Пневмония

Пневмония – термин, который указывает на воспаление и уплотнение паренхимы легкого. Острое воспаление протекает с появ-лением экссудата в полости альвеол (пневмония) или с преимуще-ственной инфильтрацией стенки альвеол (пневмонит).

Эпидемиология. Острые пневмонии – распространенные забо-левания, особенно, среди детей и стариков с относительно высокой смертностью (1,2% – для крупозной пневмонии, 0,7% – для других). В связи с тем, что наибольшая заболеваемость характерна для ослаблен-ных лиц, которые проходят лечение в больнице, выделяют группу внутрибольничных острых пневмоний (нозокомиальных). Особенно это касается пациентов таких отделений как реанимация, гематологи-ческое, химиотерапевтическое, неврологическое и другие. Считают, что два фактора способствуют возникновению нозокомиальных пнев-моний:
– Измененная микрофлора (активированная аутофлора) или микро-организмы, полученные от медицинского персонала.
– Измененная иммунореактивность больного человека.

Этиология. Основным этиологическим фактором пневмоний является Streptococcus pneumoniae – пневмококк, который найден бо-лее чем у 90% больных. К другим микроорганизмам, вызывающим это заболевание, относятся клебсиелла, синегнойная палочка, стрептокок-ки, стафилококки, кишечная палочка и другие. Традиционно, бактери-альные пневмонии подразделяли на долевую пневмонию и брон-хопневмонию. Вирусы (аденовирусы, вирус гриппа, респираторно-синтициальные и другие) чаще вызывают интерстициальные пневмо-нии (пневмониты). Кроме того, встречаются пневмонии, вызванные грибами, риккетсиями и простейшими.

Патогенез. Известны четыре возможных пути попадания мик-роорганизмов в легкие. Большинство бактерий, вызывающих пневмо-нию, это обычные обитатели полости рта и носоглотки, и они дости-гают альвеол при аспирации секрета (аспирационный путь). Другие пути инфекции включают вдыхание микроорганизмов из внешней среды (воздушно-капельный путь), гематогенную диссеминацию из инфекционных очагов (гематогенный путь) и распространение бак-терий из прилегающих областей (контактный).
Условием, предрасполагающим к заболеванию, являются угне-тение защитных свойств хозяина при воздействии ряда факторов, включающих курение, хронический бронхит, алкоголизм, плохо кон-
тролируемый сахарный диабет, плохое питание, тяжелые изнуряющие болезни. Нозокомиальная пневмония возникает в 25% случаев у боль-ных с измененной орофарингеальной флорой. Эту группу составляют больные и лица с подавленным иммунитетом.
Очень важно классифицировать пневмонии по этиологическому фактору, т.к. клиническая и морфологическая картина, а также лече-ние зависят от вызывающего болезнь микроорганизма.
По патогенезу пневмонии делят на первичные и вторичные. Острая пневмония называется первичной, если у больного нет другой патологии органов дыхательной системы, и нет заболеваний, которые могут осложниться пневмонией. Вторичные пневмонии – это такие, которые возникают у больных хроническими заболеваниями органов дыхания или болезнями, которые осложнились пневмонией. Вторич-ные пневмонии встречаются чаще первичных. К ним относятся нозо-комиальные пневмонии, а также аспирационная, гипостатическая, по-слеоперационная.
Основной причиной аспирационной пневмонии считают попа-дание желудочного сока в легкое и воздействие соляной кислоты на паренхиму органа (Рис.1).

Рис.1 Аспирационная пневмония. В центре виден абсцесс с большим количеством нейтрофилов, со-держащий темно-синие колонии бактерий (материал из орально — фарингеальной области).

