Туберкулез

Туберкулез (от лат.Tuberculum – бугорок, англ. tuberculosis) – инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий.
Специфическая гранулема (туберкулема) – очаг хронического воспаления, выглядит как небольшой бугорок, от лат. tuberculum – характерный патоморфологический признак туберкулеза.

ХVI век Франциск Сильвий впервые употребил слово «туберкул» при описании поражений легких у людей, умерших от чахотки.
XIX век Ж. Бейль и Рене Лаэннек доказали, что образование туберкулов является непременным спутником туберкулеза
1868 Жан-Антуан Вильмен воспроизвел туберкулез у животных при заражении мокротой от людей больных туберкулезом
1882 год Роберт Кох подтвердил инфекционное начало туберкулеза

Возбудители туберкулеза у человека

• Mycobacteriumtuberculosis (более 90% всех случаев)
• Mycobacterium bovis(5%)
• Mycobacteriumafricanum (около 3%, главным образом среди населения стран тропической Африки)

Классификация

• 21 группа по определителю Берджи (Грамположительные неспорообразующие палочки)
• род Mycobacterium
• 3 подгруппы:
• I– не растущие на питательных средах
M. leprae (возбудитель лепры (проказы))
• II– медленнорастущие (более 7 суток), свободноживущие или паразиты (15 видов):
безусловно-патогенные:M. tuberculosis,
M. bovis, M. africanum
условно-патогенные для человека:
M. scrofulaceum, M. kansasii, M. xenopi (возбудители микобактериозов у человека и животных, хронических заболеваний с образованием инфекционных гранулем)
патогенные для животных: M. paratuberculosis и др. (возбудитель энтерита крупного рогатого скота)
• III– быстрорастущие(менее 7 суток)непатогенные или условно-патогенные 32 вида (M. smegmatis, M. phli и др.).

Морфологические и тинкториальные свойства

• Прямые или слегка изогнутые палочки, грамположительные.
• Не имеют жгутиков (неподвижны).
• Спор и капсул не образуют.
• Устойчивы к кислотам, щелочам, спирту, гидрофобныю
• В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зерна Муха.
• Возможен переход в фильтрующиеся и L-формы.

Культуральные свойства

Питательные среды для микобактерий должны содержать яйца, глицерин, картофель, аспарагин, витамины, соли:
плотная питательная среда Левенштейна-Йенсена (морщинистые сухие колонии с неровными краями)
жидкая питательная среда Сотона (на поверхности образуется нежная пленка, которая утолщается и падает на дно, среда при этом остается прозрачной)
Рост можно обнаружить через 2 – 3 недели и позднее (до 2 – 3 мес.)

Биохимические свойства

Биохимический признак M. tuberculosis M. bovis Другие микобактерии
Образование никотиновой кислоты Да Нет Да/Нет
Восстановление нитратов в нитриты Да Нет Да/Нет
Потеря каталазной активности Да Да Нет
при нагревании до 68°С

Токсигенные свойства

• Нет эндотоксина
• Не секретируют экзотоксин

Антигенные свойства

• Протеины
• Полисахариды
• Липиды (воск Д, мураминдепептид, фтионовая кислота) – прямое повреждающее действие на ткани
• Фосфатиды
• Общие и специфические антигены у M. tuberculosis, M. bovis и других микобактерий
• Корд-фактор у вирулентных штаммов – разрушает митохондрии клеток, нарушает функцию дыхания

Резистентность

Самые устойчивые из неспорообразующих бактерий
В окружающей среде длительно сохраняют жизнеспособность
• В высохшей мокроте – нескольких недель
• На предметах, окружающих больного – более 3 месяцев
• В почве – до 6 месяцев
• В воде – более 1 года
• В молочных продуктах длительно сохраняют жизнеспособность
• К действию дезинфицирующих веществ более устойчивы, чем другие бактерии
• Устойчивы ко многим антибиотикам
• При кипячении погибают мгновенно
• Чувствительны к воздействию прямого солнечного света, но выдерживают инсоляцию в течение 1 часа

Патогенность для животных

• M.tuberculosis патогенна для морских свинок
• M.bovisпатогенна для кроликов, мышей, крупного рогатого скота, свиней

Патогенез и эпидемиология

Источник инфекции
• В естественных условиях возбудители туберкулеза обитают в организме людей и некоторых животных
• При активно протекающем процессе микобактерии выделяются в окружающую среду
• Более 80% населения инфицируется в раннем возрасте
Механизмы и пути заражения
• Наиболее распространен воздушно-капельный путь заражения
• Возбудители проникают в организм через верхние дыхательные пути
• Реже через слизистые оболочки пищеварительного тракта и поврежденную кожу
Формы туберкулеза
• Наиболее часто встречается туберкулез легких
• Реже внелегочные формы туберкулеза (кожи, костей, суставов, почек и других органов)

