Мужчина 68 лет обратился за медицинской помощью в связи с прогрессирующей дисфагией и регургитацией, которые достигли такой стадии, при которой больной больше не мог ни есть ни пить без поперхиваний и необходимости сплевывать. На момент обращения он получал тироксин — замещающую терапию. Пациент пониженного питания. В ходе объективного осмотра была выявлена микседема. Исследование крови подтвердило наличие гипотироидизма. В ходе рентгеновского исследования с контрастированием барием был обнаружен значительных размеров дивертикул Ценкера (представлен на изображении А). Пациент был переведен на энтеральное питание через зонд. После оптимизации питания и тиреоидного статуса пациент перенес эндоскопическую дивертикулотомию с прошиванием («endoscopic diverticulotomy involving stapling»). При проведении дивертикулоскопа была обнаружена таблетка тироксина, застявшая в дивертикуле (изображение В). Оперция и послеопреационный период прошли без осложнений. В последующем пациент более не испытывал трудностей с глотанием, а его эндокринологический статус можно было описать, как эутиреоидизм.
Читать дальше →

Женщина 44 лет поступила с жалобами на прогрессирующей одышкой. В возрасте 20 с чем — то лет у нее была выявлена аномалия развития трехстворчатого клапана (аномалия Эбштейна). За три года до постпления больная отказалась от операции по пересадке сердца.

В ходе объективного осмотра были выявлены фибрилляция предсердий, диффузное выбухание передней грудной стенки и шум трения, признаки тяжелой правожелудочковой недостаточности. ЭКГ исследование выявило фибрилляцию предсердий и признаки блокады правой ножки пучка Гиса. По радиограммам (изображения А и В) были установлены кардиоторакальный индекс равный 1, смещение киля трахеи, увеличение объема сердца кзади от тел позвонков. При трансторакальном ЭхоКГ исследовании (изображение С) был визуализирован маленький левый желудочек, расположенный рядом с чудовищно увеличенными правыми отделами сердца. В дополнение, также было обнаружено аномальное расположение передней и септальной створок трехстворчатого клапана с «атриализацией» правого желудочка и выраженной трикуспидальной регургитацией.

Больная хорошо ответила на начатую внутривенную терапию фуросемидом и добутамином. На пятый день ее пребывания в больнице она перенесла остановку сердца. Через четыре дня после этого инцидента она скоропостижно скончалась в отделении реанимации и интенсивной терапии.


Читать дальше →

Здоровый мужчина 25 лет поступил в клинику хирургических болезней с жалобами на отверстие в небе, через которое еда регургитировала в полость носа во время приема пищи. Отверстие появилось еще за год до обращения пациента в клинику. Больной просил закрыть его хирургически. В течение пяти лет до поступления мужчина принимал кокаин. На момент поступления он перестал использовать наркотики. Объективный осмотр выявил широкое отверстие расположенное по средней линии неба, также затрагивающее носовую перегородку. Местные осложнения при интраназальном применении кокаина включают хронический ринит, синусит, эпистаксис, оссификацию или некроз носовой перегородки, в редких случаях перфорацию неба. Использование такого вазоконстриктора как кокаин может приводить к ишемии, некрозу и изъязвлению. К другим причина перфорации неба относят инфекционные процессы (сифилис, туберкулез, микозы), гранулематоз Вегенера, саркоидоз, опухолевые процессы (из железистых клеток или клеток многослойного ороговевающего эпителия) и злокачественную гранулему носа (подвид Т-клеточной лимфомы).
Читать дальше →

Женщина 39 лет с меланомой четвертой стадии в анамнезе (диагностирована за год до нынешней госпитализации) поступила с жалобами на ухудшающуюся одышку, утомляемость и отек ног, которые развились у нее в течение недели. На момент постановки диагноза «меланома» была выявлена опухолевая масса в средостении и над правой ключицей без локализации первичного очага.

Больной провели пять циклов химиотерапии с последующим лечением антителами к антигену 4 цитотоксических Т — лимфоцитов. В последующем развились синдромы верхней полой вены* и трахеальной компрессии**, которые потребовали стентирования. Пациента также получала лучевую терапию. Несмотря на проводимое лечение, ПЭТ и КТ продолжали выявлять активный опухолевый рост и распространение патологического процесса.

Объективный осмотр выявил гипотензию, тихакардию, набухание яремных вен, парадоксальный венозный пульс и ослабленные сердечные тона. Артериальное давление на момент осмотра составляло САД 82 ДАД 64, ЧСС — 110 ударов в минуту. Трансторакальная ЭхоКГ выявила обильный перикардиальный выпот, своеобразное «раскачивание» сердца из стороны в сторону, конечнодиастолический коллапс правого предсердия и левого желудочка (изображение А, отмечено стрелками), диастолический коллапс правого желудочка (изображение В, отмечено стрелками), что соответствует картине тампонады сердца. При проведении перикардиоцентеза было получено около 1,6 литра кровянистой жидкости. Анализ жидкости показал, что это был опухолевый выпот.

