74-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 3-дневной историей головной боли и отека языка с сопутствующей болью, а также с несколькими часами слепоты на правый глаз. При физикальном осмотре язык был обесцвечен и изъязвлен (рисунок А), а правая височная артерия утолщена. Лабораторные исследования выявили скорость оседания эритроцитов 42 мм в час (референтное значение <42) и уровень С-реактивного белка 169 мг на литр (референтный диапазон от 0 до 5). В биоптатах височных артерий были обнаружены гигантские клетки и воспалительный инфильтрат по всей стенке сосуда, что подтвердило диагноз гигантоклеточного артериита. Лингвальный инфаркт является редким осложнением гигантоклеточного артериита, и это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике некроза языка. Пациент был госпитализирован и получал тоцилизумаб и высокие дозы глюкокортикоидов. К ней вернулось зрение, и ее выписали с планом дальнейшего постепенного снижения дозы глюкокортикоидов. При последующем визите через 2 месяца после обращения некроз языка уменьшился (панель Б).

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2105150
Переводчик: Казибекова М.Н.

53-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с 4-месячным анамнезом красных, приподнятых и зудящих поражений кожи на левой нижней части спины и ягодице. У него не было известной истории болезни, и он не сообщал об никаких конституциональных или респираторных симптомах. Он работал ландшафтным дизайнером, часто получая ссадины на коже во время обрезки деревьев. Физикальное обследование выявило многочисленные бородавчатые узелки и бляшки с покрывающими их корками и окружающей эритемой в левой нижней части спины и ягодицах (панель А). Гистопатологические исследования выявили псевдоэпителиоматозную гиперплазию с внутриэпидермальным и дермальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, а также многоядерных гигантских клеток с образованием гранулем. Окрашивание метенамин-серебрением Грокотта-Гомори выявило обширные почкующиеся грибковые организмы (панель B), что согласуется с Blastomyces dermatitidis. Результат анализа мочи на антигены бластомицетов также оказался положительным. Снимок грудной клетки не выявил отклонений. Пациенту поставили диагноз: первичный кожный бластомикоз, вызываемый видами blastomyces, диморфными грибами, обнаруженными в восточной половине Соединенных Штатов и обычно произрастающими в почве и детрите лесных территорий. Кожные проявления обычно указывают на диссеминированное заболевание, но редко могут возникнуть вследствие первичной инокуляции, как в этом случае. Была назначена терапия итраконазолом, через 6 месяцев кожные поражения разрешились.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2116178
Перевод: Казибекова М.Н.

Здоровая 12-месячная девочка была доставлена ​​в отделение неотложной помощи с 4-часовым кашлем и стридором. Четыре часа назад она подавилась во время еды. Частота ее дыхания составляла 38 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла 98%, когда она дышала окружающим воздухом. При осмотре она выглядела хорошо. Кашля и стридора не наблюдалось. В правом легком выслушивались хрипы и хрипы, левое легкое было чистым. Рентгенограмма грудной клетки показала затемнение и потерю объема в правом легком, смещение средостения вправо и гиперинфляцию левого легкого (панель А). Учитывая аномальную рентгенологическую картину правого легкого, возникли опасения по поводу обструкции правых дыхательных путей. Однако при ригидной бронхоскопии из левого главного бронха было удалено инородное тело. Частичная обструкция дыхательных путей в левом главном бронхе привела к гиперинфляции на этой стороне с пассивным ателектазом и затемнением на правой стороне. Аспирация инородного тела у детей потенциально опасна для жизни. Важно отметить, что рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть нормальными при аспирации рентгенопрозрачных объектов. При высоком клиническом подозрении на аспирацию инородного тела следует провести бронхоскопию, чтобы избежать острых и хронических осложнений. Повторная рентгенограмма грудной клетки у этой пациентки была нормальной (панель Б), но ее течение осложнялось пневмонией, которая купировалась на фоне антимикробного лечения.
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2115363
Перевод: Казибекова М.Н.

14-летний мальчик с острым лимфобластным лейкозом поступил в отделение неотложной помощи с 2-недельной усталостью и лихорадкой и 3-дневным нечетким зрением. Он получал поддерживающую химиотерапию по поводу лейкемии. До появления текущих симптомов у пациента не было проблем со зрением, а также не было в последнее время травм глаз, сильного кашля или рвоты. При осмотре обоих глаз выявлена ​​острота зрения, ограниченная счетом пальцев, венозный застой сетчатки, крупные преретинальные кровоизлияния в пятнах и рассеянные периферические интраретинальные кровоизлияния (панель А — правый глаз; панель Б — левый глаз). Общий анализ крови показал количество лейкоцитов 1600 на кубический миллиметр (референтный диапазон от 4000 до 10 000), уровень гемоглобина 6,9 г на децилитр (референтный диапазон от 12 до 16) и количество тромбоцитов 15 000 на кубический миллиметр. (референтный диапазон от 150 000 до 400 000). Кровоизлияния в сетчатку могут возникнуть как проявление лейкемии или осложнение терапии; первый может быть вызван гипервязкостью, коагулопатией, лейкемической инфильтрацией или повреждением сосудов, тогда как последний может быть вызван тяжелой анемией и тромбоцитопенией. Пациента лечили противомикробными препаратами широкого спектра действия и переливали тромбоциты и эритроциты. При контрольном осмотре через 4 месяца его острота зрения улучшилась до 20/30 на оба глаза.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2116866
Перевод: Казибекова М.Н.

