еще, как Вы помните, встречаются и вокруг инородных тел. Механизм образования гигантских клеток, по-видимому, сходный, так как микобактерии кислоустойчивы за счет жировосковой капсулы, которая и выступает в роли инородных тел. В эксперименте заражение животных микобактериями у которых химическим путем убрали капсулу, не приводит к образованию гигантских многоядерных клеток.

Различают три основных клинико-морфологических проявления туберкулеза: первичный, гемотогенный и вторичный туберкулез.

Первичный туберкулез

Он характеризуется следующими особенностями:
1. Развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече с инфекцией.
2. Сенсибилизацией и аллергией с развитием реакций гиперчувствительности немедленного типа;
3. Преобладанием изменений эксудативно-некротического характера;
4. Наклонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации;
5. Параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, серозитов. Путь заражения, как правило, аэрогенный, редко алиментарный. Болеют дети, иногда подростки.

Патанатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является туберкулезный комплекс, который состоит из трех компонентов: первичного аффекта /очага/, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов (лимфангита) и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов (лимфаденита) (рис. 4).


Рис.4. Первичный туберкулезный комплекс: справа субплеврально расположен желтоватого цвета очаг казеозного некроза (очаг Гона); слева казеозный некроз прикорневого лимфатического узла.

При аэрогенном заражении в наиболее хорошо аэрируемых сегментах 3,8,9 и 10, обычно субплеврально, возникает фокус экссудативного воспаления, который очень быстро подвергается некрозу и образуется очаг казеозной пневмонии окруженный зоной перифокального неспецифического воспаления. Размеры первичного аффекта различны: иногда только альвеолит, чаще ацинус или долька, реже вся доля. В плевре наблюдается серозно-фибринозный или фибринозный плеврит. В отводящих лимфатических сосудах наблюдается лимфостаз, а в периваскулярной ткани по ходу сосудов туберкулезные бугорки, которые образуют дорожку к корню легкого. Это носит название — туберкулезный лимфангит. В регионарных лимфоузлах /бронхопульмональные, бронхиальные, бифуркационные/ развивается туберкулезный лимфаденит, который характеризуется казеозным некрозом лимфоузлов, и этот процесс чаще более выражен, чем в первичном аффекте.
При алиментарном заражении в лимфоидной ткани групповых и солитарных фолликулов нижнего отдела тощей или слепой кишки, образуются бугорки с последующим изъязвлением и образованием язвы, которая рассматривается как первичный аффект. К ней присоединяется лимфангит и лимфаденит. Описано также образование первичного аффекта в миндалинах и коже с аналогичными изменениями лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов.

Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного туберкулеза; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение.

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. В первичном легочном очаге рассасывается перифокальное воспаление. Эксудативная тканевая реакция сменяется продуктивной. Вокруг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток. Начинает формироваться капсула. Казеозные массы подвергаются обызвествлению по дистрофическому типу /петрифицируются/, а затем путем метаплазии и оссифицируются. Такие зажившие первичные очаги получили название очагов Гона по имени чешского патолога, впервые описавшего их. Такие очаги на вскрытии после 40 лет находят практически у всех людей. На месте лимфангита образуется фиброзный тяж. Заживление лимфатических узлов происходит медленнее. Очаги казеоза также подвергаются петрификации и оссификации.
Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в 4-х формах: гематогенной; лимфогенной; росте первичного аффекта; смешанной.


Рис.5.Милиарный туберкулез легкого: множество мелких, просовидных бугорков в легком; при гематогенном прогрессировании первичного туберкулеза, такие же бугорки могут быть и в других органах.

Гематогенная форма прогрессирования

Она развивается в связи с попаданием микобактерий в кровь и их диссеминацией в различные органы с образованием туберкулезных бугорков размером от просовидных /милиарный туберкулез/ (рис. 5) до крупных — с горошину и более /крупноочаговый/.
Причиной смерти может быть поражение мягких мозговых оболочек с развитием туберкулезного лептоменингита. Иногда гематогенная генерализация проявляется только единичными отсевами в различные органы, в том числе и легкие, где они называются очагами Симона. Эти внелегочные очаги отсева спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберкулезному поражению в месте их локализации.