Гипостатическая и послеоперационная пневмонии связаны с нарушением кровообращения и с недостаточностью мукоцилиарного клиренса, который обеспечивает механическую очистку вдыхаемого воздуха на уровне бронхов и бронхиол и перемещает вдыхаемые ча-стицы к трахее, откуда они удаляются при кашле.
Название «крупозная пневмония» имеет синонимы: лобарная пневмония, плевропневмония. Термин «лобарная пневмония» показы-вает, что воспалению и уплотнению подверглась целая доля легкого, а
«бронхопневмония» означает разбросанные единичные очаги в одной или нескольких долях легкого (вокруг мелких бронхов и бронхиол).
Пневмококковая пневмония рассматривается как долевая. В процесс может быть вовлечена одна доля или повреждается несколько долей. Бронхопневмония является частой причиной смерти и обнару-живается при аутопсии. Она может развиваться, как осложнение, в терминальной стадии болезни в задних долях легкого. В центре раз-бросанных фокусов пневмонии видны терминальные и респираторные бронхиолиты с экссудацией полиморфноядерных лейкоцитов в сосед-ние альвеолы. При бронхопневмонии вовлекается в процесс неболь-шое количество альвеол.

Крупозная (пневмококковая) пневмония

Несмотря на применение антибиотиков, пневмония, вызываемая Streptococcus pneumoneas, ставит перед врачом значительные проблемы. Пневмококковая пневмония – болезнь преимущественно молодых людей. Она редко встречается у детей. Значительно чаще болеют мужчины по сравнению с женщинами.

Патогенез. Существуют различные мнения о путях возникнове-ния крупозной пневмонии. Одни исследователи связывают патогенез, в первую очередь, с развитием реакции гиперчувствительности не-медленного типа в легочной ткани на проникновение в нее пневмо-кокка из глотки, где он находился ранее, вызывая сенсибилизацию ор-ганизма. Другая точка зрения основана на том, что пневмококк из глотки попадает в легочную паренхиму и лимфатический аппарат, где развивается первичный иммунный ответ с образованием антител и за-тем попадает в кровоток. Через некоторое время пневмококк с кровью повторно заносится в легкие, вызывая иммунные реакции, опосредо-ванные комплементом и проявляющиеся цитотоксичностью.
Пневмококковая пневмония является результатом повреждения защитных барьеров. Часто эта пневмония следует за вирусной инфек-цией верхних дыхательных путей. Бронхиальные секреты, вызывае-мые вирусной инфекцией, обеспечивают гостеприимную среду для пролиферации пневмококков, которые в норме находятся в носоглот-ке. Скудные водянистые секреты переносят микроорганизмы в альве-олы, т.о. инициируя воспалительный ответ. Необычно тяжелое острое воспаление с увеличивающимся отеком указывает, что в процесс во-влекаются иммунные механизмы. Аспирация пневмококков также по-вышается факторами, которые повреждают эпиглоточную защиту. К ним относятся переохлаждение, анестезия и алкогольная интоксика-ция. Такие факторы, как полнокровие, связанное с сердечной недоста-точностью, и раздражающие газы также делают легкие более воспри-имчивыми к пневмококковой пневмонии.
Капсула пневмококка осуществляет его защиту против фагоци-тоза альвеолярными макрофагами, и эти микроорганизмы должны быть опсонизированы перед тем, как будут поглощены и убиты. У иммунизированных лиц антипневмококковые антитела являются оп-сонинами, тогда как человек, не иммунизированный к специфической инфекции, может получить опсонизацию только через альтернатив-ный путь активации комплемента. Интересно, что у детей с серповид-ноклеточной анемией, которые необычно восприимчивы к пневмо-кокковой пневмонии, выявляется дефект в альтернативном пути акти-вации комплемента.
Патологическая анатомия
Стадия прилива. На более ранних стадиях пневмококковой пневмо-нии (первые сутки) отечная жидкость, богатая протеином, содержа-щая многочисленные микроорганизмы, наполняет альвеолы. Выра-женная экссудативная реакция является результатом повышения про-ницаемости стенки микроциркуляторного русла вследствие иммунных реакций, а также поражения высокоактивными веществами, выделяе-мыми пневмококком: гиалуронидазой, гемолизином и лейкоцидином. Экссудат накапливается очень быстро и распространяется на всю до-лю. Одновременно происходят воспалительные изменения в плевре (плеврит). Вся доля уплотняется. При этом бронхи остаются неизме-ненными как в течение этой, так и в последующих стадиях.

