Пациент, 65 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на потерю веса (8 килограм за 2 месяца), чувство быстрого насыщения во время еды и умеренную боль в животе. За месяц до развития перечисленных симптомов у больного появилась сыпь на руках, которая вскоре распространилась на ноги, ягодицы и промежность (Рисунок А). В анамнезе сахарный диабет 2 типа. Биохимическое исследование сыворотки крови в день госпитализации выявило тяжёлую гипергликемию (концентрация глюкозы составила 55 ммоль/л). На компьютерной томограмме брюшной полости обнаружено округлое образование в головке поджелудочной железы размером 9 см (Рисунок В, указано стрелками). Уровень глюкагона во взятой натощак сыворотке крови составил 530 пг/мл (в норме не более 80 пг/мл). Была проведена резекция поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При гистологическом исследовании полученного материала найдено хорошо отграниченное от окружающих тканей нейроэндокринное образование с низкой степенью дифференцировки, которое диагностировали как глюкагоному (Рисунок С). Признаки метастазирования или пенетрации опухоли в соседние органы не выявлены. Спустя 5 дней после операции высыпания на ногах начали исчезать (Рисунок D), а повторное определение концентрации глюкагона в сыворотке крови, взятой натощак, показало 39 пг/мл.→

Мужчина 67 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на отек шеи, дисфагию и осиплость голоса, начавшиеся через несколько часов после коронарографии. Ранее пациенту провели трансплантацию сердца, показанием к которой послужила идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, осложненная хронической болезнью почек. Пациент сообщил, что у него непереносимость контрастного вещества, в связи с чем перед процедурой коронарографии ему назначили гидрокортизон и димедрол. При осмотре отмечалось увеличение и легкая болезненность подчелюстных слюнных желез (Рисунок A). На компьютерной томограмме головы и шеи видны симметрично увеличенные подчелюстные слюнные железы без признаков камнеобразования или жировой гиперплазии (Рисунок B, указан стрелками). Пациент также отмечает, что ранее у него уже наблюдались похожие симптомы после предыдущего введения йодсодержащего контраста, несмотря на назначенные перед процедурой десенсибилизирующие препараты. Все перечисленные факторы помогли поставить диагноз “йод-ассоциированный сиаладенит”. Йод-ассоциированный сиаладенит это редкое заболевание, которое предположительно развивается при повышенной концентрации йода в слюне, что приводит к отеку выводного протока и нарушению слюноотделения. Риск развития сиаладенита повышается при нарушении функции почек в связи с замедлением клиренса йодсодержащего контрастного вещества. Данное заболевание обычно доброкачественное и разрешается без лечения за несколько дней.→

Женщина, 37 лет, обратилась к офтальмологу с жалобами на зуд и слезотечение. При осмотре наблюдается умеренная гиперемия и папиллярная реакция конъюнктивы. Острота зрения обоих глаз равна 1, зрачки круглые и симметричные, реакция на свет одновременная, аккомодационный рефлекс и внутриглазное давление в норме. При осмотре с помощью щелевой лампы в обоих глазах отмечается выступающий над поверхностью радужки зубчатый край (на фото левый глаз). Зубчатый край радужки (круг Краузе) представляет собой ориентир, разделяющий центральную зрачковую зону от периферической ресничной зоны. У большинства людей он плоский, но иногда может выдаваться, как у этой пациентки.→

Мужчина, 40 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на лихорадку, потерю веса, одышку и кашель в течение 3 месяцев. При осмотре наблюдалось болезненное выпячивание на передней поверхности грудной клетки и небольшое язвенное поражение медиально книзу от правого соска (Рисунок А). На компьютерной томограмме обнаружен плевральный выпот (Рисунок B), выходящий за пределы грудной стенки (Рисунок C, указан стрелками), сочетающийся с деструкцией ребер. В ходе операции получено гнойное плевральное содержимое; культуральным методом выделена Mycobacterium tuberculosis. “Прободающая” эмпиема (Empyema necessitatis) — это осложнение эмпиемы плевры, которое характеризуется прорывом гнойного содержимого через париетальную плевру и скоплением его в мягких тканях грудной клетки. Отток экссудата по дренажной трубке занял 3 недели;→

