Мужчина 61 года, страдающий сахарным диабетом в течение 15 лет и развившейся нейропатией нижних конечностей, поступил в отделение с язвой, возникшей 3 месяцами ранее и локализующейся в проекции головки первой плюсневой кости (Рис.А). Со слов пациента, травмы конечности не было. Больной, как правило, носил резиновые тапочки. В ходе тщательного осмотра обуви был найден инородный предмет, который находился в области, соответствующей локализации язвы (Рис.В). В виду расстройств чувствительности, обусловленных нейропатией, пациент не смог почувствовать наличие постороннего предмета, застрявшего в его обуви. Предмет был извлечен, через 6 недель язва полностью затянулась. Ношение жесткой обуви и обуви на мягкой подошве, с высокой вероятностью попадания в нее инородных тел, являются причинами травмирования стоп у людей с нейропатией. С целью минимизации риска травм важно регулярно осматривать обувь и стопы.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0810905
Перевод: Карина Цатурова

Здоровый 14-летний мальчик поступил для осмотра с хорошо отграниченным, мясистым, непульсирующим образованием в виде выроста в проксимальной части ногтевой пластины 3 пальца левой кисти, возникшим 1 неделю назад. Ногтевая пластина под образованием была разрушена (Рис.А). Месяц назад мальчик сломал левую руку в области локтевого сустава, конечность была иммобилизована гибсовой лонгетой. На боли и парестезии пациент не жаловался. Иной симптоматики не отмечалось, физикальный осмотр без патологии. Особенности образования соответствовали клинике онихомадезиса и пиогенной гранулемы, возникшей после гипсовой иммобилизации. Вопрос о проведении биопсии был рассмотрен, но родители мальчика решили ее отсрочить. Никакое лечение пациенту не потребовалось, так как через месяц отметили полное разрешение процесса, рост ногтевой пластины возобновился (Рис.В). →

Рис.1. Обследование 74-летнего мужчины со стабильной стенокардией легкого течения выявило наличие шума, связанного с аортальной регургитацией. При ЭХО-КГ обнаружена тяжелая степень регургитации аортального клапана, обусловленная значительным расширением корня аорты (диаметр 5,4 см в проксимальной части восходящего отдела аорты). МР-ангиография с гадолинием (рис.А) выявила мешковидную дилатацию аорты протяженностью от корня аорты до дистального отдела дуги аорты (короткие стрелки) с вовлечением в патологический процесс плечеголовного ствола [син.: безымянная артерия] (длинная стрелка). На Т1-взвешенных изображениях был обнаружен пристеночный тромб в верхнем отделе аневризмы за местом отхождения левой подключичной артерии (рис.В). Иммунофлюоресцентный анализ на наличие антигенов Treponema pallidum оказался положительным, что подтвердило предположение о сифилитической природе аортита и аневризмы аорты. В течение 10 дней пациент получал следующую терапию: бензилпенициллина прокаиновая соль внутримышечно, пробенецид перорально; без осложнений. Лечение было продолжено под тщательным наблюдением за состоянием пациента.
Сердечно-сосудистые осложнения при сифилисе связаны, главным образом, с поражением аорты с формированием аневризм и недостаточности аортального клапана. Стенокардия может возникнуть как результат стеноза устьев коронарных артерий или наличия ассоциированного атеросклероза. Частота третичного сифилиса значительно снизилась в последнее время в связи с ранней диагностикой заболевания и высокой чувствительностью возбудителя к антибиотикам. →

При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной 47 летней женщине с жалобами на влажный кашель и умеренную одышку при физической нагрузке, были обнаружены слабо выраженные узловые затемнения в верхних отделах обоих легких (рис.А). В возрасте 23 лет пациентка перенесла операцию трансплантации почки по поводу неспецифического гломерулонефрита. В анамнезе отсутствовали данные за воздействие профессиональных вредностей в виде аэрозолей и курение. КТ грудной клетки в аксиальной проекции выявила центролобулярные узлы по типу матового стекла и гетерогенные затемнения, – признаки, наводящие на мысль о кальциевых депозитах (рис.В). Результаты биохимического анализа крови: повышение сывороточного креатинина (285 ммоль/л [3.2 мг/дл]), нормальный уровень кальция (2.3 ммоль/л [9.2 мг/дл], с поправкой по уровню сывороточного альбумина), нормальный уровень фосфатов (1.4 ммоль/л [4.3 мг/дл]), повышение уровня паратиреоидных гормонов (1571 нг/л), сниженный уровень витамина D (кальцидиол, 13.4 нмоль/л [5.4 нг/мл], и кальтриол, 20 пмоль/л [7.7 нг/мл]). Бронхоальвеолярный лаваж микобактерий и грибковой инфекции не выявил. На основании вышеизложенного, пациентке был поставлен диагноз метастатического кальциноза легких на фоне хронической почечной недостаточности и вторичного гиперпаратиреоза. Результат функциональных легочных проб выявил признаки умеренной рестрикции и нарушения диффузионнной способности легких, что согласуется с основным диагнозом. →

Женщина 21 года с миопией в анамнезе доставлена в отделение с остро возникшим затуманиванием полей зрения, фотофобией и умеренно выраженным чувством инородного тела в правом глазу. Острота зрения интактного глаза составила 20/20, пораженного – движение руки у лица. При осмотре роговица пораженного глаза была выпуклой, мутной (рис.А), при взгляде вниз на нижнем веке образовывалась выемка, так называемый признак Мюнсена (рис.В). Осмотр в щелевой лампе выявил отек и помутнение центральной части роговицы (водянка роговицы) (рис.С).
Кератоконус – это патология, при которой роговица принимает неправильную коническую форму. Острая водянка – известное осложнение, наблюдающееся у 3% лиц с кератоконусом. Водянка возникает после разрыва внутренних слоев роговицы, что приводит к просачиванию водянистой влаги внутрь роговицы и, как следствие, ее отеку. Обычно отек роговицы проходит через 6-10 недель, поэтому, как правило, водянка не является показанием к экстренной операции по трансплантации роговицы. →