Патогенез

• Первичный аффект – специфический воспалительный очаг (инфекционная гранулема) в зоне проникновения и размножения микобактерий
• Специфический воспалительный процесс в регионарных лимфатических узлах
• Первичный туберкулезный комплекс – сенсибилизация организма
• В большинстве случаев первичный очаг рассасывается
• Пораженный участок кальцинируется или рубцуется
• В первичном очаге и лимфатических узлах микобактерии могут сохраняться многие годы, иногда в течение всей жизни
• При неблагоприятных условиях может наступить активация и генерализация процесса
Иммунитет
• На фоне первичного инфицирования организма микобактериями формируется нестерильный иммунитет
• Постинфекционный и поствакцинальный иммунитет ненапряженный
• В формировании иммунитета важное значение имеет аллергия, которая развивается по типу ГЗТ

Лабораторная диагностика туберкулеза

Исследуемый материал: зависит от формы инфекции (при легочной – мокрота, при других – гной, ликвор, моча).
Обогащение материала – концентрация возбудителя в меньшем объеме исследуемого материала:
• Метод гомогенизации и центрифугирования в присутствии NaOH
• Метод флотации с ксилолом

Методы диагностики

1. Экспресс-диагностика
ПЦР
2. Микроскопический метод
• Окраска нативного исследуемого материала по Цилю-Нильсену
• Окраска нативного и обогащенного материала люминесцирующими красителями (аурамином)
Обнаружение в мазках микобактерий дает основание для постановки предварительного диагноза
3. Бактериологический метод
Является обязательным
I этап: посев обогащенного исследуемого материала, предварительно обработанного кислотой и нейтрализованного щелочью на питательные среды
• среда Сотона
• среда Левенштейна-Йенсена
• среда Финна
• среда «Новая»
II этап: изучение выросших колоний по культуральным, морфологическим и тинкториальным свойствам
III этап: идентификация чистой культуры по биохимическим свойствам
• Тест на каталазную активность (позволяет отличить M. tuberculosis и M. bovis от других микобактерий)
• Ниациновая проба (ниациновый тест, проба Кона) (позволяет отличить M. tuberculosis от M. bovis)
• Восстанавление нитратов в нитриты (позволяет отличить M. tuberculosis от M. bovis)
4. Биологический метод
• Производят заражение лабораторных животных исследуемым материалом от больного
• К M. tuberculosis чувствительны морские свинки
• К M. bovisчувствительны кролики
• Учет через 3-4 месяца
5. Метод кожно-аллергических проб
• Проба Манту (в основе лежит ГЗТ)
• Проводится внутрикожно с аллергеном (туберкулин)
• Туберкулин – очищенный белок из микобактерий туберкулеза -Alt 1890,PPD 1934Сейберт, ППД-Л (Линниковой), Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный)
• Учет через 72 часа
• Отрицательная (до 5 мм)
• Нормэргическая (5-16 мм)
• Гиперэргическая (более 17 мм)
• Учет по туберкулиновому ряду в динамике
• Об инфицированиисудят по виражутуберкулиновой пробы
6. Ускоренный метод диагностики
Метод Прайса (метод микрокультур)
• На стекло наносится обогащенный исследуемый материал, предварительно обработанный кислотой и нейтрализованный щелочью
• Вертикально погружается в цитратную кровь на 10-14 дней
• Сушится
• Фиксируется
• Окрашивается по Цилю-Нильсену
В иммерсионный микроскоп видны микобактерии в виде кос или нитей войлока (наличие у патогенных микобактерий корд-фактора)

Рентгенограмма органов грудной клетки больного туберкулёзом легких с распадом

Специфическая профилактика туберкулеза

• ВакциныBCG иBCG-М (Bacillus Calmette-Guérin)
• Содержат живые микобактерии аттенуированного штамма
• Аттенуированный штамм получен французским микробиологом Альбером Кальметтом и ветеринаром КамилемГереном
• Ослабление длительным пассированием возбудителя туберкулеза Mycobacteriumbovis на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи
• Через 13 лет после 230 пересевов получена культура со сниженной вирулентностью
• В РФ вакцинируются все новорожденные на 5-7 день жизни
• Ревакцинация проводится только детям с отрицательной туберкулиновой пробой в 6-7 лет или в 14-15 лет

Плотность ежегодных выявлений новых случаев туберкулёза, 22 страны, что согласно ВОЗ составляет 80 % всех новых случаев заболевания туберкулёзом. 2007 год.