Обморок - причины, критерии, классификация, риски
Общие сведения
Обморок — это одно из самых частых патологических состояний: от 30% до 50% взрослых людей сообщают по меньшей мере об одном эпизоде потери сознания в течение жизни [38].Обмороки возникают в любом возрасте. Обычно первый эпизод потери сознания происходит в возрасте от 10 до 30 лет с пиком в 15 лет (у 47% женщин и 31% мужчин) [32]. С возрастом частота развития обмороков увеличивается.
Первым клиническое описание обморока дал древнеримский врач Аретей из Каппадокии. Он назвал это заболевание «синкопа» (от древнегреческого Synkope — «обрубание, отсечение») и связывал его с нарушением сердечной деятельности.
Интересно, что в определённые исторические эпохи обморок не считался патологическим состоянием, а был принятой в обществе нормой выражения сильных эмоций.
Первые научные рекомендации по синкопальным состояниям Европейского общества кардиологов (ESC) были опубликованы в 2001 году с последующей ревизией 2009 году [32].
Определение
В 2009 году было дано новое определение обморока [32].Обморок или синкопальное состояние — это преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга. Обморок характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания.
Самым важным здесь является выделение главной причины потери сознания при обмороках — преходящая общая гипоперфузия головного мозга. Прежнее определения обморока («приступ кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса») было более широком и позволяло практически любой случай кратковременной утраты сознания с падением (например, при сотрясении головного мозга) считать обмороком.
Состояния, которые ошибочно расценивают как обморок
Благодаря новому определению от синкопальных состояний отсекаются все случаи потери сознания и/или расстройства постурального тонуса, не связанные с кратковременным нарушением мозгового кровотока и имеющие другую природу:- Метаболические расстройства (гипогликемия, гипокапния и др.)
- Эпилепсия.
- Коматозные состояния.
- Интоксикации (алкоголь, наркотики).
- Черепно-мозговые травмы.
- Транзиторная ишемическая атака (вертебро-базилярная или каротидная).
- Психогенный псевдообморок.
- Каталепсия — внезапное развитие пареза или паралича под воздействием эмоционального стресса, обычно смеха. Приступы слабости, могут сопровождаться падением, которое протекает на фоне сохранённого сознания.
- Дроп-атаки (необъяснимые приступы падения) чаще наблюдаются у женщин среднего возраста. Внезапное нарушение постурального тонуса не сопровождается утратой сознания (они помнят, например, что ударились об пол).
Патогенез
В основе синкопе всегда лежит внезапно развившееся кратковременное нарушение общей перфузии головного мозга. Иначе, можно сказать, что обморок возникает при несоответствии между метаболическими потребностями мозга и поступлением крови.В поддержании мозгового кровотока главную роль играет системное артериальное давление (АД), которое зависит от двух факторов — сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления — что можно выразить формулой: АД = сердечный выброс (CВ = УО х ЧСС) х системное сосудистое сопротивление.
Следовательно, падение сердечного выброса или уменьшение системного сосудистого сопротивления может привести к значительному снижению АД и потери сознания. Так как величину сердечного выброса определяет в основном произведение ударного объёма и частоты сердечных сокращений, то либо недостаточный ударный объём (например, вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови или инфаркта миокарда), либо неадекватная ЧСС (например, вследствие аритмии) могут снижать сердечный выброс, что грозит гипотензией и потерей сознания.
Диагностические критерии синкопального состояния
Главные признаки любого обморока:- внезапность развития,
- кратковременность (секунды, минуты),
- спонтанное полное восстановление сознания в горизонтальном положении.
Классификация обмороков
Современная классификация обмороков (согласно рекомендациям группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов, [32]) включает в себя следующие варианты синкопе:1. Рефлекторный (нейрогенный) обморок
Вазовагальный- Вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальное вмешательство, контакт с кровью)
- Вызванный ортостатическим стрессом
- Кашель, чихание
- Раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе)
- Мочеиспускание
- Приём пищи
- Другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъём тяжести)
Атипичные формы (без явных триггеров и/или атипичные проявления)
2. Обморок, связанный с ортостатической гипотонией
- Первичная вегетативная недостаточность (чистая вегетативная недостаточность, множественная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви и др.)
