Анафилаксия, общие сведения

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, генерализованная реакция гиперчувствительности, возникающая вследствие ускоренного массивного выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов [17].

Термин «анафилаксия» (греч. – «беззащитность») впервые был введён французскими исследователями Полем Портье (P. Portier) и Шарлем Рише (S. Richet) в 1902 году для обозначения необычной реакции у собак, возникающей в ответ на повторное введение экстракта щупалец актиний. Аналогичную шоковую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 году русский патолог Г.П. Сахаров [19].

Первоначально анафилаксия считалась сугубо экспериментальным феноменом, но впоследствии аналогичные реакции были обнаружены и в клинической практике.

Патофизиологический механизм

Выделяют несколько патофизиологических механизмов анафилаксии. Анафилаксия может быть аллергической (IgE-опосредованная) или неаллергической (IgE-независимая) [24].

IgE-зависимый выброс медиаторов

При первоначальном контакте с аллергеном происходит связывание IgE с мембранами тучных клеток и базофилов. В ответ на повторное воздействие аллергена развивается реакция гиперчувствительности – высвобождаются медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриен, простагландины, тромбоксан, брадикинин). Эти медиаторы повышают секрецию мукоидных мембран, увеличивают сосудистую проницаемость, уменьшают тонус гладкой мускулатуры. Клинически это проявляется ангионевротическим отёком, бронхоспазмом, артериальной гипотонией.

Типичные аллергены: антибиотики (сульфаниламиды, тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины), местные анестетики, стрептокиназа, инсулин, вакцины, экстракты аллергенов, латекс (хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки, системы для в/в вливаний), пищевые продукты (арахис и другие орехи, крабы, креветки, устрицы, рыба, яйца, коровье молоко, горох, соя и др.), яды перепончатокрылых (пчёлы, осы).

Основной способ выявления аллергии – кожные пробы. Но сами пробы также могут вызвать аллергию, поэтому проводить их должен опытный аллерголог.

IgE-независимый выброс (прямой) медиаторов

Ранее данный вариант классифицировался как анафилактоидная реакция, которая развивается, в отличие от анафилаксии, по неиммунным механизмам. В настоящее время термин «анафилактоидная реакция» больше не употребляется [6], т.к. клинически анафилактическая и анафилактоидная реакция неразличимы, лечение одинаковое при обеих формах.

Дегрануляция тучных клеток происходит без участия IgE. Предварительного формирования индивидуальной чувствительности при первом контакте нет. И, следовательно, анафилактический шок может развиться уже при первом введении лекарства или вещества.

Типичные триггеры: рентгеноконтрастные средства, аспирин и нестероидные анальгетики, опиаты, миорелаксанты, аминогликозиды, полимиксин В, тиамин, гидралазин, пероральные контрацептивы, пищевые добавки (производные бензойной кислоты, азокрасители), контактные раздражители (зубные и хирургические протезы, внутриматочные спирали), компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулины, криопреципитаты).

Проб для предсказания анафилактических реакций, обусловленных IgE-независимым (прямым) выбросом медиаторов, не существует, поэтому спрогнозировать их наступление невозможно. С профилактической целью назначают преднизолон и димедрол (например, за 1 час перед рентгеноконтрастным исследованием), но полной гарантии эти меры не дают. Поэтому в процедурных кабинетах должна быть в наличии аптечка для борьбы с анафилактическим шоком.

Рецидивирующая идиопатическая анафилаксия

Здесь выделяют два синдрома [24]:

Анафилаксия физического усилия. Этому синдрому обычно подвержены спортсмены. Больные часто сообщают об употреблении незадолго до физических упражнений пищевых продуктов, вызывающих положительные кожные реакции (например, моллюски или сельдерей). В большинстве случаев именно сочетание физической нагрузки и указанных продуктов запускает анафилактическую реакцию, в то время как взятые по отдельности они не индуцируют анафилаксию.

Гормонально-опосредованная анафилаксия возникает у женщин детородного возраста и проявляется нарастающими по тяжести эпизодами анафилаксии в течение менструального периода. Анафилаксия у таких женщин может провоцироваться кожными пробами с прогестероном и инфузией гонадолиберинов и гонадотропинов.

