Обморок - алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке

Анестезиология и реаниматология

Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке

1. Устранить потенциально опасный фактор. Вывести пострадавшего из-под действия потенциально опасного фактора (пламя, газ, электрический ток, вода, уличное движение). Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего, а деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, следует предпринять следующие меры:
Анестезиология и реаниматология: боковое положение
2. Придать или сохранить устойчивое боковое положение (профилактика западения языка). Лечение синкопального состояния нередко этим и ограничивается. Описаны случаи летального исхода от простого обморока в связи с невозможностью падения больного или принятия им горизонтального положения, например, в толпе или в телефонной будке. Если уложить пациента не получается, то следует усадить, опустив его голову между коленями.

3. Вызвать раздражение рецепторов кожи для активации сосудодвигательного и дыхательного центров: потереть ушные раковины, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать вдохнуть возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). Обеспечить приток свежего воздуха и свободное дыхание: расстегнуть воротник, ослабить галстук, корсаж.

4. В периоде восстановления в зависимости от симптомов прибегают к медикаментозному лечению. При сохранении выраженной гипотонии вводят внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона или 2 мл кордиамина, или подкожно 1 мл 10% раствора кофеина. Следует иметь в виду, что недифференцированное применение прессорных аминов не только не показано, но и может оказаться потенциально опасным, например, у пациентов с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма.
Анестезиология и реаниматология: Обморок - алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке
В случае вазовагального обморока, если сохраняется симптоматика (выраженная брадикардия, артериальная гипотония) вводят подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Временная электростимуляция показана при полной АВ-блокаде или АВ-блокаде II степени, синусовых паузах более 3 секунд, атропинорезистентной синусовой брадикардии (ЧСС менее 40 в минуту), нарушениях в работе имплантированного кардиостимулятора.

5. Решение вопроса о госпитализации. При обмороке функционального генеза госпитализация не требуется, но при подозрении на органическую причину необходима госпитализация. На основании данных 6 популяционных исследований, в которых проводилась оценка состояния больных с обмороками, поступающих в приёмные отделения [5, 3, 9, 10, 11, 21] показания к госпитализации больных с обморочными состояниями можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания (в связи с риском развития таких неблагоприятных исходов, как инфаркт миокарда, аритмия или инсульт):
  • Боль в грудной клетке.
  • Клинические признаки выраженного клапанного порока сердца, застойной сердечной недостаточности, инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения.
  • Изменения ЭКГ, характерные для ишемии или аритмий (выраженная брадикардия или тахикардия, удлинение интервала Q-T или острые нарушения проводимости).

Относительные показания
  • Внезапная потеря сознания, возникающая при физическом напряжении.
  • Частые обмороки, предполагаемое наличие ишемической болезни сердца или аритмии (например, при приёме лекарственных препаратов, способных вызывать «пируэтную» тахикардию).
  • Умеренная или тяжёлая ортостатическая гипотония.
  • Возраст 70 лет и старше.

Противорецидивное лечение при обмороках

Цели лечения: увеличение выживаемости, предотвращение повторных обмороков и связанной с ними травматизации, улучшение качества жизни. Приоритет каждой из этих целей зависит от причины обмороков. Например, у пациентов с желудочковой тахикардией, сопровождающейся обмороками, наибольшее значение имеет риск смерти, а у пациентов с рефлекторными обмороками — профилактика повторных эпизодов и/или физических травм.

Модификация образа жизни
Многие больные с рефлекторными обмороками не нуждаются в активном лекарственном лечении или установке ЭКС. Им следует лишь придерживаться определённых рекомендаций:
Избегать длительного стояния на ногах, пребывания в душных помещениях, воздействия любых других факторов, провоцирующих обмороки (включая обильную еду и голодание).
Рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати (10 градусов), чтобы предупредить ночную полиурию, обеспечить более адекватное распределение жидкости в организме [32].
Целесообразно избегать приёма бета-блокаторов, диуретиков и алкоголя.
Важен полноценный сон, отдых [13, 19, 20].

Немедикаментозные методы лечения
Нефармакологические меры всё чаще рассматривают как метод выбора в лечении рефлекторных обмороков. Пациенту рекомендуется научиться распознавать предвестники обморока и предпринимать меры, позволяющие купировать приступ (принять горизонтальное положение, выпить холодной воды или выполнить комплекс изометрических физических упражнений). В двух клинических исследованиях [32] было показано, что изометрическая нагрузка на нижние (перекрещивание ног) или верхние конечности (сжатие кисти в кулак или напряжение руки) вызывает повышение А, что позволяет в большинстве случаев избежать потери сознания или задержать её.