- Вторичная вегетативная недостаточность (диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга)
- Лекарственная ортостатическая гипотония (алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты и др.)
- Потеря жидкости (кровотечение, диарея, рвота и др.)
3. Кардиогенный обморок
а Аритмогенный
Брадикардия
- Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии)
- Атрио-вентрикулярная блокада
- Нарушение функции имплантированного водителя ритма
- Наджелудочковая
- Желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении функции ионных каналов)
- Лекарственные брадикардия и тахиаритмии
б Органические заболевания
- Сердце: пороки сердца, острый инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в сердце (миксома предсердия, опухоли и др.), поражение/тампонада перикарда, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана
- Другие: тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, легочная гипертония
Прогноз и стратификация риска
При оценке прогноза (т.е. стратификации риска) у пациентов с обмороками следует учитывать два важных аспекта:- риск смерти и угрожающих жизни осложнений,
- риск повторных обмороков и физических травм.
1. Риск смерти
Сам по себе обмороки не представляют непосредственной угрозы для жизни и не могут служить независимым прогностическим фактором. Летальный исход развивается не вследствие обморока, а в результате тяжести основного заболевания, которое привело к обмороку.
Наихудший прогноз возникает при синкопе, связанных с заболеванием сердца. Летальность в этом случае составляет уже в первый год от 18 до 33%. Для сравнения, при синкопальных состояниях иного генеза (в том числе и при отсутствии установленного диагноза) годичная летальность составляет от 0 до 12% [Di Marco J.P., 1994].
Для оценка риска наступления летального исхода используют схему Martin, в которой каждый пункт (1-4) оценивают в 1 балл [34]:
- Возраст старше 45 лет.
- Наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности.
- Наличие в анамнезе желудочковой тахикардии.
- Любые нижеперечисленные изменения на ЭКГ:
- фибрилляция или трепетание предсердий,
- политопная предсердная тахикардия,
- ритм из АВ-соединения,
- ритм электрокардиостимулятора,
- частые желудочковые экстрасистолы,
- блокада типа Мобитц 1 при наличии других аномалий,
- блокада типа Мобитц 2 или полная поперечная блокада,
- нарушение внутрижелудочковой проводимости,
- признаки гипертрофии желудочков,
- рубцовые изменения миокарда.
Оценка результатов приведена в нижеследующей таблице:
Предположим, вы — моложе 45 лет и у вас нет ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни изменений на электрокардиограмме. Тогда риск смерти в течение года составляет не более 1%. Это низкий риск. Но как только Вы поменяли в 45 лет паспорт, и у вас по-прежнему нет никаких сердечно-сосудистых проблем, риск смерти на ближайшие 12 месяцев составляет целых 8%. А это уже высокий риск. Поэтому не нужно бездумно сокращать отведённое вам время жизни — не надо курить, превышать скорость и т.д. Не следует напрасно искушать свою судьбу.
2. Риск рецидива и травм
Риск повторного обморока в течение трёх лет после первого эпизода составляет 35%. Если обмороки уже повторялись, то риск рецидива существенно возрастает. Так, например, если ранее отмечалось 3 таких эпизода, то вероятность развития ещё одного обморока через 1-2 года составляет 36 и 42%, соответственно [32].
Риск развития физических травм и увечий составляет от 29% для небольших повреждений (синяки, ссадины) до 6% для серьёзных травм, связанных с падением или попаданием в дорожные аварии. Повторные обмороки ассоциируются с переломами и травмами мягких тканей у 12% пациентов [32].
Повторные обмороки оказывают выраженное влияние на качество жизни, особенно у пожилых людей. Развиваются утрата уверенности в себе, депрессивные расстройства, страх перед падениями, инвалидизация в случае переломов.
Согласно имеющимся на сегодняшний день данным [32], риск попадания в дорожно-транспортные происшествия у водителей с обмороками в анамнезе не отличается от такового у водителей, не жалующихся на обмороки. Более того, риск дорожно-транспортных происшествий, связанных с обмороками (0,8% в год), был значительно ниже, чем у молодых водителей (16-24) и пожилых водителей (группа риска) без обмороков.
источник: spruce.ru
0 комментариев