Этиология

Распространённость точно неизвестна. В США на каждые 2700 госпитализированных у 1 больного возникают те или иные симптомы анафилаксии; смертельные случаи составляют 0,4 случая на 1 млн. населения в год [24].

Теоретически любое вещество может выступать в качества триггера, включая антигистаминные препараты и кортикостероиды [17]. Наиболее распространённые причины опасных для жизни реакций:
При IgE-опосредованных анафилактических реакциях – это чаще всего лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллины, и анестетики), продукты питания и яды перепончатокрылых (пчёлы, осы).
При IgE-независимых анафилактических реакциях — рентгеноконтрастные средства, аспирин и нестероидные анальгетики.

Примерно в 5 % случаев причину установить не удаётся.

Тяжесть анафилаксии также может быть разной — от лёгкой, проявляющейся одной крапивницей, до крайне тяжёлой (анафилактического шока). Лёгкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжёлую. Важно знать, что если реакция была лёгкой, то следующая может оказаться смертельной.

Лабораторная диагностика

Свидетельством активации тучных клеток является высокое содержание в моче гистамина и триптазы в сыворотке крови. Однако, в обычной практике подобные тесты малодоступны.

Поскольку гистамин в моче существует очень короткий промежуток времени, он не пригоден для диагностики. Используют метилгистамин (метаболит гистамина), который сохраняется в моче в течение 24 часов.

Триптаза является продуктом распада гистамина и в некоторых специализированных лабораториях можно исследовать её содержание в сыворотке крови для подтверждения диагноза анафилаксии. Забор крови осуществляют в течение первых 60 минут после начала реакции (это время достижения пика концентрации триптазы). При анафилактических реакциях активность триптазы повышена только в разгар клинических проявлений (обычно в течение 6 часов), при системном мастоцитозе — постоянно.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является резко выраженным проявлением анафилаксии. Это остро развивающийся, опасный для жизни синдром, затрагивающий жизненно важные органы и системы. Анафилактический шок регистрируется у 4,4% пациентов с анафилаксией [20].

Симптомы

Клиническая картина при анафилактическом шоке разнообразна, что обусловлено поражением целого ряда органов и систем организма. Как правило, начальная реакция проявляется покалыванием и зудом кожи лица, рук. Затем присоединяется жар во всём теле, чувство распирания головы, онемение конечностей, быстро нарастающая слабость.

В случае лёгких и среднетяжёлых форм аллергии наблюдается крапивница; при молниеносных формах анафилактического шока она просто не успевает развиться [17].

Среди других симптомов встречаются ринит, конъюнктивит, ангионевротический отёк, боль в животе, рвота, диарея, и чувство близкой смерти. Больные испытывают затруднение дыхания (вследствие отёка гортани и бронхоспазма), боли за грудиной (вследствие ишемии миокарда на фоне артериальной гипотонии). При потере сознания возможно развитие судорожного синдрома.

К преобладающим нарушениям гемодинамики относятся периферическая вазодилатация и гиповолемия [17]. Последняя возникает главным образом в результате повышения проницаемости капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Основные причины смерти – асфиксия и нарушения гемодинамики.

Анафилактический шок, симптомы [7, 24]

Симптомы развиваются обычно через несколько минут от начала воздействия причинного фактора и достигают пика в течение 1 часа. Способ поступления причинного вещества играет определённую роль. Наиболее опасны внутривенные инъекции, т.к. при внутривенном введении анафилактогена симптоматика развивается быстрее, как правило, в пределах 3 минут [17, 24].

Чем короче промежуток от момента поступления анафилактогена в организм и до возникновения анафилактической реакции, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 10–15 минут после контакта с анафилактогеном [10, 11].

Иногда симптомы появляются спустя несколько часов, что обычно бывает при аллергии на пищевые продукты и латекс [4, 8].