Женщина 20 лет была доставлена в госпиталь спустя 2 часа от момента приема 5 г дифенгидрамина с целью попытки суицида. У пациентки отмечался генерализованный приступ по дороге в больницу, еще несколько раз рецидивировавший в приемном отделении. По данным ЭКГ: синусовая тахикардия (172 уд/мин), продолжительность QRS 172 мсек. При физикальном осмотре выявлены содружественные быстрые горизонтальные, вертикальные и вращательные движения глаз, расцененные как опсоклонус (см. видео). Опсоклонус представляет собой непроизвольные, нерегулярные, непрерывные, разнонаправленные, саккадические движения глаз при фиксированном взоре. Главным образом, данное явление наблюдается при аутоиммунном процессе, запущенном вирусной инфекцией, и при паранеопластическом энцефалите, но также может возникать после приема органических фосфатов, лития, цетиризина, амитриптилина, дифенгидрамина и других веществ. Пациентке была произведена интубация трахеи с целью предотвращения аспирации, назначен бикарбонат натрия, после чего продолжительность QRS уменьшилась до 88 мсек. Приступы не рецидивировали; опсоклонус купирован спустя 8 часов от момента прибытия больной в стационар.→

Мужчина 26 лет с тупой травмой головы в анамнезе, произошедшей 2 месяцами ранее, доставлен в отделение с быстро прогрессирующим увеличением левого глазного яблока, болью в нем и снижением зрения. При физикальном осмотре выявлен хемоз, пульсирующий экзофтальм и изъязвление роговицы (Рис. А). При аускультации в левой височной области определялся сосудистый шум. При селективной ангиографии левой сонной артерии была обнаружена сообщающая фистула между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом (Рис.B) и раннее контрастирование верхней глазной вены (Рис. С, латеральная проекция). Под общей анестезией пациенту выполнена эндоваскулярная облитерация фистулы с использованием микроспиралей (Рис. D). Через 6 месяцев после оперативного вмешательства явления экзофтальма регрессировали на 95%. Каротидно-кавернозная фистула представляет собой патологическое соустье между сонной артерией или ее ветвями и кавернозным синусом. Образование фистулы может быть результатом тупой травмы черепа. Так как артериальная кровь поступает в кавернозный синус под большим давлением, а нормальный венозный отток нарушатся, возникает застой в дренирующих венах. Главным методом лечения является эндоваскулярная окклюзия фистулы поражённого кавернозного синуса с использованием микроспиралей, жидких эмболизирующих средств, баллонов. →

34 летний некурящий мужчина был направлен в отделение для оценки состояния в связи с 3х-летним анамнезом полицитемии, которая требовала ежемесячных кровопусканий. У данного пациента была врожденная форма нефрогенного несахарного диабета, при котором суточный диурез составлял примерно 12-15 л. При физикальный осмотре: эуволемия, пальпируются увеличенные до огромных размеров почки. Результаты лабораторных исследований: уровень гемоглобина увеличен до 20,2 г/дл (референсные значения 13,5-18,0 г/дл), сывороточный креатинин повышен до 1,6 мг/дл [141 ммоль/л] (референсные значения 0,7-1,2 мг/дл [62-106 ммоль/л]). Жалоб на одышку пациент не предъявлял, признаков гипоксии не обнаружено. До кровопускания уровень эритроцитов был повышен. Увеличенный уровень сывороточного эритропоэтина до 49,1 Ед/л (референсные значения 3,7-31,5 Ед/л) и отсутствие V617F мутации в гене Janus kinase 2 (JAK2) предполагали вторичный генез полицитемии. КТ органов брюшной полости без контраста выявила значительно растянутый мочевой пузырь (крестик), тяжелый двусторонний мегауретер (стрелки), терминальный двусторонний гидронефроз со значительно истонченным корковым слоем (указатель). Неконтролируемый нефрогенный несахарный диабет может привести к выраженному необструктивному гидронефрозу, который впоследствии может стать причиной локальной ренальной гипоксии, повышенной секреции эритропоэтина и полицитемии. У этого пациента назначение каптоприла и гидрохлортиазида снизило диурез до 7-9 л/сутки и→

Женщина 35 лет, страдающая биполярным аффективным расстройством, была найдена блуждающей на трассе, при этом кричала, плакала, речь была бессвязной. Женщину доставили в отделение неотложной помощи, по результатам КТ головы была выявлена гиподенсная область в головном мозге. Далее пациентка сообщила, что в ее матке находится гвоздь. В контексте вышеизложенного, этот факт был сочтен маловероятным. Однако, перед тем как провести МРТ, пациентке сделали рентгеновский снимок, который показал наличие огромного гвоздя в абдоминальной области, который по данным УЗИ локализовался в области мочевого пузыря, также в ходе исследования в полости матки была обнаружена внутриматочная спираль. Хирургами было запланировано оперативное вмешательство с целью удаления гвоздя из мочевого пузыря, но с утра до операции у пациентки при мочеиспускании безболезненно вышел стальной гвоздь длиной 8,3 см. После завершения психотического эпизода, пациентка сообщила, что поместить гвоздь в матку решила с целью защиты от изнасилования, которому она подверглась в недавнем прошлом. Впоследствии пациентка была→