Следующая форма прогрессирования лимфогенная или лимфожелезистая. При ней прогрессирует специфическое поражение бронхиальных, бифуркационных и других лимфатических узлов /туберкулез- ный бронхоаденит/. Увеличенные лимфатические узлы сдавливают просвет бронхов, вызывая в ряде случаев очаги ателектаза и пневмонии. При первичном туберкулезе кишечника развивается туберкулезный мезаденит.
Наиболее тяжелой формой прогрессирования является рост первичного аффекта. При ней наступает казеозный некроз зоны перифокального воспаления, первичный очаг из ацинозного превращается в лобулярный, затем в сливной лобулярный, сегментарный и лобарный — возникает лобарная казеозная пневмония, а клинически у больного скоротечная чахотка. Иногда первичный очаг лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии расплавляется и на его месте образуется полость — первичная легочная каверна, процес принимает хроническое течение и развивается первичная легочная чахотка. Это очень напоминаетт вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез, но отличается от него наличием казеозного бронохаденита. В кишечнике идет увеличение язвы, появляется ограниченный перитонит, спайки.
При смешанной форме например, казеозный бронхаденит соче-тается с милиарными высыпаниями.
Хроническое течение первичного туберкулеза характеризуется заживлением первичного аффекта, но медленным прогрессирующим течением туберкулезного бронхаденита, когда периоды затихания чередуются с обострением. Развивается сенсибилизация организма, что регистрируется туберкулиновыми пробами, а в тканях и органах развиваются параспецифические изменения в виде мезенхимальных клеточных реакций, фибриноидных изменений в соединительной ткани и стенок артериол, диспротеиноз, иногда даже с развитием амилоидоза. При параспецифической реакции в суставах, клинически имеется большое сходство с ревматизмом, т.н. ревматизм Понсе. К хроническому первичному туберкулезу относят также и первичную легочную каверну.

Следующая клинико-морфологическая форма туберкулеза — гематогенный. Разбирая первичный туберкулез, мы с Вами говорили о том, что при гематогенной форме генерализации возможно образова-ние единичных очагов отсева в различные органы. Так вот, гемато-генный туберкулез — это послепервичный туберкулез. Он развивается через значительный срок после перенесенного первичного тубер-кулеза и его источником могут быть именно эти очаги отсева, либо не вполне зажившие фокусы в лимфатических узлах. Эти очаги долгое время являются латентными и обостряются под влиянием неблаго-приятных факторов. Важно сказать, что организм уже перенес инфек-цию поэтому имеется повышенная реактивность. Этим и объясняется то, что при гематогенном туберкулезе преобладает продуктивная реакция /гранулемы/ и выражена наклонность к гематогенной генерализации.

Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза:
1. Генерализованный гематогенный туберкулез.
2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких.
3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.

Генерализованный гематогенный туберкулез встречается редко и характеризуется равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугорков и очагов. Если в этих очагах отсутствует продуктивная реакция т.е. эпителиоидных клеток, а только казеозный некроз (рис. 6), говорят об острейшем туберкулезном сепсисе. Такой случай мне пришлось вскрывать. У больной системной красной волчанкой, которая получала большие дозы стероидных гормонов по поводу основного заболевания, микроскопически ни в одном органе я не нашел типичного бугорка с гигантскими клетками Пирогова- Лангханса. В тех случаях, когда в органах находят мелкие милиарные продуктивные бугорки, говорят об остром общем милиарном туберкулезе. Он обычно заканчивается туберкулѐзным менингитом. У ослабленных больных встречается также острый общий крупноочаговый туберкулез, когда в разных органах обнаруживают крупные до 1 см очаги. В каждом случае генерализованного гематогенного туберкулеза задачей патанатома на вскрытии является обнаружение источника обсеменения. Чаще это невполне заживший лимфоузел, половые органы, костная система.


Рис 6. Туберкулезный бугорок с выраженным казеозным некрозом: справа бесструктурные розовые массы казеозного некроза.