Стадия красного опеченения возникает на вторые сутки болезни и макроскопически отличается безвоздушным, темно-красным плот-ным легким, напоминающим по плотности печень. Значительное пе-реполнение (полнокровие) капилляров ведет к массивному выходу полиморфно-ядерных лейкоцитов, сопровождаемому интраальвеоляр-ными геморрагиями. Микроскопически в альвеолах видны эритроци-ты, небольшое количество лейкоцитов, фибрин. В полости плевры в это время развивается фибринозный плеврит.

Следующая стадия, наступающая спустя четыре дня, характери-зуется уменьшением количества эритроцитов в альвеолах, нарастани-ем числа лейкоцитов и появление макрофагов. Макроскопически лег-кое приобретает серый цвет (стадия серого опеченения) (Рис.2).

Встадию разрешения (на 9-10-й день болезни) полнокровие уменьшается, происходит лизис полиморфно-ядерных лейкоцитов с выделением протеолитических ферментов. Фибрин захватывается и перерабатывается макрофагами, а затем выносится по лимфатическим путям. Кроме того, он удаляется с мокротой. Легкие постепенно воз-вращаются к норме. Аналогичные изменения происходят и плевре.

Рис.2 Лобарная пневмония. Видно красное и серое опеченение.

Результатом пневмонии могут быть многочисленные осложнения:
1. Плевриты, очень тяжелые, постоянные, т.к. воспаление с легкого переходит на плевру.
2. Часто имеет место плевральный выпот (экссудативный плеврит), но он быстро рассасывается.
3. Пиоторакс появляется в результате инфицирования плеврального выпота и имеет тенденцию к увеличению и фиброзированию.
4. Эмпиема плевры представляет собой ограниченное скопление гноя, сопровождающееся выраженным фиброзом. Эмпиема – результат персистирующего пиоторакса. (Рис.3).
5. Бактериемия присутствует у 25% больных в ранней стадии пнев-мококковой пневмонии и может привести к эндокардиту или ме-нингиту. Пациенты, у которых была удалена селезенка, часто уми-рают от этой бактериемии. При лимфогенной генерализации воз-никает гнойный медиастинит и перикардит
6. Фиброз легкого – редкое осложнение, при котором интраальвео-лярный экссудат организовывается, т.е. превращается в фибробла-стический пролиферат. Постепенно возрастающий альвеолярный фиброз ведет к сморщиванию и уплотнению доли. Это редкое осложнение известно как карнификация легкого.
7. Легочный абсцесс – редкое осложнение пневмококковой пневмонии.

Рис.3 Эмпиема плевры. На плевральной поверхности внизу виден желтый гнойный экссудат, который выступает из полости плевры.

Бронхопневмония

Заболевание, связано с наличием в легочной паренхиме очага острого воспаления вокруг пораженной бронхиолы. Очаг может быть небольшим (занимать площадь ацинуса) или распространенным до сегмента легкого. Бронхопневмония является следствием воспали-тельного процесса в бронхах. Чаще всего она бывает вторичным забо-леванием.
Патогенез связан с попаданием возбудителя из окружающей среды или аспирацией его из верхних дыхательных путей. Иногда возможно распространение гематогенным путем или контактным из гнойных очагов. При нарушении дренажной функции в легком мик-роорганизмы попадают в ткань легкого (бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолы) и вызывает воспаление. Самым частым является нис-ходящий, интрабронхиальный путь инфекции. Перибронхиальный путь возможен при деструкции стенки бронха или бронхиолы. В ред-ких случаях, например, при сепсисе проникновение возбудителя в легкие происходит гематогенным путем.
Патологическая анатомия
Макроскопически обнаруживают плотные, безвоздушные очаги воспаления, сформированные вокруг бронха, просвет которого запол-нен отечной жидкостью. Очаги могут быть разных размеров: милиар-ные, ацинозные, дольковые, сливные дольковые, сегментарные и по-
лисигментарные. Чаще всего поражаются задние и задненижние сег-менты (II, VI, VIII, IX, X).

Морфологические особенности отдельных видов брон-хопневмонии.

Бронхопневмония, вызванная пневмококками, встречается часто. Морфологическая картина при очаговой пневмококковой пневмонии такая же, как при крупозной, но выражена значительно слабее. Для нее характерно образование очагов с центрально расположенной бронхиолой, наполненной фибринозным экссудатом. По периферии таких очагов отмечается серозное воспаление с большим количеством микроорганизмов в экссудате. Такие пневмонии чаще всего развива-ются в задненижних отделах легких (рис.4, 5).

