82-летний мужчина, имеющий в анамнезе сахарный диабет и перенесший 10 лет назад полное протезирование бедренного сустава, поступил на отделение скорой помощи с острым приступом болей в левом бедре и паху и лихорадкой (39.2°C). В момент осмотра, давление составляло 96/57 мм рт. ст., а количество лейкоцитов – 12,400/мл. Рентгенография и КТ бедра (рис. А и В соответственно) обнаружили свободный воздух, располагающийся латеральнее большого вертела и выше вертлужного компонента. Была начата антибиотикотерапия широкого спектра, пациент срочно был направлен в операционную для удаления вертлужного компонента; внутрисуставной культурой оказалась Clostridium septicum. Инфекция была успешно пролечена спустя 6 недель антибиотикотерапии (в конечном счете, она свелась к пенициллину G на основе тестов чувствительности), размещением прокладки из суставного цемента и серии санаций. Поскольку инфекция C. septicum известна взаимосвязью с колоректальным раком, после того как прошел острый период заболевания, пациенту была проведена колоноскопия, которая обнаружила в восходящей кишке изъязвленное образование 6 см в диаметре (рис. С). Образование оказалось аденокарциномой, в дальнейшем признаков метастазирования обнаружено не было. Пациент перенес
Читать дальше →

42-летний мужчина, в анамнезе подкожное употребление героина, поступил в больницу с жалобами на замедленную спутанную речь, дифлопию и дисфагию. Во время осмотра были обнаружены двухсторонний птоз (рис. А), вялая реация зрачков на свет, двухсторонний паралич отводящего нерва и множественные кожные абсцессы на руках и ногах. Вскоре после госпитализации дисфагия начала прогрессировать, также появилась необходимость интубации в связи с нарушением дыхания. Электромиография показала нарушение нейромышечного проведения, в результате чего был поставлен диагноз раневого ботулизма.
Больной начал получать эмпирическую терапию в виде трехвалентной антиботулиновой лошадиной сыворотки и антимикробной терапии, также были вскрыты и обработаны абсцессы на конечностях (рис. В). Впоследствии, ботулиновый токсин был обнаружен в сыворотки, а Clostridium botulinum была высеяна с гнойного отделяемого. Пациент был экстубирован спустя 2 недели, но полное неврологическое восстановление займет несколько месяцев.
Ботулотоксин необратимо нарушает высвобождение ацетилхолина в холинэргических синапсах. Как результат этого, клинически ботулотоксикоз чаще всего проявляется двухсторонней невропатией черепных нервов и нисходящей симметричной мышечной слабостью. Подкожное употребление наркотиков, загрязненных спорами C. botulinum – большой риск развития раневого ботулизма.



Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1003352

78-летняя женщина с диабетом, глаукомой и катарактой в анамнезе поступила на отделение после профилактического офтальмологического осмотра, в ходе которого было обнаружено коричневое пятнисто-папулезное образование с небольшим покраснением вокруг на правом глазу. Со слов пациентки, данное образование располагается на её глазу уже примерно год, причем за это время оно менялось в размерах и иногда кровоточило, но никогда не сопровождалось болью, зудом или приводило к нарушению зрения. Была проведена экцизионная кератотомия, с последовавшими за ней криотерапией и спиртовой аппликацией. Гистологический анализ выявил злокачественную меланому склеры, связанную с первичным приобретенным меланозом с атипией, толщиной 1.0 мм и диаметром 4.0 мм.
Конъюнктиальная меланома может развиться из первичного приобретенного меланоза. Довольно часто меланома дает регионарные метастазы и местный рецидив после проведенного лечения не является большой редкостью. Адекватная терапия меланомы включает в себя химиотерапию и митомицин местно.
Обследование лимфоузлов, рентгеновское исследование и компьютерная томография головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости не обнаружили признаков метастазирования. Спустя девятнадцать месяцев после проведенного лечения признаков рецидива так и не было обнаружено.



Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1405612

62-летний мужчина обратился в клинику гепатологии по поводу обнаруженного во время профилактического осмотра повышения уровня АСТ и АЛТ (385 ед/л и 356 ед/л соответственно). Пациент не предъявлял никаких жалоб, кроме ярко-красного образования у себя на лбу. Он сообщил, что данное образование имело грибковое происхождение (дерматомикоз), и не прошло после курса местных антимикотиков.
При осмотре лица пациента было обнаружено сосудистое образование, представленное находящейся в центре артериолой с расходящимися вокруг, подобно паутине или паучьим лапкам, сосудиками примерно 3 см в диаметре. Надавливание на центральную артериолу приводило к опустошению окружающих сосудов, которые, впрочем, быстро наполнялись вновь, когда только та освобождалась (см видео по ссылке ниже). Такой тип ветвления сосудов и такой характер наполнения позволяют думать о телеангиоэктазии*, которая почти всегда сопровождает болезни печени.
Лабораторное обследование выявило наличие вируса гепатита С, генотипа 1А, с вирусной нагрузкой 4,920,000 ед/мл. Также, по данным биопсии, был поставлен диагноз цирроза печени. Впоследствии пациенту была начата терапия пегинтерфероном альфа, но без значимого вирусологического ответа на то.

(* — spider angioma в англ. литературе)
Читать дальше →

40-летняя женщина поступила на дерматологическое отделение для обследование распухшей со множеством узелков правой ноги, от которой женщина страдает на протяжении 11 лет. Узелки болезненны, периодически вскрываются с выделением содержимого и мешают ходьбе. Предыдущее лечение имело место в Мексике и включало в себя неизвестный пациентке антибиотик, что немного улучшило её состояние.
Осмотр передней, задней и боковых поверхностей стопы (рис. А, В, С соответственно) выявил красные дряблые подкожные узелки со сливными выводными протоками. Попытка высеять культуру возбудитель на питательной среде провалилась. Однако, гистологический анализ показал наличие беловато-желтых гранул и присутствие кислотоустойчивых нитиевидных бактерий, что соответствует мицетоме, также называемой Мадурской стопой. Это состояние может быть вызвано как и нитевидными актинобактериями (actinomycotic mycetoma), так и истинными грибами (eumycotic mycetoma). Бледные гранулы, как и тот факт, что пациентка родом из Мексики, где большая часть мицетом вызывается видом actinomadura, позволяют предположить, что правильным диагнозом является актиномикозная мицетома. Проведенная МРТ ноги показала возможное наличие остеомиелита.
Пациентка получила терапию
Читать дальше →

20-летняя девушка поступила с жалобами на онемение языка. Пациентка длительно страдала от болезни Рейно, имела в анамнеза диффузное заболевание соединительной ткани, при тестировании на антинуклеарный и антирибонуклеарные тела был получен положительный результат. В связи с болезнью Рейно она принимала простациклин. За два года до текущего поступления пациентка стала отмечать внезапные приступы онемения языка, сопровождающиеся дизартрией. Эти атаки не совпадали с сосудистым спазмом кистей и, обычно, проходили спустя 15 минут от начала. Так как эти атаки никогда не приходились на время визитов к доктору, пациентка сфотографировала свой язык во время приступа на камеру мобильного телефона. На фото видно почти полностью побелевший язык, что связано с язычной формой синдрома Рейно. Язычная форма синдрома Рейно может проявится у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, например, со склеродермией.
Фотографии, сделанные пациентами во время приступов, могут быть полезны для определения различных приходящих изменений цвета.
Переходящие явления по типу синдрома Рейно будут иметь место у данной пациентки, но при условии применения рекомендованной терапии в виде ежедневного приема преднизолона, простациклина и ингибиторов протонной помпы, прогноз в отношении её будет положительным.

Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1104140

23-летняя женщина поступила на отделение скорой помощи с жалобами на лихорадку, сухость в горле, артралгию и сыпь, продолжавшимися один день. Диффузная эритема (рис. А), исчезающая при надавливании, покрывала лицо, шею, тело и руки, также имела место заднешейная лимфоаденопатия. На следующий день, хотя лихорадка и сыпь пошли на убыль, пациентка предъявила жалобу на боль в ротовой полости. При осмотре были обнаружены петехиальные кровоизлияния на мягком нёбе (рис. В), появившиеся внезапно на второй день от начала заболевания. Пациентка не была вакцинирована от краснухи. Отрицательный тест на IgG краснухи и положительный на IgM подтвердили диагноз краснухи.

Число случаев краснухи, зафиксированных в Японии, а особенно в Токио, возросло в последние годы. Примерно в семидесяти процентах случаев заболевшими являются мужчины среднего возраста, поскольку с 1995 года мальчики не получаю прививки от краснухи в рамках национальной иммунизационной программы*. В целях предотвращения синдрома врожденной краснухи, вакцинация женщин детородного возраста и их партнеров является в настоящее время приоритетной задачей.


* — Речь идет о японском здравоохранении.

Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1303608