У мотивированных молодых людей с рецидивирующими вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, возможно применение так называемого тилт-тренинга — ежедневные ортостатические тренировки с постепенным увеличением продолжительности пребывания в ортостазе [4, 6]. Однако этот метод лечения предполагает длительные тренировки.

Медикаментозное лечение
Для лечения рефлекторных обмороков пытались применять различные фармакологические препараты. И хотя результаты лечения были удовлетворительными в неконтролируемых и коротких контролируемых исследованиях, несколько длительных плацебо-контролируемых исследований не подтвердили преимущество активных препаратов перед плацебо (за некоторыми исключениями).

При рефлекторных обмороках нарушается констрикция периферических сосудов, поэтому было предложено использовать агонисты альфа-адренорецепторов, оказывающих сосудосуживающее действие (этилефрин и мидодрин). В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение агонистов альфа-адренорецепторов малоэффективно у пациентов с рефлекторными обмороками, а длительная терапия не может быть рекомендована, если симптомы возникают редко. Тем не менее, однократный приём препарата за 1 час до длительного пребывания в положении стоя или выполнения активности, которая обычно вызывает обморок («таблетка в кармане»), может оказаться полезным у некоторых пациентов в сочетании с модификацией образа жизни (см. выше).

В отличии от рефлекторных обмороков, у пациентов с хронической вегетативной недостаточностью мидодрин (гутрон) в некоторых случаях приводил к значительному улучшению, увеличивая АД в положении лёжа и стоя, уменьшая симптомы ортостатической гипотензии. Эффективность мидодрина (5-20 мг 3 раза в день) была установлена в трёх рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [32]. Однако следует отметить, что мидодрин зарегистрирован не во всех странах Европы.

Флюдрокортизон — это минералокортикостероид, который стимулирует задержку натрия и увеличивает объем циркулирующей жидкости. Этот препарат ранее широко применяли у взрослых с рефлекторными обмороками, однако его эффективность не подтвердилась в клинических исследованиях. В тоже время эффективность данного препарата была продемонстрирована в исследованиях у пациентов при ортостатической гипотонии (в сочетании с подъёмом головного конца кровати во время сна).

Кардиостимуляция и хирургические вмешательства
Кардиостимуляция оказалась эффективной у больных с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной блокадой.

Катетерная аблация показана больным с пароксизмальной наджелудочковой или желудочковой тахикардией, которые ассоциируются с обмороками.

Пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, у которых возникают желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Данное вмешательство не предупреждает повторные обмороки по сравнению с амиодароном или плацебо, но зато снижает риск внезапной сердечной смерти.

