[НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА / STATUS PRAESENS]
— ОБЩИЙ ОСМОТР
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Сознание: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать — какое).
4. Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).
5. Температура тела. Нормальная (от 36º до 37ºС).
По степени повышения температуры тела различают лихорадку:
--Субфебрильную (от 37º до 38ºС)
--Умеренную (фебрильную) (от 38º до 39ºС)
--Высокую (от 39º до 41ºС)
--Чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41º).
6.Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
7. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый (телесный), смуглый, красный (гиперемия), синюшный (цианоз), желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.
8. Высыпания: форма сыпи (петехия, розеола, папула, пустула, везикула, булла, эритема, пятно, лихорадочные высыпания — herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.
9. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), их локализация и количество.
10. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
11. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
12. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т. д.
13. Наличие пальпируемых образований: липома.
14. Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
15. Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет подногтевого ложа (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
16. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.
17. Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.
18. Измерение антропометрических показателей и расчет индексов: Кетле, Пинье, росто-весового показателя.
19. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
20. Лимфатические узлы: Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые (возможно и логтевые и подколенные). Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оценивается их величина. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
21. Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.
22. Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).
23. Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).
24. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
25. Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).
26. Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кажи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.