Yue Cao, Hui Juan Zhu, He Yi Zheng, Jun Li
Пациент 61 года, направлен в дерматологическое отделение Peking Union Medical College Hospital (Китай) для обследования в связи с наличием безболезненных, уплотненных, но без признаков мягкого отека, веррукозных очагов и узлов, локализующихся на конечностях и ягодицах с обеих сторон.
Двадцатью годами ранее получил диагноз болезни Грейвса. За четыре года до описываемого момента перенес терпию радиоактивным йодом, после чего, для коррекции ятрогенного гипотиреоза, начал принимать левотироксин. На фоне заместительной терапии поддерживалось эутиреоидное состояние, однако стал отмечать появление и постепенное прогрессирование вышеописанных высыпаний.
При осмотре – на ягодицах, верхних и нижних конечностях с обеих сторон определялись узлы и патологические очаги, по консистенции напоминающие кожу (изображения А-D).





При лабораторных исследованиях уровни гормонов щитовидной железы оставались в предалах нормы – концентрация свободного трийодтиронина (Т3) составляла 3,83 пг/мл (референсные значения 1,8-4,1 пг/мл), свободного тироксина (Т4) – 1,23 нг/дл (референсные значения 0,81-1,89 нг/дл); уровень тиреотропного гормона (ТТГ) понижен до 0,094 мкМЕд/мл (референсные значения 0,38-4,34 мкМЕд/мл), уровень антител к рецепторам ТТГ повышен до 280,51 МЕд/л (референсные значения <13 МЕд/л). Лабораторные показатели печеночной и почечной функций, уровни кальция, 1,25-дигидроксивитамина D3, 25-гидроксивитамина D3, паратиреоидного гормона, кальция мочи и фосфора мочи были в пределах нормы.
Выполнена биопсия кожного очага. При гистологическом исследовании с окраской гематоксилином, эозином и альциановым синим, в дерме определялись обильные скопления муцина.


Изображение Е – гистологическое исследование биоптата, окраска гематоксилином и эозином, двадцатикратное увеличение. Определяется резкое утолщение дермы за счет обильных скоплений муцина в сетчатом слое, где пучки коллагеновых волокон разобщены из-за скоплений муцина между ними. Также отмечается ортогиперкератоз, фоликулярный гиперкератоз и акантоз; коллагеновая структура в зоне Гренца («grenz zone», субэпидермальный слой дермы) не изменена.
Изображение F – гистологическое исследование биоптатов, окраска гематоксилином, эозином и альциановым синим, двадцатикратное увеличение. Определяются те же изменения (муцин окрашен в голубоватый цвет).

В соответствии с патоморфологическим заключением, был установлен окончательный диагноз микседемы. Несмотря на проводившееся на протяжении 6 месяцев лечение, включая применение местных форм глюкокортикостероидов (ГКС), окклюзионно-компрессионную терапию и многочисленные подкожные инъекции ГКС длительного действия, положительной динамики со стороны кожных проявлений не отмечалось.
Микседема развивается в результате накопления в дерме гликозамингликанов, секретируемых фибробластами. Патогенез этого состояния включает избыточную активацию фибробластов, что приводит к повышению выработки ими гликозамингликанов. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что при деструкции ткани щитовидной железы фармакопрепаратами (особенно – радиоактивным изотопом йода-131) происходит высвобождение антигенов из тироцитов, что, в свою очередь, стимулирует выработку иммунной системой антител к рецепторам ТТГ. Следует отметить, что фибробласты клетчатки глазницы и претибиальной областей входят в спектр антигенных целей аутоиммунного процесса при болезни Грейвса. Такое перекрестное реагирование может приводить к развитию микседемы даже несмотря на длительный эутиреоз, достигнутый медикаментозной терапией. При этом, хотя патогенез микседемы не выглядит напрямую связанным с уровнем Т3 или Т4, в литературе описано только четыре случая микседемы на фоне эутиреоидного состояния.

Источник: www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(14)70063-4/fulltext