Рис.4. Бронхопневмония. Слева от альвеол видны поля с нейтрофильным экссудатом, что приводит к уплотнению ткани, характерному для бронхопневмонии.

Рис.5 Бронхопневмония. При большом увеличении видны гроздья альвеол, которые заполнены клетками, характерными для воспаления.

Стафилококковая бронхопневмония. Сама по себе, не широко распространенное заболевание, составляющее 1% от всех пневмоний. Однако, инфицирование легких золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) бывает часто, как суперинфекция при вирус-ных заболеваниях дыхательных путей, особенно при гриппе. При пан-демии гриппа в 1957 году она была основной причиной смерти.
Нозокомиальная стафилококковая бронхопневмония обычно наблюдается у ослабленных, хронически больных пациентов, которые склонны к аспирации масс из верхних дыхательных путей, а также у больных после интубации.
Подобно стафилококковой инфекции в других органах, стафи-лококковая пневмония характеризуется развитием абсцессов (Рис.6). В противоположность классическому единичному легочному абсцес-су, множественные фокусы стафилококковой пневмонии дают много маленьких абсцессов. В центре очага видно гнойное воспаление с большим количеством стафилококков, а по периферии – фибринозное воспаление.

Рис.6 Бронхопневмония. Стафилококковая пневмония дает очень много небольших абсцессов.

Клетки центральной части очага, вблизи скопления микробов, часто подвергаются некрозу. Иногда некроз распространяется на ме-жальвеолярные перегородки и стенки бронхов. По периферии участка некроза образуется вал из зернистых лейкоцитов, кнаружи от него очаг ограничен тканью легкого с фибринозным и серозным воспале-нием. Это препятствует распространению гнойного воспаления по ле-гочной ткани, вследствие чего расширение процесса происходит бронхогенно.
У детей до 2 лет, и в меньшей степени, у взрослых, мелкие аб-сцессы могут привести к образованию пневматоцеле (pneumatocele) тонкостенных кистозных пространств, ограниченных, главным обра-
зом, респираторной тканью. Пневматоцеле может быстро расширять-ся, сдавливая окружающую легочную ткань, или может прорываться в плевральную полость, вызывая таким образом сдавливающий пневмо-торакс. Образование полостей и прорыв в превральную полость наиболее частые осложнения стафилококковой инфекции, но эмпиема плевры бывает не часто. Нередко наблюдается развитие гнойного плеврита при прорыве абсцесса в полость плевры.
Стафилококковая пневмония требует агрессивной антибиотико-терапии, особенно потому, что имеются многочисленные штаммы, ре-зистентные к многим антибиотикам.

Стрептококковая пневмония вызывается стрептококками групп А и В. Впервые была идентифицирована у солдат в начале 19-го сто-летия, и ее патоморфологическая картина была описана в течение 1-ой мировой войны. Стрептококковая пневмония обычно следует за ви-русной инфекцией дыхательных путей, и она являлась общей су-перинфекцией при пандемии гриппа в 1918-1919 годах. Это редкое заболевание для обычных людей, но может развиваться у ослаблен-ных.
При вскрытии легкие пациентов, которые умерли от стрепто-кокковой пневмонии, тяжелые и пропитаны кровянистой жидкостью (геморрагический отек). Сухое уплотнение (опеченение) не характер-но для этой болезни. Микроскопически альвеолы заполнены фибрин-содержащей жидкостью, но нейтрофилов мало. Часто воспаление за-хватывает интерстициальные перегородки. При длительно протекаю-щей пневмонии могут быть альвеолярные некрозы. Иногда возникают острые абсцессы и бронхоэктазы, нередко развиваются плевриты и даже эмпиема плевры.