У 5% больных наблюдается двухфазная анафилаксия, когда симптомы рецидивируют через 4–8 часов или 12-24 часа [22]. Отсюда вытекает требование обязательной госпитализации для наблюдения.

Анафилактический шок протекает тяжелее у больных, длительно принимающих бета-блокаторы (например, по поводу ИБС), и больных бронхиальной астмой [24, 6]. Данный феномен объясняют уменьшенным катехоламиновым ответом [3]. В таких случаях адреналин не применяют, а в качестве инотропного средства вводят глюкагон 1 мг (1 ампула) в/в струйно, затем капельно со скоростью до 1 мг/ч.

Следует отметить отсутствие зависимости анафилаксии от дозы. В литературе описаны случаи развития анафилактического шока у больных с аллергией к пенициллину после того, как к ним подходила медсестра, сделавшая перед этим другому больному инъекцию пенициллина [19].

Дифференциальный диагноз

Скоротечность реакции и широкий диапазон симптомов могут вызывать диагностические затруднения. Анамнестические сведения о предыдущих анафилактических реакциях чрезвычайно важны. Необходимо в каждом случае провести полное физикальное обследование насколько это возможно. Оценить состояние кожи и верхних дыхательных путей, измерить частоту пульса и уровень АД, провести аускультацию лёгких. Желательно провести пикфлоуметрию, пульсоксиметрию.

Предполагать другую причину следует только после исключения анафилаксии, т.к. задержка в купировании анафилактической реакции может быть фатальной.

Лекарственный ангионевротический отёк. Одним из побочных эффектов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента является ангионевротический отёк верхних дыхательных путей. Эта нежелательная реакция может произойти в любое время и никак не связана с длительностью приёма лекарства. Эффективное лечение для этой формы ангионевротического отёка не разработано, важны ранняя диагностика и восстановление проходимости дыхательных путей [5].

Наследственный ангионевротический отёк является семейным заболеваниям и клинически неотличим от анафилактического или лекарственного ангионевротического отёка. Важный дифференциально-диагностический признак – отсутствие крапивницы.

Приступ бронхиальной астмы проявляется бронхоспазмом и стридором, которые также встречаются при анафилактической реакции. Однако приступ астмы обычно не сопровождается крапивницей или ангионевротическим отёком.

В редких случаях панические атаки могут проявляться функциональным стридором в результате дисфункции голосовых связок. Как и с астмой, нет никакой крапивницы, ангионевротического отёка или артериальной гипотонии.

Синдром «китайского ресторана» развивается через 2-10 минут после употребления пищевых продуктов, богатых глутаматом натрия. Пациенты жалуются на боли в грудной клетке, сердцебиения, жжения лица и задней поверхности шеи, появляются преходящая гиперемия кожи, потливость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота, при наличии астмы возможен бронхоспазм. Механизмы развития синдрома «китайского ресторана» изучены недостаточно. Предполагается, что глутамат натрия вызывает транзиторное повышение концентрации ацетилхолина. В отличие от анафилаксии, у больных отсутствуют нарушения гемодинамики (артериальная гипотония).

Скомброидоз характеризуется кардиоваскулярным (артериальная гипотензия, тахикардия), гастроинтестинальным (тошнота, рвота, диарея), кожным (крапивница, отёк Квинке, эритема) синдромами. Причиной является повышение гистамина в рыбе (тунец, скумбрия и др.) при нарушении условий её хранения в результате бактериального загрязнения. Продолжительность заболевания, как правило, составляет несколько часов, реже дней. После перенесённого заболевания длительно сохраняется гиперемия кожи. В отличие от анафилактического шока, скомброидоз развивается у нескольких человек, употребляющих рыбу. Концентрация триптазы тучных клеток в крови в пределах нормальных величин.

Анафилактический шок также необходимо дифференцировать от всех неотложных состояний, которые могут протекать с артериальной гипотонией – сердечный приступ (инфаркт, аритмии), внематочная беременность (при коллаптоидном состоянии в сочетании с резкими болями внизу живота), обморок и т.д. При всех этих состояниях отсутствует крапивница или ангионевротический отёк.

Источник: spruce.ru