«Раскачивание» сердца является следствием наличия перикардиального выпота, который приводит к тому, что ЭКГ ось сердца изменяется от сокращения к сокращению вместе с амплитудой и морфологией комплекса QRS. В данном случае наличие выпота привело к неправильной диагностике у пациентки «псевдо» 2:1 AV – блокады с исчезновением комплексом QRS после определенных зубцов P (изображение А, отмечено короткими стрелками). При этом ЭхоКГ продолжало показываться, что сердце сокращается. Через 2 дня ЭхоКГ исследование было повторено и не показало реаккумуляции выпота
Читать дальше →

Мужчина 65 лет поступил в отделение с поражениями кожи на груди, левом предплечье и левом плече. За шесть недель до поступления он вернулся из отпуска, который проводил на пляже в Белизе в тропическом лесу.

Пациент жаловался на боль и жжение в районе пораженных участков, из которых сочился темного цвета экссудат и которые, несмотря на лечение цефалексином, продолжали увеличиваться. Никаких системных симптомов у пациента более не отмечалось.

При объективном осмотре у пациента были обнаружены пять узелков разного размера, окруженных эритемой. В центре узелков были обнаружены поры. В глубине одной из них была видна движущаяся личинка (показана на изображении А).
Поры залили вазелином на два часа. После этого кожу вокруг пораженных участков инфильтрировали лидокаином и, при помощи сдавливания кожи вокруг пораженных участков пинцетом, извлекли пять личинок овода Dermatobia hominis (показаны на изображении В). Личинки также возможно извлечь при помощи отсоса или хирургически. Пациент вскоре полностью поправился.

Представители вида Dermatobia hominis широко распространены в Латинской Америке. Жизненный цикл этого овода включает фазу откладывания яйц на брюшки кровососущих насекомых.
Читать дальше →

Мужчина 38 лет поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на тошноту, рвоту и боль в эпигастральной области. В анамнезе у данного пациента был зафиксирован сахарный диабет 1 типа, от которого он получал терапию инсулином. Больной также получал лизиноприл в связи с гипертонической болезнью.

При ЭКГ исследовании (представлено на изображении А) была выявлена синусовая тахикардия с подъемом сегмента ST в отведениях V1 – V3, что позволило предположить острый инфаркт миокарда с поражением передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Высокие зубцы Т были отмечены в отведениях II, III, aVF, V3 и V6.

Концентрация глюкозы в сыворотке крови составила 839 мг на децилитр (46,6 ммоль на литр), pH артериальной крови 7,21, концентрация калия 7,9 ммоль на литр. Был поставлен диагноз диабетического кетоацидоза. ЭКГ исследование повторили через несколько часов после того, как концентрацию калия в сыворотке удалось уменьшить до 5,1 ммоль на литр. На ЭКГ (представлена на изображении В) больше не было отмечено подъема сегмента ST и высоких зубцов Т. В данном клиническом случае гиперкалиемия имитировала «псевдоинфаркт». Ключом к правильному диагнозу следует считать внимательное изучение зубцов Т, конкретно, зубца Т в отведении Т4, который является высоким, заостренным, узким с предшествующим ему коротким QT интервалом. Высокий зубец Т при ишемических процессах в миокарде имеет тенденцию быть ассоциированным с удлиненным интервалом QT. Кроме того, при инфаркте миокарда зубцы Т обычно уширены.

Kyuhyun Wang, M.D.
Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN 55415

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm970566

Перевел: Соломанников В.М.

Во время рутинной скрининговой колоноскопии у женщины 74 лет была заподозрена перфорация кишки в районе ректосигмоидного перехода. Исследование немедленно прекратили и направили пациентку на рентгеновское исследование. Рентгенограмма брюшной полости (представлена на изображении А) выявила воздух в забрюшинном пространстве, который контурировал правую почку (отмечено белым астериксисом) и поясничную мышцу (отмечено черным астериксисом). Воздух также подчеркивал нижнюю границу печени (отмечено стрелкой), что является признаком внутрибрюшинного скопления свободного газа. Рентгенография грудной клетки выявила (изображение В) свободный воздух в субдифрагмальных пространствах (отмечено черными стрелками), правосторонний пневмоторакс (отмечено белой стрелкой), пневмомедиастинум (короткая стрелка) и подкожную эмфизему. В данном случае была обнаружена перфорация диаметром 1 сантиметр в дистальном отделе сигмовидной кишки в районе ректосигмоидного перехода, через которую и произошло проникновение воздуха во внутрибрюшинное и забрюшинное пространства. В редких случаях при перфорации толстого кишечника могут также наблюдаться пневмомедиастинум, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Пациентку немедленно подали в операционную. Дефект кишки закрыли хирургически.
Читать дальше →