53-летняя женщина представлена с незаживающей раной на правой руке. Рана имела вид медленно прогрессирующей язвы, которая появилась после удаления лазером так называемой «бородавки» примерно за год до данного случая. В анамнезе жизни пациентки отсутствуют какие-либо значимые события, в том числе и те, которые указывали бы на хронический воспалительный процесс. За предыдущие 6 месяцев, пациентка получала местную и системную иммуносупрессивную терапию, включая прием глюкокортикоидов, для лечения гангренозной пиодермии, без улучшений.
Проведенная пункционная биопсия выявила наличие клеток плоскоклеточной карциномы. Эта распространенная форма рака связана с различными факторами риска, такими как возраст, светлый оттенок кожи, воздействие ультрафиолета, хроническая иммуносупрессия и ионизирующее излучение. Наиболее значимым из этих факторов является ультрафиолетовое излучение, оно дозозависимо и сильнее всего воздействует на части тела, постоянно находящиеся под солнцем, такие как руки и голова. Пациентка рассказала, что несколько лет она работала техническим специалистом при маммографическом кабинете и применяла стандартные меры защиты от радиационного излучения.
Опухоль была удалена хирургически, но спустя 6 месяцев произошел рецидив, в связи с чем была проведена повторная операция и последовавшая за ней
Читать дальше →

56-летний мужчина поступил в отделение скорой помощи после часа внезапно начавшейся боли в грудной клетки. ЭКГ в 12 отведениях показала подъем сегмента ST и высокий зубец T в V1-V4 отведениях, что позволяет думать об остром инфаркте миокарда (рис. А).
Срочная катетеризация выявила острую окклюзию левой передний нисходящей артерии. В связи с этим для восстановления кровообращения был поставлен выделяющий лекарства стент (drug-eluting stent). Пиковое значение креатинкиназы – 4976 ед/л, с индексом MB 5.9%, пиковое значение тропонина – 115 нг/мл. После постановки стента была проведена левая вентрикулография, показавшая умеренную систолическую дисфункцию с гипокинезом передней стенки левого желудочка, во время процедуры развилась фибрилляция желудочка (рис. В, верхний, см. видео). Развившаяся аритмия была успешно нейтрализована немедленной дефибрилляцией (рис. В, нижний).
Краткие приступы неустойчивой желудочковой тахикардии часто встречаются при вентрикулографии (как реакция на катетер или контрастное вещество), но иногда они могут приводить
Читать дальше →

Мужчина 55 лет, страдающий сахарным диабетом, поступил в стационар в связи с выраженным рефлюксом, хроническим кашлем и аспирационную пневмонию. При осмотре в области грудины обнаруживалось легко вправляемое грыжевое выпячивание размерами 10 на 15 см (Рис.А).

Три года назад пациент перенес шунтирование коронарной артерии, которое осложнилось замедленным сращением грудины. Пациенту была проведена стернотомия с последующей хирургической обработкой, было решено вести рану открытым способом, до тех пор пока не появилась возможность закрыть дефект сальниковым клапаном.

При КТ органов грудной клетки выявлено, что грыжевым содержимым является желудок (Рис. В). Учитывая сложность необходимого хирургического вмешательства и сопутствующую патологию пациента, проводилось консервативное лечение: прием ингибиторов протонной помпы, мероприятия, направленные на снижение массы тела и ношение корсета.

Спустя 7 месяцев у пациента больше не было симптомов и не отмечалось новых осложнений.

Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1309719

59-летний мужчина жалуется на множественные болезненные язвы в ротовой полости, появившиеся в течении недели и мешающие глотать и разговаривать. Общий осмотр выявил отек лица, везикулярные и покрытые корочками высыпания в лицевой и ушной области (рис. А). Осмотр ротовой полости выявил множественные эритематозные язвы, некоторые из которых были покрыты белесоватой пленкой, располагающиеся на твердом и мягком нёбе и на слизистой щек (рис. В).
Больному был поставлен диагноз герпеса (herpes zoster), в связи с чем был прописан 7-дневный курс ацикловира. Спустя восемь дней после обращения, лечение завершилось с разрешением всех симптомов и признаков болезни.