Источник: spruce.ru

Список литературы:
  1. Aaronson D.W., Rouner R.N., Patterson R. Cough syncope case presentation and review. // J. Allergy. – 1970. – vol. 46. – p. 359-363.
  2. Bass E.B., Curtiss E.I., Arena V.C. et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? // Arch. Intern. Med. – 1990. – vol. 150. – p. 1073-1078.
  3. Davidson E., Rotenbeg Z., Fuchs J., Weinberger I., Agmon J. Transient ischemic attack-related syncope. // Clin. Cardiol. – 1991. – vol. 14. – p. 141-144.
  4. Di Girolamo E., Di Lorio C., Leonzio L. et al. Usefulness of a tilt training program for the prevention of refractory neurocardiogenic syncope in adolescents: A controlled study // Circulation. – 1999. – vol. 100 (17). – p. 1798-1801.
  5. Eagle K.A., Black H.R., Cook E.F., Goldman L. Evaluation of prognostic classifications for patients with syncope. // Am. J. Med. – 1985. – vol. 79. – p. 455-460.
  6. Ector H., Reybrouck T., Heidbuchel H. et al. Tilt training: a new treatment for recurrent neurocardiogenic syncope and severe orthostatic intolerance // PACE. – 1998. – vol. 21 (1), Pt.2. – p. 193-196.
  7. Engel G.L. Psychologic stress, vasodepressor (vasovagal) syncope, and sudden death. // Ann. Intern. Med. – 1978. – vol. 89. – p. 403-412.
  8. Fitzpatrick A.P., Theodorakis G., Vardas P., Sutton R. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope // JACC. – 1991. – vol.17 (1). – p. 125-130.
  9. Georgeson S., Linzer M., Griffith J.L., Weld L., Selker H.P. Acute cardiac ischemia in patients with syncope: importance of the initial electrocardiogram. // J. Gen. Intern. Med. – 1992. – vol. 7. – p. 379-386.
  10. Graff L., Mucci D., Radford M.J. Decision to hospitalize: objective diagnosis-related group criteria versus clinical judgment. // Ann. Emerg. Med. – 1988. – vol. 17. – p. 943-952.
  11. Kapoor W., Snustad D., Peterson J., Wieand H. S., Cha R., Karpf M. Syncope in the elderly. // Am. J. Med. – 1986. – vol. 80. – p. 419-428.
  12. Kapoor W.N., Fortunate M., Hanusa B.H., Schulberg H.C. Psychiatric illnesses in patients with syncope. // Am. J. Med. – 1995. – vol. 99. – p. 505-512.
  13. Kaufmann H. Neurally mediated syncope: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. // Neurology. – 1995. – vol. 45, spl.5. – p. 12-18.
  14. Kenny R.A. et al. Head up tilt: A useful test for investigating unexplained syncope. // Lancet. – 1989. – vol. 1. – p. 1352-1355.
  15. Krumholz H.M., Douglas P.S., Goldman L., Waksmonski C. Clinical utility of transthoracic two-dimensional and Doppler echocardiography. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – vol, 24. – p. 125-131.
  16. Levin B., Posner J.B., Swallow syncope: report of a case and review of literature. // Neurology. – 172. – vol. 22. – p. 1086-1093.
  17. Lewis T.A lecture on vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism: With comments on Gower's and Nothnagel's syndrome. // B.M.J. – 1932. – vol. 1. – p. 873-876.
  18. Linzer M., Felder A., Hackel A. et al. Psychiatric syncope: a new look at an old disease. // Psychosomatics. – 1990. – vol. 31. – p. 181-188.
  19. Linzer M., Yang E. H., Estes N. A. et al. Diagnosing syncope. Pt. 2 // Ann. Intern. Med. – 1997. – vol. 127 ( 1). – p.76-86.
  20. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. et al. Diagnosing syncope. Pt. 1 // Ann. Intern. Med. – 1997. – vol.126 (12). – p.989-996.
  21. Martin G.J., Adams S.L., Martin H.G., Mathews J., Zull D., Scanlon P.J. Prospective evaluation of syncope. // Ann. Emerg. Med. – 1984. – vol. 13. – p. 499-504.
  22. Patby M.S. Defecation syncope. // Age Ageing. – 1972. – vol. 7. – p. 233-236.
  23. Proudfit W.L., Forteza M.E. Micturition syncope. // N. Engl. J. Med. – 1959. – vol. 260. – p. 328-331.
  24. Thomas J.E. Hyperactive carotid sinus reflex and carotid sinus syncope. // Mayo Clin. Proc. – 1969. – vol. 44. – p. 127-139.
  25. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе. //ж. «Неотложная терапия», 2004, № 1-2 (16-17), стр. 43-52.
  26. Верткин А.Л., Талибов О.Б. Ведение синкопальных состояний на догоспитальном этапе. — ж. «Лечащий Врач», № 6, 2003 г.
  27. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 592 с.
  28. Заболевания вегетативной нервной системы (руководство). Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
  29. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство (пер. с англ.) — М.: Медицина, 1986 г. — 240 с.
  30. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. – Будапешт: издательство академии наук Венгрии, 1987. – в 2-х томах.
  31. Новый терапевтический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Н.А. Мухина, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 608 с. — Серия «Клинические рекомендации».
  32. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (version 2009) of the European Society of Cardiology). // ж. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – № 6 (1). – стр. 1-44.
  33. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 880 с.
  34. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. Пер. с англ. Под ред. А.Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 352 с.
  35. Спрингс Д. и др. Неотложная терапия: Практическое руководство. Пер. с англ. —М.: ГЭОТАР Медицина, 2000 г. — 336 с.
  36. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2-х томах. 2-е изд. Пер. с англ. М.: Медицина, 1992.
  37. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русское издание. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер. с англ. «Практика» —Липпинкотт, 2000. — 879 с.
  38. Терапия. Пер. с англ. доп. /гл. ред. А.Г. Чучалин. — М.: ГЭОТАР, 1996. — 1024 с.

0 комментариев

Оставить комментарий