30-летний мужчина был госпитализирован с 2-недельной сыпью и лихорадкой. За четыре недели до обращения он принимал триметоприм-сульфаметоксазол для лечения фолликулита. Температура его тела составляла 39,1°С. Физикальное обследование выявило кореподобную сыпь на туловище, руках и ногах (панель А), подчелюстную лимфаденопатию и эритему на лице с периорбитальной эритемой (панель Б). Через четыре дня после поступления развился отек лица (панель С). Пиковые лабораторные показатели во время пребывания в больнице включали абсолютное количество эозинофилов 3028 на кубический миллиметр (референтный диапазон от 40 до 350), уровень аланинаминотрансферазы 989 ЕД на литр (референтное значение <36) и уровень аспартатаминотрансферазы 162. U на литр (эталонное значение <34). Уровень креатинина в сыворотке был нормальным, как и анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки, тест на антинуклеарные антитела и тесты на вирусный гепатит и инфекцию Mycoplasma pneumoniae. Биопсия кожи выявила пограничный дерматит с эозинофильной и лимфоцитарной инфильтрацией. Оценка Европейского регистра тяжелых кожных побочных реакций (RegiSCAR) составила 7 баллов, что указывало на окончательный диагноз реакции на лекарство с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), связанной с лечением триметопримом-сульфаметоксазолом. (Баллы RegiSCAR варьируются от -4 до 9, при этом более высокие баллы указывают на более точный диагноз; балл >5 указывает на окончательный диагноз.) Было начато лечение системными глюкокортикоидами и циклоспорином, и пациенту было рекомендовано избегать сульфаниламидсодержащих противомикробных препаратов. агенты. Через 1 месяц наблюдения симптомы уменьшились.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2116076
Перевод: Казибекова М.Н.

Мужчина 40 лет обратился в дерматологическую клинику с жалобой на безболезненное опухание мочек ушей в течение 1 года. Он также сообщил о заложенности носа и периодических носовых кровотечениях. При осмотре наблюдались безболезненные, уплотненные, прилегающие узелки вдоль завитков обоих ушей (панель А). Также наблюдалось утолщение большого ушного нерва (панель Б) с обеих сторон и очаговая потеря чувствительности в дистальных отделах рук и ног. Кожную жидкость получали из разреза мочки уха для мазка кожи, который окрашивали модифицированным методом Циля-Нильсена и исследовали под масляно-иммерсионной линзой. В мазке кожи обнаружено бесчисленное количество кислотоустойчивых бактерий (панель С). Поставлен диагноз лепроматозная проказа. Проказа, также известная как болезнь Хансена, представляет собой хроническую инфекцию кожи и нервов, вызываемую комплексом Mycobacterium leprae. Лепроматозная проказа, наиболее тяжелая форма, характеризуется слабым иммунным ответом и высокой обсемененностью микроорганизмов. У больных лепроматозной проказой часто наблюдаются диффузные поражения кожи и даже инфильтрация слизистой оболочки носа, как это наблюдалось у этого пациента. Был назначен 12-месячный курс унифицированной комбинированной лекарственной терапии, но через 2 месяца пациент выбыл из наблюдения.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2202533
Перевод: Казибекова М.Н.

<img src=«medicine-live.ru/uploads/images/27/61/60/2024/02/05/d5131b.jpg» class=«image-center» alt=""
Мужчина в возрасте 51 год с хроническим миелолейкозом обратился в онкологический диспансер для планового наблюдения. Лечение нилотинибом, ингибитором тирозинкиназы, было начато 18 месяцев назад. За это время пациент, к своему большому удовольствию, заметил постепенную репигментацию седых волос (панель А, фотография получена примерно за 1 год до начала приема нилотиниба) до исходного цвета. За тот же период он не принимал никаких других новых лекарств и не использовал средств для окраски волос. При медицинском осмотре было отмечено, что его ранее седые волосы стали коричневыми (рис. B). Никаких других изменений в волосах, коже или пигментации слизистых оболочек не наблюдалось. Молекулярное тестирование показало глубокий молекулярный ответ. Был поставлен диагноз медикаментозной репигментации волос вследствие применения ингибитора тирозинкиназы. Учитывая ответ лейкемии на лечение нилотинибом, оно было продолжено, а волосы пациента остались коричневыми.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2119953
Перевод: Казибекова М.Н.