57-летний мужчина пожаловался дискомфорта в груди в течение нескольких часов, сопровождаемый ишемическими изменениями на электрокардиограмме. Годом ранее ему было проведено аортокоронарное шунтирование и последующее чрескожное коронарное вмешательство с установкой стента в трансплантат подкожной вены к первой тупой краевой артерии. Сердечная ангиография показала тяжелое поражение собственных коронарных артерий, открытый трансплантат, вовлекающий левую внутреннюю грудную артерию и левую переднюю нисходящую коронарную артерию, ранее идентифицированный трансплантат окклюзированной вены, анастомозирующий с правой коронарной артерией, и недавно окклюзированный трансплантат вены анастомозирующий с первой тупой маргинальной артерией. Средняя часть стента была сломана. Многократные попытки пробить окклюзию проволокой оказались безуспешными. Пациенту потребовался интрааортальный баллонный насос для купирования повторяющейся боли в груди. Через семь дней ему снова была сделана хирургическая реваскуляризация.

Обзор киноангиограммы, полученной во время первой катетеризации, показал, что стент развернут неоптимально, что привело к сужению средней части. Перелом средней части, скорее всего, был вызван сдвигающими силами в результате сердечных сокращений.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm020259
Перевод: Гусарова О.А.

У восьмилетней девочки в течение четырех месяцев в анамнезе наблюдались болезненные поражения во рту, что привело к снижению перорального приема пищи и потере веса, а также в течение одного года в анамнезе наблюдались периодические боли в животе и нерегулярные испражнения. При осмотре у нее был хейлит, покраснение и отек десны, язвы во рту (рис. А и В), а также болезненность правого нижнего квадранта и перианальная трещина. Колоноскопия с множественными биопсиями выявила результаты, соответствующие наличию болезни Крона. Через пять недель после начала лечения 40 мг преднизона перорально в день (2 мг на килограмм массы тела) у пациентки значительно улучшился хейлит (рис. C), как и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Заболевание желудочно-кишечного тракта рецидивировало, когда терапия преднизоном была снижена, а затем прекращена. В течение следующих 3,5 лет у пациентки продолжалось активное заболевание, несмотря на лечение преднизоном и азатиоприном, но поражения губ и полости рта не рецидивировали. Возникла кишечная непроходимость и перитонит, потребовавшие резекции илеоцекальной области и анастомоза подвздошной кишки с восходящей ободочной кишкой. Дозы преднизона и азатиоприна постепенно снижались, и при последнем контрольном посещении пациентка находилась в ремиссии при приеме 25 мг азатиоприна три раза в день.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200006013422205
Перевод: Гусарова О.А.

23-летний каменщик с жалобами в течение трех месяцев на узелок на верхней губе болотного цвета, покрытого коркой (рис. A). Внутри поражения были отмечены участки облысения и пустул. У этого мужчины был бульмастиф, у которого также была алопеция на морде, начавшаяся примерно пять месяцев назад (рис. B). Пациент вспомнил, как примерно пять месяцев назад его собака покусала верхнюю губу. Культура очага поражения у мужчины выявила порошкообразную колонию желтовато-коричневого цвета с ростом в течение 7-10 дней (рис. C). →

60-летнему мужчине с сахарным диабетом и тяжелым циррозом печени была сделана ортотопическая трансплантация печени, осложненная интраоперационным инфарктом миокарда. Его иммуносупрессивный режим включал такролимус и метилпреднизолон, а его послеоперационное течение осложнялось плохой функцией трансплантата с внутрипеченочным холестазом, гипергликемией и прогрессирующей почечной недостаточностью, а также устойчивой к ванкомицину бактериемией Enterococcus faecium и фунгемией Candida parapsilosis. Лабораторные исследования выявили стойкий лейкоцитоз со сдвигом влево и низкий уровень сывороточного железа. →

