Острые отравления - диагностика и лечение
Острое отравление — это такое патологическое состояние, которое развилось вследствие поступления в организм извне токсической дозы химического вещества . Таким образом, острое отравление можно рассматривать как химическую травму.
Токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений, в настоящее время насчитывается более 500.
По данным ВОЗ, в странах Западной Европы и США острое отравление становится поводом для госпитализации в среднем 200-300 человек на 100 тысяч жителей в год. Для сравнения: в больницы поступает в среднем 70-80 больных с острым инфарктом миокарда на 100 тысяч населения в год.
Преобладающий возраст пострадавших — 13-35 лет. В странах Западной Европы и США около 50% острых отравлений приходится на детей (в России не более 8%). Основная причина острых отравлений у детей — приём лекарственных средств.
Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2%. Преобладающий пол: при суицидальных отравлениях — женский, при случайных бытовых (особенно алкогольных и наркотических) — мужской.
Летальность при острых отравлениях в стационарах обычно не превышает 2-3%, но в связи с большим числом умерших на догоспитальном этапе (например, при отравлении алкоголем — до 80%), общее число жертв достаточно велико, что и позволяет травмам и отравлениям надёжно удерживать второе место в структуре общей смертности.
Наиболее частая причина смерти при острых отравлениях — острая дыхательная недостаточность.Диагностика
Диагностика отравлений трудна. Большое значение имеют сведения, полученные от пострадавшего или очевидцев. Однако анамнестические данные не следует переоценивать: пациенты могут скрывать вид принятого токсичного вещества (суицидальные попытки) или просто не знать его точное название (дети).Клиническая диагностика острого отравления на догоспитальном этапе направлена на выявление специфических для отравляющего вещества симптомов воздействия на организм. Необходимо учесть следующие моменты:
- Отравление может быть сочетанным.
- Желательно найти упаковку от токсичного вещества или лекарственного препарата.
- Диагностике и лечению отравления помогает выделение ведущего синдрома (см. ниже таблицу — Синдромальная диагностика острых отравлений).
- Физикальное исследование включает определение артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, оценку неврологического статуса (в том числе состояния зрачков), и пальпацию живота.
- На характер отравления могут указать необычные запахи и выделения .
- ЭКГ используется для диагностики нарушений ритма и проводимости.
Синдромальная диагностика острых отравлений
Примечание: Часто клинически трудно отличить передозировку антихолинергических и симпатомиметических препаратов у пациентов в состоянии делирия и возбуждения. Оба вида интоксикации дают возбуждение, мидриаз, тахикардию и артериальную гипертензию. Однако ключевым моментом является наличие или отсутствие потливости. При отравлении антихолинергическими препаратами пациенты «сухие как кость, и красные как свекла», выделение пота в подмышечных впадинах отсутствует. А пациента с интоксикацией симпатомиметиками иногда бывает трудно осмотреть из-за избыточной потливости.
Лечение острого отравления
Пациент с клиническими признаками острого отравления должен быть госпитализирован, желательно в токсикологический центр. Даже при лёгком отравлении необходимо наблюдать больного, по крайней мере, в течение 4 часов.Лечение всех острых отравлений (вне зависимости от отравляющего вещества) осуществляется по нижеизложенным принципам и в следующей последовательности:
- Безотлагательные мероприятия — восстановить проходимость дыхательных путей, нормализовать гемодинамику (АД, ЧСС).
- Ускорить выведение яда (детоксикация):
- При ингаляционном отравлении — удалить пострадавшего из отравленной среды (вывести на свежий воздух), провести ингаляцию кислорода.
- При попадании токсичных веществ на кожу — обмыть проточной водой.
- При пероральном отравлении:
- Дать активированный уголь в дозе 1 г/кг в виде водной взвеси (размешать в 250-300 мл воды), если отравление произошло веществом, при котором эффективен активированный уголь. Повторить после промывания желудка.
- Вызвать рвоту (при отсутствии противопоказаний), если с момента отравления прошло не более 30 минут.
- Промыть желудок в первые 4 часа после отравления, ввести через зонд активированный уголь (при наличии показаний) и вазелиновое масло (при отсутствии противопоказаний).
- Применить антидоты (инактивация яда).
- Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
- Решить вопрос с госпитализацией пациента.
1. Безотлагательные мероприятия
В идеале все мероприятия должны проводиться одновременно. Но когда у человека отёк лёгких, токсический шок или остановка сердца никто не будет думать о промывании желудка или даче антидота, всё внимание будет уделено поддерживающей жизнь терапии.Поэтому при остром отравлении (как и в любой неотложной ситуации) в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию лёгких, нормализовать гемодинамику.
2. Удаление яда (детоксикация)
Детоксикация — это удаление токсического вещества (яда) из организма. Большинство методов детоксикации основано на очищении (вызывание рвоты, промывание желудка), разведении (форсированный диурез), диализе (гемодиализ, перитонеальный диализ), сорбции (активированный уголь, гемосорбция).
Некоторые авторы к методам детоксикации относят и антидотную терапию (называя это фармакологической детоксикацией), что не совсем верно, т.к. в случае применения антидота прекращается воздействия яда, но он не удаляется из организма.
Активированный уголь
Многие считают активированный уголь универсальным антидотом, хотя, строго говоря, он является средством детоксикации (как и гемосорбция), а универсального антидота просто не существует на свете.
