49-летний мужчина обратился в офтальмологическую клинику с нечетким зрением и бликами в левом глазу в течение 1 недели. Системных симптомов у него не было. Офтальмологическое обследование показало остроту зрения 20/200 в левом глазу и гранулематозный увеит легкой степени в передней камере. Офтальмоскопическая оценка была отмечена очаговым хориоретинитом и умеренным воспалением стекловидного тела, последнее из которых вызывало ярко-белое отражение, также известное как появление «фары в тумане». Обследование правого глаза было в норме. Поставлен диагноз «острый токсоплазмоз глаза». Пациент сообщил о контакте со своей домашней собакой, но не о контакте с другими животными или с недоваренным мясом. Глазной токсоплазмоз является наиболее частой инфекционной причиной заднего увеита. Он может проявляться в виде изменений зрения, которые сопровождаются односторонним хориоретинитом и вититом, или может протекать бессимптомно, и в этом случае позже случайно выявляются хориоретинальные рубцы. Глазной токсоплазмоз является клиническим диагнозом, хотя в некоторых случаях серологическое исследование может подтвердить диагноз. Начато лечение пероральной антимикробной терапией и системными глюкокортикоидными препаратами. При последующем наблюдении через 1 месяц воспаление стекловидного тела левого глаза уменьшилось, но острота зрения осталась 20/200.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2211525
Перевод: Казибекова М.Н.

61-летняя женщина обратилась в ревматологическую клинику с 6-месячным анамнезом периорбитального отека и слабости плеч. Она не сообщила об отсутствии одышки, кашля или болей в суставах. При физическом осмотре отмечалась эритема верхних и нижних век и значительный периорбитальный отек (панель А). Также наблюдалась эритема средней части лица, охватывающая носогубные складки, пойкилодермия верхней части спины и сила отводящих плечевых мышц с обеих сторон на 4/5. Лабораторные исследования показали уровень креатинкиназы 6300 ЕД на литр (референтный диапазон от 24 до 170), титр антинуклеарных антител 1:320 и положительную реакцию на аутоантитела к миозиту p155/140. Магнитно-резонансная томография правой дельтовидной мышцы выявила отек мышц. Биопсия кожи показала межфазный дерматит. Поставлен диагноз дерматомиозит. Дерматомиозит — идиопатическая воспалительная миопатия, характеризующаяся иммуноопосредованным повреждением мышц и кожи. Как и в этом случае, патогномоничная кожная находка периорбитальной гелиотропной сыпи может сопровождаться отеком век при дерматомиозите. Другие типичные кожные проявления у этого пациента включали симптом шали и скуловую сыпь, не затрагивающую носогубные складки. Было начато лечение пероральными глюкокортикоидами, метотрексатом и внутривенным введением иммуноглобулина. Скрининг на рак дал отрицательный результат. Через 2 месяца наблюдения слабость, сыпь и периорбитальный отек у пациентки уменьшились (панель Б).
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2210861
Перевод: Казибекова М.Н.

Ранее здоровый 47-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болезненной сыпью на голове, которая в течение 7 месяцев не проходила, несмотря на многократные курсы пероральных противомикробных препаратов. Жизненно важные показатели были в норме. При физикальном осмотре на макушке черепа были обнаружены множественные болезненные, болотистые и эритематозные узелки со скудным гнойным и серозно-геморрагическим отделяемым, сопровождающиеся облысением. Никаких изменений кожи в других местах не было. Количество лейкоцитов было нормальным, а другие лабораторные исследования, включая тест на вирус иммунодефицита человека четвертого поколения и быстрый тест на реагин плазмы, были отрицательными. Поставлен диагноз: расслаивающий целлюлит волосистой части головы. Расслаивающий целлюлит волосистой части головы представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся образованием гнойных узелков и очаговым выпадением волос. Состояние вызвано фолликулярной окклюзией и может быть связано с другими фолликулярными окклюзионными нарушениями, такими как конглобатные угри, гнойный гидраденит и пилонидальные кисты, ни одно из которых не наблюдалось у этого пациента. Было начато лечение местными глюкокортикоидами и пероральным доксициклином. Через 4 недели наблюдения выделения из кожи головы и отек уменьшились.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2211456
Перевод: Казибекова М.Н.

30-летний мужчина обратился в гематологическую клинику с появлением белых линий на ногтях в течение 4 месяцев. За пять месяцев до обращения ему поставили диагноз «первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома», и он начал получать системную химиотерапию. Изменения ногтей впервые появились в середине шести циклов лечения. При физическом осмотре на ногтях обеих рук были видны шесть поперечных белых линий. Был поставлен диагноз поперечной лейконихии, также известной как линии Миса. Линии Миса возникают при аномальном ороговении дистального матрикса ногтя. В этом случае считалось, что каждый из шести циклов химиотерапии пациента соответствует полосе лейконихии. Линии Меса можно отличить от линий Мюрке — типа явной лейконихии, вызванной сосудистыми изменениями ногтевого ложа — потому что линии Меса не бледнеют. Линии Миса также гладкие, что отличает их от линий Бо (поперечные углубления в ногтевом ложе из-за остановки роста ногтевого матрикса). Пациента заверили в доброкачественном характере изменений ногтей. Через 10 месяцев наблюдения изменения ногтей исчезли.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2304533
Перевод: Казибекова М.Н.

