Это первая лекция из атласа «Инфекционные болезни», Р.Эмонд.
Стрептококки — это грамположительные кокки, в основном аэробы.
Классификация стрептококков основана на типе гемолиза, который
они вызывают на кровяном агаре, и на антигенных свойствах полиса-
харида клеточной стенки. По типу гемолиза выделяют а-гемолитичес-
кие, р-гемолитические и у-негемолитические стрептококки. По антиген-
ным различиям выделяют 20 групп стрептококков, обозначаемых ла-
тинскими буквами от А до V (классификация Р. Лансфилд).
Наиболее патогенный стрептококк — это -гемолитический стреп-
тококк группы А — Streptococcus pyogenes. Он вызывает ангину, скар-
латину, рожу, импетиго и сепсис. Сенсибилизация может вызвать узло-
ватую эритему, ревматизм и острый гломерулонефрит. Кроме полиса-
харидного антигена Streptococcus pyogenes имеют и другие поверхност-
ные антигены (типы М, Т и R), их используют для эпидемиологических
исследований. М-антиген — важный фактор вирулентности; с ним свя-
зана выработка типоспецифического иммунитета; некоторые стрепто-
кокки, обладающие М-антигеном, вызывают гломерулонефрит.


1. Стрептококки: мазок гноя (окраска по Граму). Стрептококки — грам-
положительные бактерии круглой или овальной формы диаметром
0,5—0,75 мкм, соединенные между собой попарно либо в цепочки не-
равной длины. Они неподвижны и не образуют спор. В свежей культуре
могут образовывать капсулу; большинство стрептококков — аэробы
или факультативные анаэробы, и лишь некоторые — облигатные ана-
эробы или микроаэрофилы.
2. Культура на кровяном агаре: р-гемолиз. Некоторые аэробные стрепто-
кокки вырабатывают растворимый гемолизин, под действием которого
на свежем кровяном агаре образуется прозрачная зона гемолиза. По-
добное явление называют (3-гемолизом. Колонии имеют диаметр менее
1 мм и окружены прозрачной бесцветной зоной, внутри которой эрит-
роциты полностью лизированы. Гемолиз бывает особенно выражен
при культивировании Streptococcus pyogenes в анаэробных условиях, в
присутствии кислорода гемолиза может не быть. При а-гемолизе зона
гемолиза непрозрачна и имеет зеленоватый оттенок.

Streptococcus pyogenes вырабатывает следующие виды экзотоксинов:
• Стрептолизин О: повреждает клетки, связываясь с холестерином в мем-
бранах; обладает кардиотоксическим действием у многих животных,
возможно, и у человека; мощный антиген.
• Стрептолизин S: обладает гемолитической активностью, механизм его
действия неизвестен; не обладает антигенными свойствами.
• Дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа, гиалуронидаза: возможно, спо-
собствуют распространению инфекции в тканях.
• Эритрогенный (пиогенный) токсин: его вырабатывают лишь некоторые
штаммы; обладает антигенными свойствами.

Streptococcus viridans (а-гемолитический стрептококк) — основной воз-
будитель подострого инфекционного эндокардита; анаэробные стреп-
тококки часто вызывают хирургический и послеродовой сепсис.
Инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes, распространены в
странах умеренного климата. Чаще заражаются дети, заболеваемость
возрастает зимой. Инфекция нередко протекает бессимптомно, до 20%
детей — бактерионосители. Источник инфекции — бактерионоситель
или больной (в особенности при инфекции верхних дыхательных пу-
тей). Дети чаще становятся переносчиками инфекции, чем взрослые.
Выздоравливающий более заразен, чем носитель. У носителей инфек-
ция чаще локализуется в глотке, чем в носу, однако в последнем случае
количество бактерий и их вирулентность выше.

Самый частый путь передачи инфекции — воздушно-капельный: со
слюной или мокротой при кашле и чихании. Другой путь — контактно-
бытовой: через рукопожатия и предметы домашнего обихода. Употреб-
ление зараженных продуктов (чаще всего — молока) может вызвать
вспышки ангины и скарлатины.
Исход заражения зависит от вирулентности бактерий и устойчивости
организма. При высоком антибактериальном иммунитете стрептокок-
ки гибнут либо остаются на поверхности кожи, не причиняя вреда. При
снижении иммунитета или высокой вирулентности стрептококков по-
верхностная инфекция вызывает ангину или импетиго, а более глубо-
кая — лимфаденит и сепсис. Если бактерии вырабатывают много эрит-
рогенного токсина, а антитоксический иммунитет снижен, развивается
скарлатина.

Инфекция кожи и слизистых

Верхние дыхательные пути

3. Стрептококковая ангина: губы. Губы становятся глянцевыми и при-
обретают вишнево-красный оттенок. В углах рта иногда видны мокну-
щие трещины.
4. Шейный лимфаденит. Распространение инфекции из небных минда-
лин может вызвать гнойный шейный лимфаденит. У детей младшего
возраста припухлость шеи может быть весьма значительной даже при
умеренных изменениях миндалин. В подобных случаях иногда ошибоч-
но диагностируют эпидемический паротит.


5. Катаральная ангина. Катаральная ангина может иметь как вирус-
ную, так и стрептококковую природу, поэтому без лабораторной диаг-
ностики судить об этиологии трудно. На снимке видно, что гиперемия
распространяется по своду неба на отечный язычок.
У детей до трех лет местные проявления выражены слабо, налетов
обычно нет. В отсутствие лечения заболевание приобретает затяжной
характер, долго сохраняется субфебрильная температура. Диагностику
могут затруднить боль в животе и рвота.


6. Катаральная ангина. У детей старшего возраста и взрослых заболева-
ние начинается остро и проявляется болью в горле, недомоганием, ли-
хорадкой, головной болью. Зев воспален, миндалины отечные, более
чем в половине случаев покрыты белым или желтоватым налетом. Шей-
ные и подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. В данной
возрастной группе болезнь обычно проходит быстро.


7. Фолликулярная ангина. Выраженность гиперемии слизистой бывает
различна, ткани вокруг нагноившихся фолликулов иногда почти не из-
менены.


8. Перитонзиллярный абсцесс. Проникновение стрептококков из минда-
лин в окружающие мягкие ткани приводит к быстрому нарастанию
отека, а зачастую — к нагноению. Становится трудно открывать рот,
возникает сильная боль при глотании, голос становится гнусавым. Пе-
редняя стенка зева выбухает, смещая язычок в противоположную сто-
рону. В дальнейшем формируется абсцесс, о чем свидетельствует появ-
ление на слизистой желтого пятна; в этом месте затем происходит
вскрытие и опорожнение абсцесса. При назначении антибиотиков на
ранней стадии заболевания, как правило, удается остановить развитие
инфекции и предотвратить формирование абсцесса.


9. Ангина Людвига: вид спереди. Флегмона подчелюстной области (ан-
гина Людвига) — очень опасное осложнение ангины, кариеса или лим-
фаденита. Чаще всего ангина Людвига вызвана стрептококками, ре-
же — смешанной анаэробной флорой.
10. Ангина Людвига: вид сбоку.


11. Ангина Людвига: дно рта. Воспалительный отек деформирует дно
рта и затрудняет глотание. Отек гортани может развиться внезапно и
привести к асфиксии.