Считается, что активированный уголь эффективен в большинстве случаев острых отравлений, но на самом деле он адсорбирует только определённые вещества (см. ниже таблицу)
Нет никаких доказательств, что приём активированного угля улучшает клинический результат. Согласно результатам исследований на добровольцах, можно дать одну дозу активированного угля пациентам, принявшим внутрь 1 час назад потенциально токсичную дозу яда (который может быть адсорбирован активированным углем).
Активированный уголь необходимо принять как можно раньше (до вызывания рвоты и промывания желудка) в виде водной взвеси в дозе 1 г/кг (размешать в 250-300 мл воды).
Удаление невсосавшегося вещества
Вызывание рвоты
Вызывать рвоту при остром отравлении имеет смысл лишь в том случае, когда с момента отравления прошло не более 30 минут.Вызывание рвоты противопоказано в следующих случаях:
- Возраст до 5 лет.
- Нарушение сознания и отсутствие рвотного рефлекса.
- Судороги или отравление веществом, способным вызывать судороги.
- Отравление бензином, керосином, скипидаром, щёлочами или кислотами, фенолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки (повторное прохождение прижигающих жидкостей по пищеводу усиливает ожог, а возможная аспирация этих ядов вызывает тяжёлое повреждение лёгких).
- Отравление бета-блокаторами и антагонистами кальция, т.к. рвота стимулирует блуждающий нерв, что может привести к шоку.
Рвоту можно спровоцировать, надавив на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем (ложкой), дав выпить тёплый раствор соли (2-4 чайные ложки соли на стакан воды) или 30 раствора ипекакуаны (рвотное средство).
Промывание желудка (лаваж желудка)
Время пребывания смешанной пищи в желудке взрослого человека составляет в среднем 6 часов, жидкости начинают переходить в тонкий кишечник почти сразу после их поступления. Поэтому опорожнение желудка эффективно только в первые часы после отравления.Как показали опыты на добровольцах, назначение активированного угля по эффективности превосходит рвоту и промывание желудка (Ann. Emerg. Med 16:838, 1987). Тем не менее, несмотря на отрицательную позицию современных клинических руководств, желудок важно промыть на догоспитальном этапе, но не позднее 4 часов после отравления.
Зондовое промывание желудка противопоказано в следующих ситуациях:
- кома при невозможности интубации трахеи;
- судороги или судорожная готовность;
- отказ больного от процедуры.
Возможные осложнения промывания желудка:
- аспирация промывной жидкости;
- разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка или травма языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови;
- введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок.
Промывание кишечника (кишечный лаваж)
Очистительная клизма не относится к эффективным детоксикационным процедурам и не применяется на догоспитальном этапе. Потому что в первые часы после отравления токсическое вещество просто не успевает дойти до толстого кишечника.В стационаре используют более надёжный способ очищения кишечника от токсических веществ — его промывание с помощью прямого зондирования и введения растворов полиэтиленгликоля. Кишечный лаваж очищает непосредственно тонкий кишечник и показан, если рентгенография брюшной полости выявила капсулы железа или пакетики с наркотиками, а также при отравлении препаратами длительного действия.
Удаление всосавшегося вещества
На догоспитальном этапе для удаления всосавшегося токсического вещества применяют инфузионную терапию и форсированный диурез; в стационаре дополнительно используют гемодиализ, гемосорбцию и другие методы.Инфузионная терапия
Среди плазмозамещающих растворов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы альбумина, реополиглюкина, гемодеза и др. Обычно для детоксикации вводят внутривенно капельно 400-800 мл. Кроме того инфузионная терапия способствует устранению артериальной гипотонии.Форсированный диурез
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении диуретиков после водной нагрузки. Впервые форсированный диурез был предложен в 1948 году датским врачом Ohlsson для лечения отравлений барбитуратами.Любая методика форсированного диуреза предусматривает 3 момента:
предварительная водная нагрузка плазмозамещающими растворами в объёме 1,5-2 л в/в капельно;
введение диуретика (например, фуросемид 80-200 мг) в/в струйно;
заместительная инфузия растворами электролитов (квартасоль, хлосоль, ацесоль).
Форсированный диурез противопоказан при почечной и сердечной недостаточности, электролитных нарушениях.
3. Антидоты (инактивация яда)
Эффективных антидотов существует немного и они применяются приблизительно в 5% всех случаев острых отравлений. Трудность применения антидотов при остром отравлении обусловлена двумя моментами:антидоты действуют только на ранней токсикогенной стадии и бесполезны на соматогенной стадии острых отравлений;
антидотная терапия высокоспецифична и поэтому может быть использована только при уверенной идентификации яда. В противном случае при ошибочном введении антидота возможно его токсическое влияние на организм.
Антидоты (противоядия)
Ссылки
- Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. — М.: «Медицина», 1989. — 432 с.
- Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 1230 с.
- Неотложная медицина в вопросах и ответах. /Под ред. К. Кениг — СПб: Питер Ком, 1998. — 512 с.
- Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русское издание. /Под ред. Ч.Кэри, Х.Ли и К.Велтье. Пер. с англ. «Практика» — Липпинкотт, 2000. — 879 с.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 7 от 8.01.2002 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению РФ».
- Сумин С.А. Неотложные состояния. /3-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационного агентство», 2002. — 656 с.
- Российский терапевтический справочник. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 880 с.
- Скорая медицинская помощь: краткое руководство. /Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 320 с.
3 комментария