Ранее здоровый 26-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с 5-дневным анамнезом бессимптомной сыпи, боли в горле, лихорадки, озноба и недомогания. При физикальном осмотре можно было увидеть рассеянные, эритематозные папулы и макулы в верхней части грудной клетки и передней части шеи (панель А). Во рту наблюдались небные петехии, изъязвления слизистой оболочки щек и эритема глотки (панель В). Пальпируемой лимфаденопатии не было. Лабораторные исследования показали лейкопению, лимфопению, легкую тромбоцитопению и повышенный уровень С-реактивного белка. Тесты на несколько респираторных вирусных патогенов, вирус Эпштейна-Барр, корь, краснуху и сифилис были отрицательными. Экспресс-тест на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) был отрицательным. Однако последующий комбинированный тест на антиген и антитела к ВИЧ четвертого поколения оказался положительным, а вирусная нагрузка ВИЧ превысила 10 миллионов копий на миллилитр (референсное значение, не определяемое). Поставлен диагноз острая ВИЧ-инфекция. Пациент сообщил, что занимался сексом без презервативов с новым партнером за 2 недели до обращения. При острой ВИЧ-инфекции антитела к ВИЧ образуются только через несколько недель после заражения, в то время как вирусемия ВИЧ и антиген р24 обнаруживаются гораздо раньше. Была начата антиретровирусная терапия, и симптомы пациента быстро исчезли.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2306536
Перевод: Казибекова М.Н.

49-летняя женщина с базедовой болезнью в анамнезе обратилась в эндокринологическую клинику с 3-летним анамнезом изменений кожи на руках и ногах и симптомами тиреотоксикоза в течение 1 года. Она периодически придерживалась терапии карбимазолом с тех пор, как ей поставили диагноз 10 лет назад. При физикальном осмотре на тыльной стороне кистей, дистальных отделах предплечий и голенях были обнаружены фиолетовые, неточечные, уплотненные узелки (панель А). Также отмечались зоб (панель Б, стрелка), проптоз и отставание век. Лабораторные исследования показали неопределяемый уровень тиреотропина и повышенный уровень общего и свободного тироксина и трийодтиронина. Тестирование на тиреотропные рецепторы и антитела к тиреоидной пероксидазе было положительным. При биопсии кожи претибиальной области выявлено узловое отложение муцина с эластотической дегенерацией. Поставлен диагноз дермопатия щитовидной железы при базедовой болезни. Дермопатия щитовидной железы возникает в результате накопления гликозаминогликанов в дерме. Хотя претибиальная область является наиболее часто поражаемой областью, дермопатия щитовидной железы может возникать на стопах, руках и верхней части спины. Биопсия, как правило, не требуется для постановки диагноза. Была проведена тотальная тиреоидэктомия, после чего была назначена терапия левотироксином. При поражениях кожи применяли местное и внутриочаговое лечение глюкокортикоидами. Десять месяцев спустя симптомы пациента ослабли.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2303450
Перевод: Казибекова М.Н.

43-летняя женщина обратилась в дерматологическую клинику с 8-летним анамнезом желто-коричневых пятен на голенях. Поражения были бессимптомными, и она не обращалась за медицинской помощью, пока они не увеличились в размерах. В анамнезе у нее не было сахарного диабета, гипертонии или заболеваний щитовидной железы. При физикальном осмотре на обеих голенях наблюдались атрофические желто-коричневые бляшки с телеангиэктазиями и неровными фиолетовыми границами (панель А и врезка). Проведена биопсия кожи правой голени. Гистопатологический анализ показал наличие нескольких слоев некробиоза в дерме, периваскулярные воспалительно-клеточные инфильтраты, дегенерацию коллагена и признаки, соответствующие гранулематозному дерматиту. Поставлен диагноз липоидный некробиоз. Липоидный некробиоз – это хроническое гранулематозное заболевание кожи, которое часто ассоциируется с диабетом и может предшествовать развитию нарушения контроля уровня глюкозы. Тем не менее, это состояние также наблюдается у людей без диабета, как это произошло у этого пациента, у которого были нормальные результаты гликемического теста. Не существует научно обоснованных рекомендаций по лечению, и поражения часто проходят сами по себе. В этом случае были назначены топические глюкокортикоиды, но пациент прекратил лечение через 1 месяц из-за минимального улучшения и опасений по поводу побочных эффектов. При последующем наблюдении, проведенном через 13 лет после первого визита пациентки, бляшки рассосались (панель В), а гликемический контроль оставался в норме.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2304653
Перевод: Казибекова М.Н.