Мужчина 89 лет обратился в поликлинику с жалобами на правостороннюю паховую грыжу. В анамнезе у него была гипертония, а также он сообщил о наличии варикозно расширенных вен брюшной стенки, размер которых увеличивался в течение 20 лет. В анамнезе у него не было катетеризации центральной вены. При физическом осмотре на животе было обнаружено заметное расширение вен (панель А). Компьютерная томографическая (КТ) ангиография выявила коллатеральное кровообращение через анастомозы между подкожными венами и общими бедренными венами, особенно с правой стороны (панель Б). Верхняя полая вена была окклюзирована в своей дистальной части, как видно на компьютерной томографии (панель C, стрелка), а непарная вена была закупорена на уровне киля. Нижняя полая вена открыта. Обструкция верхней полой вены может быть вызвана внешней компрессией (например, сжимающей массой) или воспалением или рубцеванием сосуда (например, повторной установкой центральных венозных катетеров, фиброзирующим медиастинитом или инфекцией). Хроническая окклюзия может привести к образованию коллатеральных вен для поддержания венозного кровотока. У этого пациента причина хронической окклюзии не была окончательно определена. Пациент был потерян для наблюдения до того, как была проведена плановая операция. Через 5 месяцев он обратился с ущемленной правой паховой грыжей и умер от послеоперационных осложнений экстренной операции.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1711273
Перевод:
Казибекова М.Н.

Женщина, 35 лет, поступила в отделение неотложной помощи со слабостью, ощущением удара током в обеих ногах, повторными падениями. Она сообщила, что симптомы прогрессировали, и отметила, что ей было трудно ездить на лошади в течение предыдущих 3 месяцев. Она жила во Франции, не путешествовала за границу, имела домашнюю кошку и контактировала со скотом. Физикальное обследование выявило нарушение чувствительности в обеих ногах и слабое сгибание стопы. Лабораторные тесты показали повышенное общее количество лейкоцитов (18 800 на кубический миллиметр; референтный диапазон от 4 000 до 10 000) при нормальном абсолютном количестве эозинофилов и уровне С-реактивного белка 49 мг на литр (референтное значение <5). При магнитно-резонансной томографии позвоночника выявлено дольчатое поражение 9-го грудного позвонка с эпидуральным компонентом (панель А, стрелка; на панели Б показано изображение крупным планом). Хирургическое лечение заключалось в задней корпэктомии 9-го грудного позвонка, остеосинтезе 7-11 грудных позвонков и удалении эпидурального образования. Патологоанатомическое исследование выявило кистозный эхинококкоз (гидатидоз), а методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой идентифицировали Echinococcus granulosus. Эхинококк — это паразитическая цестода, которая может заражать собак и других домашних и сельскохозяйственных животных, а также людей в качестве случайных хозяев. Инфекция может вызвать кистозные поражения печени и легких, а также центральной нервной системы и костей. Помимо хирургического вмешательства, этого пациента лечили противопаразитарным препаратом альбендазолом. При наблюдении через 9 месяцев после обращения у пациента не было остаточных симптомов или признаков рецидива.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1714206
Перевод: Казибекова М.Н.

4-недельный мальчик был доставлен в отделение неотложной помощи после того, как в течение 2 дней у него наблюдались выделения из обоих глаз и покраснение и припухлость под левым глазом в течение 1 дня. Перинатальный анамнез неосложненным, кормился грудью хорошо. Физикальное обследование выявило температуру 38,2°C, гнойные выделения из обоих глаз и эритематозное флюктуирующее образование размером 1 см ниже медиального угла левого глаза. Количество лейкоцитов составило 14 000 на кубический миллиметр (референтный диапазон от 7 500 до 15 500). Ему поставили диагноз: острый дакриоцистит — инфекция носослезного мешка, возникший в результате врожденной непроходимости носослезного канала. В редких случаях острый дакриоцистит может прогрессировать до орбитального целлюлита, абсцесса и менингита. Пациент получил внутривенные антибиотики, лихорадка и выделения из глаз прошли после первого дня лечения. В культуре образца дренажной жидкости вырос метициллин-чувствительный золотистый стафилококк. Посевы мочи, крови и спинномозговой жидкости были отрицательными. Его выписали с 5-дневным рецептом на глазную мазь цефалексин и бацитрацин. Рекомендовано применение теплых компрессов и массаж носослезных путей. Эритема исчезла в течение 1 недели после выписки. Через две недели после выписки детский офтальмолог провел зондирование носослезного протока, чтобы предотвратить рецидив инфекции, и остаточная отечность разрешилась.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1713250
Перевод: Казибекова М.Н.