Читать дальше →

46-летняя женщина с циррозом, осложненным повторяющимся гидротораксом, по поводу которого требовались торакоцентезы, поступила с жалобами на одышку. Осмотр грудной клетки показал отсутствие дыхательных движений справа. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявило гидропневмоторакс (рис.А, стрелки указывают на пневмоторакс, звездочки – на гидроторакс). Гидроторакс дренировали с помощью катетера с гибкими выводами (pigtail), с сохраненным пневмотораксом (рис. В, стрелки). На выполненной после этого КТ грудной клетки обнаруживалось панцирное легкое (пневмоторакс ex vacuo) с утолщенной плеврой и без каких либо признаков эндобронхиальной обструкции (рис. С).
Панцирное легкое – состояние, предотвращающее расправление легкого, развивается вследствие фиброза висцеральной плевры, возникающего в результате хронического воспаления. Легкие раздельны с париетальной плевры, и когда в это пространство попадает жидкость, это называется гидроторакс. Дренирование плевральной полости приводит к развитию пневмоторакса ex vacuo, так как легкое не может расправиться и заполнить грудную клетку. После того, как другие причины пневмоторакса ex vacuo, такие как эндобронхиальная обструкция, исключаются, панцирное легкое лечат хирургически, удаляя фиброзированную висцеральную плевру для того, чтобы легкое могло расправиться.
В случае данной пациентки была проведена
Читать дальше →

59-летняя женщина, которая 16 лет назад перенесла трансплантацию почки в рамках лечение поликистоза почек, представлена с измененными ногтями, которые появились 3 года назад. Она получала поддерживающую терапию в виде преднизона, мофетила микофенолата и такролимуса для иммуносупрессии. Она страдала от ХБП 4 стадии, с повышением уровня креатинина (с 1.7 до 2.2 мг/децилитр [150 и 194 ммоль/л])и мочевины (с 26 до 38 мг/децилитр [9.3 и 13.6 ммоль/л]) за последний год. При осмотре было обнаружено, что на всех ногтях пациентки присутствуют розовато-красные полосы, занимающие 50% ногтевого ложа, расположенные дистально, и белые полоски, располагающиеся проксимально.
Ногти «половинка на половинку» или Линдсейские ногти, описанные в 1967 году, — это красные, розовые или коричневые полоски, занимающие от 20 до 60% ногтевого ложа у пациентов, страдающих от хронической болезни почек. Взаимосвязи между степенью азотемии и площадью поражения ногтя. Проксимальные белые полоски являются результатом хронической анемии, а коричневые полосы появляются в связи с увеличением отложения меланина, которое, в свою очередь, связано с увеличением концентрации β-меланоцитстимулирующим гормоном.
Лечение в данном случае
Читать дальше →

Представлена 33-летняя женщина с типичными хорейными движениями (см. видео). Эти неконтролируемые движения, появившиеся 6 лет назад, поначалу охватывали только её конечности, но теперь они расширились до туловища и шеи. Эти движения отсутствуют во время сна и усугубляются на фоне стресса. Помимо этого пациентка страдает от гипотонии и нарушения речи. Осмотр выявил нормальное психическое состояние, нормальный тонус сфинктера и усиление сухожильных рефлексов. Её сестра, отец и бабушка, как сообщается, страдали от неясных непроизвольных движений, появляющихся на четвертом десятке жизни, со следующими за ними деменцией и смертью спустя 10 лет от начала симптоматики. МРТ головного мозга выявила атрофию хвостатого ядра (см. рис. наконечник стрелки) и скорлупы (см. рис. стрелки) и увеличение желудочков, что типично для хореи Гентингтона.
Хорея Гентингтона характеризуется доминантным наследованием, хореоатетозом и деменцией. После первого проявления, болезнь начинает прогрессировать и, обычно, оканчивается смертью спустя 10-20 лет от начала заболевания. При полностью развитых формах хореи постановка диагноза не составляет труда, но генетическое исследование помогает поставить диагноз при атипичных формах и при слабой интенсивности. Если ген, кодирующий белок гентингтин, имеет более чем 38 повторов ЦАГ последовательности, болезнь считается подтвержденной, как это было и в случае нынешней пациентки.
С помощью галоперидола было достигнуто некоторое снижение непроизвольных движений. Пациентка продолжила регулярно посещать врача, и в её состоянии не обнаруживалось ни улучшения, ни ухудшения.



Оригинал статьи: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0908798