Следующая форма — это гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких. При нем бугорки в других органах единичны либо отсутствуют. Если в легких обнаруживают множество мелких милиарных бугорков, то говорят о милиарном туберкулезе легких. При остром милиарном туберкулезе легкие воздушные бугорки мелкие, как песчинки, с трудом определяются на ощупь, он может закончится менингитом. Когда идет рубцевание бугорков, говорят о хроническом милиарном туберкулезе легких. При нем развивается эмфизема легких, а отсюда и легочное сердце. Выделяют также и хронических крупноачаговый или гематогенно-дессиминированный туберкулез легких. Он встречается у взрослых, характеризуется кортико-плевральной локализацией очагов, сетчатым пневмосклерозом, эмфиземой, легочным сердцем и конечно наличием внелегочного туберкулезного очага.

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями. Он развивается из очагов-отсевов, занесенных гемато-генным путем в период первичного туберкулеза.
Выделяют туберкулез костей и суставов, который чаще встречается у детей. Развивается из очагов-отсевов в костный мозг /туберкулезный остеомиелит/. Часто поражаются тела позвонков /туберкулезный спондилит/ (рис.7), эпифизы костей, образующих тазобедренный сустав /туберкулезный коксит/, коленный /туберкулезный гонит/. В кости могут образовываться секвестры.


Рис.7. Гематогенный туберкулез: туберкулезный спондилит: очаги казеозного некроза в телах позвонков.

Процесс может распространяться и на окружающие ткани, что ведет к образованию натечных абсцессов и свищей. Исходы — это образование деформации суставов. При поражении позвонков образуется горб.
Туберкулез почек, чаще односторонний, возникает, как правило, у молодых людей. Первые очаги появляются в корковом веществе, затем в сосочках пирамид. Образуются полости — каверны (рис. 8). Вне каверн картина интерстициального нефрита т.е. инфильтрация стромы лимфоцитами, гистиоцитами и эпителиодными клетками. Специфический воспалительный процесс переходит затем на придаток яичка, мочевой пузырь, предстательную железу. У женщин поражается эндометрий, трубы, реже яичники.


Рис.8 Туберкулез почки: поражение лоханок, каверны в паренхиме.

При гематогенном туберкулезе могут поражаться и другие органы: печень серозные оболочки, эндокринные железы. В частности, двухсторонний туберкулез надпочечников может быть причиной Адиссоновой болезни (рис. 9).


Рис.9 Гематогенный туберкулез: справа надпочечники с очагами казеозного некроза, слева нормальные.

Вторичный туберкулёз

Это туберкулез взрослого человека, перенесшего первичную инфекцию, уже имеется иммунитет, который однако не исключил возможности повторного заражения, это тоже послепервичный туберкулез. Его особенности: легочная локализация; контактное и интраканаликулярное /бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт/ распространение; смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких.
Механизм возникновения вторичного туберкулеза до настоящего времени дискутируется. Согласно экзогенной теории, имеет место новое заражение. Однако, большинство исследователей, основываясь на динамике морфологических изменений придерживаются точки зрения эндогенного возникновения вторичного туберкулеза.

Различают 8 клинико-морфологических форм вторичного туберкулеза, которые являются фазами развития и выступают в качестве нозологических единиц.
Острый очаговый туберкулез встречается в возрасте 20-25 лет и старше. При нем в 1 и 2-м сегментах правого /реже левого/ легкого образуются один или два очага. Это очаги реинфекта Абрикосова, описавшего их в 1904 году. Он показал, что они представляют собой специфический эндо-, мезо-, и панбронхит внутридолевого бронха. Специфический процесс, по бронхиолам переходя на паренхиму легкого приводит к развитию ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии, вокруг которой формируется вал эпителиоидных клеток с примесью гигантских Пирогова-Лангханса. При лечении, а чаще спонтанно процесс затихает, очаги некроза инкапсулируются и петрифицируются и носят название очагов реинфекта Ашофф-Пуля. Т.е. заживший очаг Абрикосова это очаг Ашофф-Пуля. Процесс на этом может закончится.

