Опрос больного: Фамилия, Имя, Отчество, возраст, место рождения, профессия.
Жалобы в настоящее время и при поступлении в больницу.

При расспросе больных необходимо обратить внимание на описание приступов болей, удушья, рвоты и проч., отмечая их связь с движением, приемом пищи и воздействием на них медикаментов, тепла, холода, и т.п., в отношении болей установить их локализацию, иррадиацию, время наступления эффекта после приема нитропрепаратов, анальгетиков, или отдыха, связь с физической нагрузкой; отметить, участились ли боли в течение последнего времени, сколько раз в сутки возникают, чем провоцируются; в отношение одышки указать, при какой физической нагрузке возникает (ходьба в метрах, темп, подъем по лестнице до какого этажа, есть ли в покое и при разговоре), жалобы на отеки нижних конечностей, туловища, лица, когда появляются и есть ли эффект от приема мочегонной терапии;

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Развитие настоящего заболевания. Давность проявления первых симптомов. Повод к их появлению (внешние факторы, предшествующие болезни, психические травмы).
Постепенное развития заболевания в хронологическом порядке, присоединение новых симптомов. Время обращения и врачебной помощи. Прежние диагнозы, лабораторные исследования, справки и рецепты лечебных учреждений. Повод к поступлению в клинику в последний раз. Симптоматология при поступлении. Изменения в состоянии здоровья за время пребывания в стационаре.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

— Место рождения, с какого года проживает в СПб. Развитие в детстве. Условия жизни, работы, питание (удовлетворительные/ неудовлетворительные). Профессиональные вредности (отрицает, если есть-то какие). Развитие физическое и умственное;
— Перенесенные заболевания.
Заболевания в детстве; Заболевания взрослого; Оперативное лечение (годы; название операции);
— Гинекологический анамнез.
Начало и характер менструаций, даты последних menses, регулярность цикла; количество беременностей, выкидыши, роды, аборты. Начало климактерического периода, его характер, возраст прекращения menses
— Наследственность.
Обратить особое внимание на патологию, имеющую значение для развития основного заболевания данного больного среди ближайших родственников. Если связи нет, написать, что по данной патологии/заболеванию (заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, дыхательной системы; ГБ, ИБС, ЯБ, БА) наследственность не отягощена;
— Хронические интоксикации.
Стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в течение суток в течение какого периода; Злоупотребляет ли алкоголем, если да, то сколько алкоголя за сутки или раз в неделю в перерасчете на этиловый спирт употребляет и в течение какого периода;
Не курит; алкоголем не злоупотребляет;
— Страховой анамнез.
На пенсии с …года по возрасту, продолжает работать; инвалид I-III группы по заболеванию…, с …года;
Находится на больничном листе с …число или нуждается в больничном листе;
— Аллергологический анамнез.
Наличие аллергической реакции на лекарственные препараты, продукты питания, бытовые аллергены; если аллергическая реакция есть, то на что и в виде чего (крапивница, кожный зуд, отек Квинке);
Аллергические реакции на продукты питания и лекарственные препараты отрицает;
— Эпидемиологический анамнез.
Болел ли туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, малярией, если да- указать год постановки диагноза, для туберкулеза- снят ли с учета, год, дата прохождения ФЛГ;
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, малярию, брюшной тиф отрицает, если да-указание даты;
Выезды за пределы Ленинградской области за последние три месяца; За пределы Ленинградской области в течение последних 3-х месяцев не выезжал.
Наличие в анамнезе гемотрансфузий, посещений стоматолога, уролога, гинеколога (даты);

Объективное исследование больного (Status praesans)

Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Телосложение, рост, вес, ИМТ кг/м², окружность талии (cм), окружность бедер и их соотношение. Тип конституции, состояние питания. Состояние опорно-двигательного аппарата. Состояние кожи и слизистых, наличие отеков, состояние миндалин и лимфатических узлов. Вторичные половые признаки, растительность.
Сердечно-сосудистая система. Характер пульса, его наполнение, частота, синхронность, ритм. Если имеются какие-либо нарушения ритма, то точное определение характера аритмии. Артериальное давление. Пульсация периферических артерий. Пульсация вен. Выпячивание грудной клетки в области сердца. Видимая пульсация сердца. Точное описание расположения этой пульсации и форма. Ретростернальная и эпигастральная пульсации. Пальпация в области сердца и специально – верхушечного толчка, форма его, размер, характер. Кошачье мурлыкание. Относительная и абсолютная сердечная тупость.
Аускультация: I тон, II тон, шумы, иррадиация шума. Изменение аускультативных данных в зависимости от перемены положения туловища.
Дыхательная система. Наличие цианоза и одышки. Число дыхательных экскурсий грудной клетки в 1 минуту. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Характеристика перкуторного тона. Границы легочного перкуторного тона по всем линиям. Подвижность нижних краев легких. Определение перкуторного тона над пространством Траубе. Поля Кренига. Если имеются изменения в легких или плевральные, точное определение границ этих изменений в покое и при перемене положения тела. Аускультация легких: Точная локализация и характеристика аускультативных данных.
Пищеварительная система. Зубы, язык, десны, форма живота. Окружность живота, асцит. Перкуссия живота, болезненность, напряжение брюшного пресса, вздутие. Перистальтика. Прощупывание петель кишечника.
Печень: относительная и абсолютная тупость (по правой среднеключичной линии), определение ее поверхности, консистентности, болезненность.
Селезенка: определение, перкуторно, положение верхней и нижней границ по средней подмышечной линии. Пальпация: форма, поверхность, болезненность, консистенция.
Мочевыделиттельная система. Прощупывание почек в разных положениях. Болезненность почки или области ее расположения. Симптом Пастернацкого.
Щитовидная железа. Размеры долей, консистенция, пульсация.
Нервная система. Зрачки. Дермографизм. Глоточный и конъюнктивальный рефлекс. Коленные и брюшные рефлексы. Сравнительное исследование чувствительности – тактильной, болевой, глубокой. Тремор, потливость. Симптомы Грефе, Мебиуса.

Первичное представление о больном

Пациент, возраст, наличие факторов риска по основному заболеванию, длительность течения заболевания, поступил в отделение в экстренном/плановом порядке, дата в связи с … для…;
План обследования с учетом предполагаемой нозологии;
План лечения (группы лекарственных препаратов);
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований;
Дневник ежедневного наблюдения с обозначением на полях применявшейся терапии;
Диагноз
Обоснование диагноза
Дифференциальный диагноз со сходными клиническими формами;
Обоснование применявшейся терапии с точки зрения клинической фармакологии. Ее результаты;
Эпикриз (этапный, переводной, выписной)
1. Дата и непосредственная причина поступления в клинику. Канал госпитализации (экстренно/ планово по направлению из поликлиники №)
2. Прошлые заболевания, могущие способствовать возникновению и развитию данного заболевания.
3. Развитие и течение данного заболевание до поступления в клинику.
4. Обоснование диагноза: данные клинического наблюдения и анализы, способствовавшие постановке диагноза.
5. Развернутый клинический диагноз.
6. Особенности течения заболевания у данного больного.
7. Течение заболевание во время пребывания в клинике и эффект от той или иной терапии.
8. Прогноз с указанием дальнейших мероприятий (режим, лечение, трудоустройство).
Примечание: Эпикриз возможно писать короче, приводя данные, непосредственно касающиеся данного дольного, данного заболевания. Допускается индивидуальная последовательность отдельных пунктов эпикриза.

Пример выписного (этапного, переводного) эпикриза :
Пациент … лет с (указать те или иные факторы риска основного заболевания, перечислить основные нозологические единицы), поступил(-а) в …клинику I т. о. число в экстренном/ плановом порядке в связи с … для ….
В ходе проведенного обследования получены следующие результаты: ….
Учитывая данные анамнеза (…), данные лабораторных и инструментальных исследований, сформулирован окончательный диагноз:…
На фоне применявшейся терапии такими-то группами препаратов (указать название группы лекарственных препаратов, в скобках-название лекарства, режим приема) самочувствие ухудшилось/ улучшилось/ осталось прежним: уменьшилась одышка, исчезли отеки, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, исчезли перебои в работе сердца и т. п.
На … число планируется перевод (выписка больного) в удовлетворительном (…) состоянии со следующими рекомендациями: -Диета (что нужно исключить);
-контроль АД и Ps (если необходимо), уровня гликемии,(…);
-наблюдение специалистами (какими, как часто),
-контроль уровня МНО с целевыми значениями (указать в скобках) и как часто;
-контроль показателей липидного спектра крови и уровня АСТ, АЛТ через полтора месяца от начала приема статинов и последующие каждые полгода
-терапия следующими лекарственными препаратами: название, доза, режим приема