25-летняя женщина, у которой двумя годами ранее был единственный синкопальный эпизод, была госпитализирована после двухминутного обморока во время ссоры с полицейским из-за штрафов за нарушение правил дорожного движения. →

56-летняя женщина поступила с четырехмесячным анамнезом прогрессирующего снижения когнитивных функций, слабости, нарушения координации движений и нарушения походки. По краткой оценке психического состояния у нее было 12 из 28 баллов, умеренная слабость и тяжелая атаксия; рефлексы, вибрационное ощущение и чувство положения отсутствовали в ее руках и ногах. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга продемонстрировала обширные области сигнала высокой интенсивности в перивентрикулярном белом веществе (рис. A, стрелка). →

У 81-летнего мужчины в течение нескольких лет была легкая дисфагия. В течение шести месяцев до госпитализации дисфагия ухудшилась, периодически возникало кровохарканье. За несколько дней до госпитализации у него была нарастающая одышка и стеснение в горле, которые усиливались в положении лежа на спине. Ларингоскопическое обследование показало выраженное сужение дыхательных путей из-за видимой заглоточной выпуклости. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, где при физикальном обследовании был выявлен стридор. Немедленно были получены рентгенограммы шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансные снимки (МРТ) шеи. →

42-летняя наркоманка, принимавшая внутривенные наркотики, была переведена в палату для неинвазивной респираторной поддержки после выписки из отделения интенсивной терапии, где она лечилась от грибковой пневмонии и септицемии. У нее был алкогольный цирроз печени, хронический активный гепатит В и гепатит С. Тест на вирус иммунодефицита человека дал отрицательный результат. Она получала кислород и распылял альбутерол (сальбутамол) и ипратропия бромид через лицевую маску, прикрепленную к неинвазивному двухуровневому аппарату искусственного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP). →

Ранее здоровый 38-летний мужчина с семейным анамнезом ранних цереброваскулярных нарушений обратился с жалобой на внезапное возникновение розовых папул с кремовыми центрами на руках и верхней части туловища (рис. A и B). В остальном у него не было никаких симптомов, и не было болей в животе. Результаты лабораторных исследований, проведенных натощак, включали общий уровень холестерина 1268 мг на децилитр (32,8 ммоль на литр), общий уровень триглицеридов 8869 мг на децилитр (100,1 ммоль на литр), уровень глюкозы 241 мг на децилитр (13,4 ммоль на литр) и значение гликозилированного гемоглобина 13,4 процента. →

54-летний мужчина был поражен молнией и изначально был в ступоре. Бригада скорой медицинской помощи обнаружила, что он в сознании, с синусовым ритмом, с нормальными показателями жизнедеятельности, онемением и парестезией левого плеча, бока и ноги. →

48-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с беловатым обесцвечиванием и гиперкератозом ногтя на первом пальце ноги, который распространился от проксимального до дистального отдела ногтя в течение последнего месяца (рис. A). Пациент не сообщал о травмах ногтя в анамнезе. У него не было ни лихорадки, ни похудения, ни недомогания, ни лимфаденопатии, ни сыпи. Прямое микроскопическое исследование поверхностных соскобов ногтей, приготовленных с гидроксидом калия, выявило многочисленные перегородчатые гифы. Trichophyton rubrum был изолирован в культуре картофельного агара с декстрозой соскобов ногтей и имел характерный красно-винный цвет. →

Женщина 33-х лет обратилась в отделение неотложной помощи с перемежающейся болью внизу живота справа. У нее не было сопутствующей лихорадки, рвоты или диареи, не было недавних путешествий. Физикальное обследование показало болезненность в правом нижнем квадранте живота, а также в надлобковой области и правом боку, без мышечного напряжения и раздражения брюшины. Лабораторные исследования показали количество лейкоцитов 15 000 на кубический миллиметр (контрольный диапазон от 4000 до 10 000), число нейтрофилов 13 000 на кубический миллиметр (контрольный интервал от 2500 до 7000) и нормальное число эозинофилов. →