Фиброзно-очаговый туберкулез. Зажившие очаги Ашофф-Пуля могут снова обостряться, приводя к возникновению ацинозных и лобу-лярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются и петрифицируются. Склонность к обострению остается, но важно, что процесс остается односторонним и не выходит за пределы 1 и 2 сегментов. Все это легко определяется рентгенологически. Кстати, наряду с этими очагами можно найти мелкие обызвествлѐнные симметричные очаги в верхушках легких. Это исход гематогенных отсевов в период первичного туберкулеза — очаги Симона.
Инфильтративный туберкулез — результат прогрессирования острого очагового или обострения фиброзно-очагового, причем перифокальное эксудативное неспецифическое воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Выраженное перифокальное воспаление вокруг казеозных изменений имеет характерную рентгенологическую картину и носит название очага инфильтра Асмана-Редекера. Перифокальное воспаление может рассасаться и остается один-два казеозных фокуса, которые, инкапсулируясь, опять приобретают характер фиброзно-очаговаого туберкулеза. Когда перифокальное воспаление охватывает всю долю, процесс обозначается как лобит — острая форма инфильтративного туберкулеза.
Туберкулома рентгенологически представляет собой округлое образование 2-5 см в диаметре с четкими границами, располагающееся в 1-2 сегменте, чаще справа. Это исход инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой.
Казеозная пневмония результат прогрессирования инфильтративного туберкулеза, когда казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Возникают ацинозные, лобулярные и семен-тарные очаги казеоза, которые, сливаясь, могут занять всю долю. Часто это бывает в исходе инфильтративного лобита. Казеозная пневмония развивается всегда на фоне старых изменений /фиброзно-очагового, инфильтративного туберкулеза или туберкуломы/ у ослабленных больных и может завершать любую форму туберкулеза. В настоящее время встречается редко.
Острый кавернозный туберкулез развивается на месте очага инфильтрата или туберкулемы в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые опорожняются через бронх, (рис. 10 ) что создает опасность бронхогенного обсеменения и выделения микобактерий в окружающую среду Каверна образуется в 1-2 сегментах и представляет собой округлую полость 2-5 см. Стенка ее внутри представлена не казеозными массами, а фиброзированной легочной тканью.


Рис.10 Острый кавернозный туберкулез: образование полостей распада в верхней доле, сообщающихся с просветом бронхов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез развивается при хронизации острого кавернозного. Стенка каверны плотная, состоит из 3-х слоев: 1 внутреннего пиогенного; 2 среднего туберкулезных грануляций; 3 наружного соединительнотканного. Изменения более выражены в одном, чаще в правом легком. В первом и втором сегментах изменения более старые, плевра там утолщена. Процесс постепенно спускается с верхних сегментов на нижние, как контактным путем, так и по бронхам, занимая новые участки. Изменения в нижних отделах более свежие. Постепенно процесс по бронхам переходит на противоположное легкое. Интраканаликулярным путем процесс приводит к специфическому поражению гортани, кишечника, полости рта. В терминальном периоде возможно гематогенное распространение с развитием туберкулезного менингита и органных внелегочных поражений.
Цирротический туберкулез является вариантом фиброзно-очагового туберкулеза, когда вокруг каверн разрастается соединительная ткань, образуются рубцы на месте заживших каверн, появляются плевральные сращения, многочисленные бронхоэктазы.

Осложнения туберкулеза весьма многообразны. Осложнения первичного туберкулеза я уже упоминал. При вторичном они связаны с каверной: кровотечение, прорыв в плевру, что приводит к пневмотораксу и эмпиеме плевры. Фиброзно-кавернозный туберкулез осложняется амилоидозом (рис.11, 12). Причиной смерти больных вторичным туберкулезом наиболее часто является легочно-сердечная недоста-точность, амилоидоз, кровотечение.


Рис.11 Амилоидоз почек: почка увеличена в размере, на разрезе имеет «сальный» вид.


Рис.12 Амилоидоз почек: розовые бесструктурные массы амилоида в стенке сосудов, мензангии клубочков.

Патоморфоз туберкулеза лет 20-30 назад был связан с успехами лекарственной терапии и заключается в снижении прогрессирующих форм заболевания; первичного туберкулеза, гематогенного туберкулеза, казеозной пневмонии. Однако в последнее десятилетие в связи с повышением лекарственной устойчивости, ухудшением социальных условий, такие формы стали встречаться чаще. И лечение этого заболевания, в настоящее время, представляет значительные трудности.

Профессор Крылов Ю.В.