Дифтерия – опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера), передаётся воздушно-капельным путём.
1883 год Эдвин Клебс впервые описал возбудителя дифтерии
1884 год A. Леффлер выделил возбудителя дифтерии
До 80-х годов дифтерия считалась практически побежденной детской инфекцией
В 1998 году зарегистрировано 1436 случаев
В 1999 году зарегистрировано 873 случаев
Средняя многолетняя заболеваемость (5 лет) – 131 случай
МКБ-10
Дифтерия глотки
Дифтерия носоглотки
Дифтерия гортани
Дифтерия кожи и др.

Формы дифтерии, в зависимости от распространенности процесса

1. Локализованная (1 анатомическая область)
2. Распространенная (2 смежных и более анатомических областей)
3. Токсическая (субтоксическая, I, II, III степени, гипертоксическая)
4. Комбинированная

Формы дифтерии, в зависимости от степени тяжести процесса

Легкая
Средняя
Тяжелая

КЛАССИФИКАЦИЯ

20 группа по определителю БЕРДЖИ «Грамположительные неспорообразующие палочки» (36 родов)
Род Corynebacterium (20 видов)
Вид C.diphtheriae
3 биовара:gravis, mitis, intermedius

Морфологические и тинкториальные свойства

Небольшие палочки с булавовидными утолщениями на концах, где располагаются включения (зерна волютина), превышающие поперечный размер клеток
Располагаются под углом друг к другу в виде римских пятерок (V) или десяток (Х)
Имеют микрокапсулу, имеют пили, не имеют жгутиков, не образуют спор, грамположительные

Культуральные свойства

На плотных питательных (КА с теллуритом калия) средах образуют два типа колоний:
gravis – темно-серого цвета в виде цветков маргаритки
mitis – черные, мелкие, гладкие, блестящие

Биохимические свойства

Уреаза-отрицательные (не расщепляют мочевину)
Каталаза-положительные
Цистиназа-положительные
Образуют ферменты патогенности – гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин

Токсигенные свойства

Не имеют эндотоксина
Секретируют экзотоксин:
• Гистотоксин по механизму действия
• Состоит из двух субъединиц
• токсический полипептид (образование контролируется бактериальнымиtox-генами)
• транспортный полипептид, ответственный за доставку токсического компонента к клеткам-мишеням

Антигенные свойства

К-антиген – позволяет дифференцировать возбудителей на серовары
О-антигенклеточной стенки – полисахарид, группоспецифичный

Резистентность

Переносят высушивание
В окружающей среде сохраняют жизнеспособность до 5 месяцев
Чувствительны к дезрастворам (в 5% растворе карболовой кислоты погибают через 1 минуту)

Патогенность для животных

Непатогенны для животных

Патогенез и эпидемиология

Источник инфекции – люди, в зеве которых локализуется возбудитель дифтерии.
Механизмы и пути заражения
Воздушно-капельный
Контактный (редко)
Факторы патогенности
Микрокапсула, пили – способствуют прикреплению бактерий к эпителиоцитам миндалин, реже гортани, трахеи, полости носа, конъюнктивы глаза, половых органов, раневых поверхностей.
Гистотоксин – тропен к мышечным клеткам сердца, паренхимы сердца, почек, надпочечников, нервных ганглиев.

Патогенез

Прикрепление бактерий к эпителиоцитам
Колонизация эпителиоцитов
Возникновение воспалительного процесса
Секреция гистотоксина
Фиксация гистотоксина на рецепторах мембран клеток-мишеней
Блокада синтеза белка на рибосомах клеток-мишеней
Гибель клеток клеток-мишеней
Локализация возбудителя в клетках гортани
Секреция гистотоксина
ИнгибициятрансферазыII в клетках-мишенях
Инициация синтеза крупных белков типа фибрина
Развитие фибринозно-некротического воспаления с образованием пленок, лимфаденита и отеков
Асфиксия

Факторы патогенности

• Адгезины – поверхностные структуры липидной и белковой природы (корд-фактор, микрокапсула)
• Ферменты – каталаза, нейраминидаза (усиливает действие токсических белков), гиалуронидаза (отек), гемолизин, фибринолизин – разрушает фибринозную плёнку Þ распространение очага. дермонекротоксин
• Дифтерийный гистотоксин – основной фактор патогенности – блокирует синтез белка в клетках, наиболее снабженных кровью (миокард, периф. и ЦНС, почки и др.)
• Агрессины – подавление фагоцитоза

Иммунитет

Постинфекционный иммунитетантитоксический, напряженный, обусловлен высоким уровнем в сыворотке крови антител к токсинам; антитела к бактериям – агглютинины, преципитины и другие – не обладают протективными свойствами;
Поствакцинальный – антитоксический;