Острые интерстициальные пневмонии

Острые интерстициальные (межуточные) пневмонии или пнев-мониты характеризуются острым воспалением в стенке альвеол и ле-гочном интерстиции с возможным последующим образованием экссу-дата в просвете альвеол.
Этиология. В 1935 году Л.Хаммен и А.Рич впервые описали острое заболевание легких с быстро прогрессирующим интерстици-альным фиброзом, приведшим к острой дыхательной недостаточности и смерти в течение 2 месяцев. Это заболевание морфологически пред-ставляло идиопатический фиброзирующий альвеолит и получило название болезни Хаммена-Рича. Этиологический фактор остался не-известным.
Интерстициальные пневмонии чаще всего вызываются вируса-ми, в том числе цитомегаловирусами, а также микоплазмами, гриба-
ми, пневмоцистами. Они могут быть самостоятельной нозологической формой или быть осложнением какого-то заболевания.
Патогенез. Механизм развития острых интерстициальных пневмоний связан с действием повреждающего фактора на стенку альвеол, в результате чего пневмоциты первого и второго порядка ча-стично погибают. Оставшиеся клетки проявляют тенденцию к гипер-плазии и усиленной регенерации. Одновременно увеличивается про-ницаемость капилляров, так как токсическому воздействию вируса подвергается эндотелий. Это приводит к воспалительным реакциям и появлению экссудата в просвете альвеол. Особенно выражены экссу-дация и некроз, если болезнь сопровождается реакциями гиперчув-ствительности немедленного или замедленного типов.
Вирусная пневмония. Вирусная инфекция легочной паренхимы вызывает интерстициальную пневмонию, и затем диффузное повре-ждение альвеол. Вирусы повреждают альвеолярный эпителий и вызы-вают мононуклеарную инфильтрацию интерстиция легких. Развива-ются некрозы в эпителиальных клетках 1-го типа, и происходит обра-зование гиалиновых мембран, которые неотличимы от диффузных альвеолярных повреждений, имеющих отношение к другим случаям. Иногда альвеолярное повреждение может быть слабым, в этом случае болезнь характеризуется гиперплазией пневмоцитов 2-го типа и ин-терстициальным воспалением. Это явление контрастирует с морфоло-гической картиной при большинстве бактериальных инфекций, при которых интраальвеолярный экссудат преобладает, и интерстиций во-влекается в процесс редко (Рис.7).

Рис.7. Вирусная интерстициальная пневмония. Хорошо видно утолщение стенки альвеол с интерстициальным лимфоцитарным инфильтратом. В просвете альвеол нет экссудата.

Цитомегаловирусная пневмония вызывает характерную интер-стициальную пневмонию. Она первоначально была описана у детей. Сейчас диагностируется у лиц с иммунным дефицитом. Эта вирусная пневмония характеризуется интерстициальным инфильтратом из лимфоцитов и плазмоцитов, либо из плазмоцитов и гистиоцитов. Причиной возникновения инфильтратов считают местные проявления иммунных реакций, происходящих в макроорганизме. В подтвержде-ние этого предположения было найдено, что количество клеток, по-врежденных цитомегаловирусами обратно пропорционально степени выраженности инфильтративного процесса и коррелирует с морфоло-гическими изменениями в органах иммунной системы.
После некроза эпителиоцитов 1-го типа дефекты эпителия закрывают-ся регенерирующими эпителиоцитами 2-го типа. Инфицированные альвеолярные клетки очень большие и содержат типичные темно-синие ядерные включения, вокруг которых видны просветления (со-виный глаз). Диаметр инфицированных клеток достигает 70 микрон. При иммунодефицитных состояниях поражаются не только эпители-альные клетки, но и клетки других органов и тканей, в том числе и кардиомиоциты, нефроциты (Рис.8).

Рис.8 Почка новорожденного при мегаловирусной инфекции. Инфицированные клетки в ядре содержат темнофиоле-товые включения со светлым ободком вокруг него («сови-ный глаз»).

Пневмоцистная интерстициальная пневмония. Часто встреча-ется у больных с ВИЧ-инфекцией. Для этой пневмонии характерно двустороннее воспаление легких с поражением интерстициальной ткани, приводящее к нарастающей дыхательной недостаточности. При микроскопическом исследовании пораженного легкого видны утол-щенные межальвеолярные перегородки с фиброзированием и моно-нуклеарным инфильтратом. В просвете альвеол и в макрофагах видны пневмоцисты, хорошо окрашивающиеся при ШИК-реакции.

Составила доцент М.Е.Матвеенко