Мужчина 58 лет поступил в амбулаторную пульмонологическую клинику с продуктивным кашлем и потерей веса на 10 кг за предшествующие 3 месяца. Он был активным курильщиком и последние 4 года работал на фабрике по переработке хлопка. У пациента не было лихорадки, при аускультации легких дыхание было нормальным. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости выявила множественные легочные узелки (панель А), связанные с перикардиальным выпотом, плевральными выпотами в обоих легких и множественными поражениями печени. Биопсию легкого выполняли с использованием видеоторакоскопической хирургии. Вдоль сосудистого пучка бронхов наблюдались множественные поражения, содержащие гранулы серы, характерные для актиномикоза (панели B и C, при этом на панели C показан крупный план обведенной области на панели B; окрашивание гематоксилином и эозином). Нитчатые бактерии выделялись при окрашивании серебром (панель D). Больному поставлен диагноз диссеминированного актиномикоза — редкой, медленно прогрессирующей бактериальной инфекции, вызываемой видами actinomyces, которая может проявляться образованием множественных абсцессов и серных гранул в инфицированной ткани. Пациент получил 4-недельный курс высоких доз пенициллина внутривенно, за которым последовал расширенный курс перорального амоксициллина.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1802090
Перевод: Казибекова М.Н.

Ранее здоровый 24-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на вздутие живота, боли в животе и лихорадку в течение 1 месяца. При физическом осмотре у него было отмечено выпуклость боков с волнами жидкости. Анализы асцитической жидкости выявили преобладание лимфоцитов, высокий уровень белка, аналогичный сывороточному, уровень аденозиндезаминазы 150 ЕД/л (референтный диапазон от 8,6 до 20,5). Результаты кислотостойкого окрашивания и полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза были отрицательными. Компьютерная томография, полученная после введения контрастного вещества, показала большое количество асцита, утолщенную брюшину и множественные увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (панель А). При исследовательской лапароскопии были выявлены многочисленные белые милиарные узелки на брюшине и сальнике (панель Б). При гистопатологическом анализе брюшины были обнаружены казеозные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса. При биопсии был получен образец поражения сальника, результаты ПЦР и культуры ткани оказались положительными на M.tuberculosis. Тест на заражение вирусом иммунодефицита человека оказался отрицательным. Чувствительность культуры асцитической жидкости к микобактериям туберкулеза низкая, и для постановки диагноза может потребоваться биопсия брюшины. Этого пациента лечили изониазидом, рифампином, этамбутолом и пиразинамидом в течение 2 месяцев, а затем изониазидом и рифампином в течение 4 месяцев. Асцит и сопутствующие симптомы исчезли.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1713168
Перевод: Казибекова М.Н.

67-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 6-недельным анамнезом прогрессирующей одышки при физической нагрузке. В ее истории болезни отмечена трансплантация легких, проведенная 8 годами ранее. Иммуносупрессивные препараты включали микофенолата мофетил и такролимус. Лабораторные исследования показали нормоцитарную анемию с уровнем гемоглобина 6,9 г на децилитр (референтный диапазон от 11,9 до 17,2). Уровень гемоглобина 6 недель назад составлял 12,7 г на децилитр. Количество лейкоцитов и тромбоцитов было в норме. Ретикулоцитарный индекс составлял 0%, что вызывало опасения по поводу эритроцитарной аплазии или апластической анемии. Была выполнена аспирация костного мозга, которая показала нормальный гранулопоэз и мегакариопоэз, но сниженный эритропоэз. В аспирате присутствовали гигантские проэритробласты с базофильной и вакуолизированной цитоплазмой, неконденсированным хроматином и крупными внутриядерными вирусными включениями пурпурного цвета. Эти данные подтвердили диагноз парвовирусной инфекции B19, который был подтвержден методом полимеразной цепной реакции. Пациента лечили переливанием эритроцитов и внутривенным введением иммуноглобулина. К моменту выписки из стационара уровень гемоглобина повысился, а через 6 мес анемия полностью разрешилась.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1807156
Перевод: Казибекова М.Н.

73-летняя женщина обратилась в дерматологическую клинику с жалобами на развивающуюся зудящую эритематозную сыпь на бедрах, ягодицах, туловище и подмышками в течение 11 месяцев (панель А). Первоначально сыпь представляла собой зудящие кольцевидные очаги с затемнением в центре, и ее лечили преднизолоном и антигистаминными препаратами без улучшения. В течение следующих 4 месяцев сыпь превратилась в полициклические эритематозные бляшки, в течение которых также появились боли в животе, рвота и диарея. После колоноскопии и визуализации был диагностирован анальный плоскоклеточный рак IIA стадии. Перед проведением лучевой и химиотерапии пациент был направлен в дерматологическую клинику для оценки стойкой, развивающейся сыпи. Ей поставили клинический диагноз: эритема круговидная, редкая паранеопластическая сыпь, обычно связанная с раком молочной железы, легких или пищевода. Пациент начал лечение местными глюкокортикоидами и начал прием габапентина при зуде. Сыпь уменьшилась через 3 месяца после начала химиотерапии и лучевой терапии (панель Б). При последующем визите через 8 месяцев рак оставался в стадии ремиссии, и сыпь не рецидивировала.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1805833
Перевод: Казибекова М.Н.