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал зависит от клинической формы инфекции:
слизь из зева, носоглотки
соскоб с конъюнктивы
фрагменты фибринозной пленки

Методы диагностики

1. Экспресс-диагностика
ПЦР
ИФА
2. Микроскопический метод
Диагностически значи
Характерная морфология возбудителя
Характерное расположение возбудителей в исследуемом материале
Метод Нейссера: Для дифтерийной палочки хар-но наличие полярно расположенных зерен волютина и положение в виде буквы «V». Дифтероиды и псевдодифтерийная палочка не имеют зерен волютина или содержат их не на концах, а по длине палочки. Кроме того, сами бактерии располагаются в виде «частокола».
Метод Леффлера
3. Бактериологический метод
Является основным
Ставится с целью определения токсигенности штамма
I этап: посев исследуемого материала на плотные питательные среды:
Среда Клауберга (кровянойагар с теллуритом калия)
Среда Бучина (хинозольная среда)
II этап: изучение колоний, выросших на плотных питательных средах:
Пересев материала колоний на скошенный агар для выделения чистой культуры бактерий
Среда Ру– свернутая лошадиная сыворотка
III этап: идентификация чистой культуры бактерий:
По биохимическим свойствам
определение сахаролитических ферментов
проба Пизу (на цистиназу): Для определения цистиназы в столбик питательного агара с циститом уколом засевают исследуемую культуру. Посевы инкубируют при 37° С до следующего дня. Истинные дифтерийные палочки вызывают почернение среды по ходу посева (в результате образования сульфида свинца), вокруг которого появляется зона коричневого цвета, а на глубине 1 см от поверхности в среде образуется коричневое «облачко».
проба Закса (на уреазу): Для определения уреазы готовят спиртовый раствор мочевины и раствор индикатора — фенолового красного, которые смешивают перед употреблением в соотношении 1 • 9 и разливают по 1—2 мл в агглютинационные пробирки. Затем одну петлю исследуемых бактерий вносят и растирают по стенке пробирки. После 20—30-минутной инкубации при 37°С наблюдают расщепление мочевины уреазой, в результате чего среда приобретает красный цвет.
По антигеннным свойствам
Определение токсигенности штамма — реакция преципитации в геле с антитоксической противодифтерийной сывороткой.
4. Серологический метод
Проводится для определения напряженности иммунитета (для решения вопроса о ревакцинации): РПГА
если реакция идет в титре 1:50 – антитоксический иммунитет напряженный
если 1:10, 1:20 – антитоксический иммунитет ненапряженный, необходима ревакцинация
5. Метод кожно-иммунологических проб
Проба Шика
Проводится для определения напряженности антитоксического иммунитета (для решения вопроса ревакцинации)
В основе лежит ГНТ (антителзависимая)
Используется токсин Шика (гистотоксин)
Токсин Шика вводят в кожу предплечья
Учет пробы по диаметру зоны гиперемии и отека
Менее 2 см – антитоксический иммунитет напряженный; более 2 см – антитоксический иммунитет ненапряженный (необходима ревакцинация)

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вакцины отечественного производства
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая (АКДС-вакцина)
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный (АДС-анатоксин)
Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин)
Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена жидкий (АД-М-анатоксин)
Вакцинация в РФ проводится в плановом порядке
Начиная с 3 месяцев после рождения ребенка, 3-х кратно, с интервалом в 45 дней – АКДС
Через 12-18 месяцев – ревакцинация АКДС
В 6 лет – АДС-м
В 11-12 лет – АД-м
В 16-17 лет и далее каждые 10 лет без ограничения возраста – АДС-м
Вакцины зарубежного производства
Д.Т.КОК (Пастер-Мерье, Франция)
ТЕТРАКОКК (Пастер-Мерье, Франция)
Д.Т.ВАКС (Пастер-Мерье, Франция)
ИМОВАКС Д.Т.АДЮЛЬТ (Пастер-Мерье, Франция)
Д.Т.ПОЛИО (Пастер-Мерье, Франция)

Серопрофилактика и серотерапия

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая
Содержит антитела к экзотоксинам возбудителя дифтерии (антитоксины)
Получают путем гипериммунизации лошадей дифтерийным анатоксином
Очищают от балластных веществ методом «Диаферм-3»
Вводить в/м дробно ПО МЕТОДУ БЕЗРЕДКО (для профилактики анафилактического шока)
Доза вводимой сыворотки зависит от формы заболевания – от 15 000 МЕ при локализованной форме до 150 000 МЕ – при гипертоксической форме