Пациентка 27 лет поступила в приемный покой с жалобами на боль, жжение и высыпания на левой руке. В анамнезе генитальный герпес. При осмотре на левом предплечье обнаружено несколько сливных пустул (Рисунок А) с фестончатыми краями на эритематозном фоне, которые были болезненными при пальпации. Одну из пустул вскрыли, отделяемое нанесли тонким слоем на предметное стекло и окрасили по Романовскому-Гимзе (мазок-отпечаток на клетки Тцанка). При микроскопии обнаружены многоядерные гигантские клетки с четкими ядрами и конденсированным хроматином (Рисунок В), которые часто наблюдаются при инфекциях, вызванной вирусом герпеса. Присутствие вируса простого герпеса 2 типа подтвердилось полимеразной цепной реакцией. Характерными морфологическим признаками герпесвирусной инфекции являются: множественные сливные пустулы или везикулы на красном фоне.→

Мужчина 43 лет поступил с острым приступом гемианестезии правой руки, правой ноги и правой половины лица. За 1,5 месяца до текущей госпитализации отмечал умеренные боли в затылочной области, которые длились 3 дня. На диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга повреждение таламуса слева с ограниченной диффузией (Рисунок А, указано стрелками), что свидетельствует об остром инфаркте задней хориоидальной артерии. На Т2-взвешенном МРТ-изображении, магнитно-резонансной и КТ-ангиограмме (Рисунки B, C и D соответственно) обнаружена дилатация левой задней мозговой артерии с двойным просветом. Истинный циркулирующий просвет (Рисунки B, C и D, стрелки снизу) разделен от ложного нециркулирующего (Рисунки B, C и D, стрелки сверху) заслонкой, представленной интимой сосуда (Рисунок B, наконечники стрел), что является следствием расслаивающейся аневризмы. Аневризма задней мозговой артерии была подтверждена на ангиографии (Рисунок E, указана стрелками). Пациент не отмечал каких-либо специфических факторов риска, способствующих расслоению артерии (травма и др.). Операцию по окклюзии аневризмы и соответствующей задней мозговой артерии (Рисунок F) провели эндоваскулярно с использованием отделяемых спиралей (coils). Операция прошла без осложнений, однако, месяц спустя пациент начал отмечать безболезненные парестезии в правой половине тела, которые сохранялись и при плановом обследовании год спустя. Расслаивающиеся аневризмы мозговых артерий обычно наблюдаются при инфарктах (как следствие стеноза или эмболии) или при субарахноидальном кровотечении (разрыв стенки сосуда). →

Пациентка, 18 месяцев, поступила с болями в животе. В анамнезе миеломенингоцеле и мальформация Киари 2 типа. При первичном осмотре живот без патологии, однако, в течение первых суток наблюдалось выпячивание и покраснение пупка (рисунок А). В общем анализе крови: лейкоцитоз с увеличением процентного содержания нейтрофилов. На компьютерной томограмме брюшной полости видно кистоидное образование размером 6,2 на 2,0 см, распространяющееся от пупка до дна мочевого пузыря (Рисунок В, указано стрелками) Образование не соединялось с мочевым пузырем или пупком; поэтому, пришли к выводу, что оно представляет собой кисту мочевого протока(урахуса). Гнойное содержимое кисты дренировали, назначили антибиотики широкого спектра действия. Данные посева: Escherichia coli и коагулазоотрицательный стафилококк. Дальнейшая терапия антибактериальными препаратами была направлена на данные микроорганизмы. По окончании дренирования и курса антибактериальных препаратов кисту иссекли. Дифференциальную диагностику следует проводить с незаращением мочевого протока (фистула) и частичное незаращение урахуса (киста). Фистула соединяет мочевой пузырь с пупком, приводя к течению мочи через отверстие, а киста соединяет синус урахуса с пупком или дивертикул урахуса с мочевым пузырём. →

Женщина 23 лет поступила с жалобами на головную боль, рвоту, повторяющиеся обмороки, увеличение веса и боли в ногах. При физикальном обследовании обнаружены несколько подкожных узелков на лице и туловище, гипертрофия бедренных и икроножных мышц, ригидность шейных мышц, а также экзофтальм и кровоизлияния на глазном дне. На МРТ головного мозга выявлены множественные участки гипертензии в парехиме, желудочках и ретроокулярных тканях (Рисунок A) в виде кист с фиброзными перегородками. Внутри каждой кисты обнаружен эксцентричный кальцинированный узелок — сколекс – патогномоничный признак при нейроцистицеркозе. МРТ бедер во фронтальной проекции также выявили многочисленные гиперинтенсивные участки (Рисунок B). С помощью иммуноферментного анализа были обнаружены специфические антитела к возбудителю свиного цепня в сыворотке и ликворе. Из икроножной мышцы пациентки была удалена полупрозрачная киста продолговатой формы, гистопатологическое исследование которой (Рисунок C) подтвердило диагноз цистицеркоза. Цистицеркоз вызывается личинками ленточного червя Taenia solium и возникает при употреблении в пищу продуктов, загрязненных фекалиями человека (основной хозяин) с яйцами данного паразита. Пациентка получала маннитол и глюкокортикоиды для лечения отеков и воспаления. Для лечения паразитарной инфекции были назначены альбендазол и билтрицид. Положительная динамика отмечалась клинически и на основании повторных томограмм. →

Женщина 37 лет поступила с опухолью коричневатого цвета, выступающей из пупка (Рисунок A). Пациентка отмечала циклические кровотечения из образования, которые совпадали с менструальными. В анамнезе дисменорея и 2 лапароскопические операции по удалению эндометриом. При физикальном осмотре отмечается антефлексия и малоподвижность матки и придатков. Медикаментозная терапия препаратами антигонадотропного действия (гестринон перорально) по истечении 2 месяцев не привела к клиническому улучшению состояния пациентки. Компьютерная томограмма брюшной полости в сагиттальной проекции выявила распространение опухоли на брюшину (Рисунок B, указано треугольником), а также кисту в области таза диаметром 5 см, радиологически схожую с эндометриомой (Рисунок B, указана стрелкой). Пациентка была против удаления кисты таза, но пупочная опухоль была иссечена. В ходе гистологического исследования обнаружены железы и строма эндометрия. Эндометриоз пупка, также известный как узел Виллара, является редким проявлением экстрагенитального эндометриоза. Предполагалось, что опухоль образовалась в результате гематологического или лимфатического заноса ткани эндометрия в область пупка, в ходе метаплазии остатков урахуса или ятрогенно во время предшествующих лапароскопических операций. →

Женщина 33 лет поступила с ожогом внутренней стороны левой лодыжки, полученным при контакте с медузой в Северной Каролине. На 6-й день появились пузыри (рисунок В), которые значительно увеличились в течение суток (Рисунок С), в связи с чем был назначен 7-дневный курс глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов и антибиотиков. Выраженность местных и системных проявлений, развивающихся при ожоге медузами или физалиями (португальский кораблик), зависят от таких факторов, как: вид ядовитого животного, длительность и площадь контакта с щупальцами, реакция пациента на интоксикацию и своевременность назначенной терапии. Вид медузы, ужалившей данную пациентку, определить не удалось. Волдыри, зуд и лихорадка не стихали до 10 дня госпитализации (Рисунок D). При последующем амбулаторном ведении пациентки кожные проявления (незначительная гиперпигментация и шероховатость) сохранялись еще в течение 8 месяцев.
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1009713

Мужчина 38 лет поступил в отделение гипербарической оксигенации с декомпрессионной болезнью, развившейся через 9 часов после погружения с аквалангом на 54 метров. Несмотря на остановки в ходе подъёма, у пациента развились симптомы поражения спинного мозга: парапарез, гипестезия, задержка мочи и характерная для данного заболевания сыпь на туловище и бедрах — «мраморная кожа». Первоначально кожные проявления включают покраснение и зуд, а затем эритема ассиметрично расширяется и становится темнее. Таким образом, формируется пестрый рисунок, где бледные участки окружены цианотичными пятнами. Хотя «мраморную кожу» не относят к осложнениям кесонной болезни, она зачастую предшествует тяжелым поражениям центральной нервной или сердечнососудистой систем. Для срочной идентификации данного симптома у пострадавших дайверов следует помнить, что при рекомпресии сыпь исчезает. →

Пациентка 39 лет с тяжелой формой β-талассемии с 1 года жизни получала трансфузионную терапию объемом до 1 единицы эритроцитарной массы в месяц. В 6 лет для лечения перегрузки железом пациентка стала получать терапию хелатами. Женщина жаловалась на боль, припухлость и малоподвижность голеностопных суставов. ОАК: концентрация гемоглобина – 83 г/л (норма: 120-140 г/л), средний объем эритроцитов — 81.3 фл (норма: 81-100 фл), ширина распределения эритроцитов — 26.7% (норма: 11,5 – 16%). Старший брат пациентки также страдал большой β-талассемией и умер от сердечной недостаточности в возрасте 31 года. На рентгенограмме правой голени в прямой (Рисунок A) и боковой (Рисунок B) проекциях отчетливо прослеживается характерное усиление трабекулярного рисунка, истончение кортикального слоя и расширение медуллярных полостей больше- и малоберцовых костей.→