51-летняя женщина с хроническим вирусным гепатитом С и криоглобулинемией II типа обратилась за медицинской помощью с жалобами на быструю утомляемость, боли в голеностопных суставах и поверхностный васкулит рецидивирующего характера, проявляющийся очаговыми кожными поражениями на ногах. Признаков вовлечения почек в данный патологический процесс не отмечалось. В сыворотке крови были обнаружены антитела к HCV и РНК HCV, повышенная активность аминотрансфераз. На фото А представлена средняя часть голени пациента. Стрелкой отмечена область пальпируемой пурпуры размером приблизительно 2х3 см. На фото В можно увидеть образец нецентрифугированной сыворотки крови после хранения в течение 48 часов при температуре 4 ͦС; стрелкой указан выпавший в осадок криопреципитат. После центрифугирования относительное содержание криоглобулина в цельной сыворотке составило 6 %. Следующий этап исследования материала показал, что криоглобулины состояли из поликлональных IgG и IgM каппа-цепей. В течение 6 месяцев пациент принимал интерферон альфа ( 3 млн МЕ три раза в неделю). В начале терапии сохранялась легкая утомляемость, через несколько недель прекратилась боль в суставах, через 3 месяца исчезли поражения кожи. Активность аминотрансфераз в сыворотке так и не вернулась к соответствующему норме показателю. Как только курс лечения интерфероном альфа был прерван, суставные боли и поражения кожи снова стали беспокоить пациента.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199412153312405

47-летний мужчина с диагностированным 7 лет назад компенсированным циррозом печени на фоне хронического гепатита В проходил плановое медицинское обследование. При физикальном осмотре обнаружилось уплотнение печени и незначительная спленомегалия. На передней брюшной стенке были видны мягкие на ощупь извитые вены, наиболее очевидным это представлялось в области выше пупка. В течение 4 лет общее состояние пациента оценивалось как стабильное, но расширенные вены вокруг пупка постепенно становилась все более выпирающими. Дилатация вен в данном случае являлась признаком портальной гипертензии с ретроградным кровотоком из левой ветви воротной вены через параумбиликальные вены в серповидную связку печени и далее в периумбиликальные вены передней брюшной стенки. Доплеровское УЗИ подтвердило развитие подкожного коллатерального кровотока по расположенным в области пупка венам передней брюшной стенки, возникшего вследствие реканализации параумбиликальных вен.

Читать дальше →

71-летняя женщина, обратившаяся за медицинской помощью, в течение 5 дней испытывала боль, которая от заушной области иррадировала в ретробульбарную область и сопровождалась гнойными выделениями из носа, ознобом, диплопией и отечностью век правого глаза. При физикальном осмотре был выявлен птоз (опущение верхнего века), хемоз (отечная припухлость конъюнктивы), острота зрения — 20/32, наблюдалось ограниченное движение глазного яблока во всех направлениях и гипестезия первой ветви тройничного нерва (фото А и В). Контрастная МРТ показала наличие тромба, частично перекрывающего просвет верхней глазной вены над правым глазом (фото С), частичный тромбоз кавернозного синуса (фото D), нижнего каменистого синуса (фото Е) и яремной внутренней вены (фото F) (белые стрелки).
Более того, в правой половине клиновидного синуса был обнаружен гной (красная стрелка на фото D). Гемокультура и вещества аспирации из синуса послужили питательной средой для развития Enterobacter cloacae. У пациента не было явной предрасположенности для развития острого синусита, иммунной недостаточности так же не отмечалось. В ходе лечения была проведена хирургическая обработка пораженных тканей, назначен курс антибиотиков и антикоагулянтов. В результате произошла полная ремиссия представленных симптомов. При синусите возможно прямое распространение инфекции или же ее перемещение от слизистой оболочки через систему диплоических, церебральных и эмиссарных вен к синусу твердой мозговой оболочки; последний вариант представлялся наиболее вероятным в представленном клиническом случае.
Читать дальше →

КТ головы (фото А) демонстрирует подфальксное вклинение (смещение поясной извилины под серп большого мозга), диагностированное у амбулаторного ВИЧ-инфицированного пациента со слабовыраженными нарушениями когнитивной функции мозга. Иного рода отклонений в результате неврологического исследования выявлено не было. Кольцевидное объемное образование повышенной плотности с неровными краями размерами 1.8 х 1.4 см, возникшее на фоне выраженного отека (см. основание стрелки), было обнаружено в левом базальном ядре (короткая стрелка). Под действием объемного новообразования произошло сжатие левого бокового желудочка, который впоследствии сместился вправо на 0.8 см (длинная стрелка), и смещение серпа большого мозга вправо от средней линии, что указывало на подфальксное вклинение. Серологическое исследование на токсоплазматические антитела оказалось положительным. По этому поводу пациент принимал пириметамин, лейковорин и клиндамицин. Фото В демонстрирует практически полное устранение нарушений после 6-недельной терапии. Через 6 месяцев на контрольном обследовании явных когнитивных нарушений у пациента обнаружено не было.
Читать дальше →

Работающий строителем 23-летний мужчина поступил на лечение в медицинское учреждение. В анамнезе значилось аутоиммунное заболевание печени — склерозирующий холангит, а так же трехфазные атаки синдрома Рейно с похолоданием кистей рук и уплотнением кожного покрова, проявлявшиеся у пациента на протяжении трех лет. При физикальном осмотре было выявлено незначительное утолщение концевых фаланг пальцев, очаговые узелковые утолщения кожного покрова кистей и предплечий, линейно расположенные фиброзные бляшки, распространяющиеся проксимально от локтей. Исследование на наличие антинуклеарных антител (титр: 1:1280, тип свечения: гомогенный) дало положительный результат. Анализы на антитела к dsDNA, к антигенам RNP и к Scl-70 оказалиcь отрицательными. Бесконтрастная рентгенограмма кистей рук показала острую форму остеолиза середины дистальных фаланг указательных, средних пальцев и мизинцев обеих рук, а также безымянного пальца левой руки (Фото А). На фото В представлена рентгенограмма указательного и среднего пальца левой руки в увеличенном виде. Выявленная редко встречающаяся патология, называемая band acro-osteolysis (акроостеолиз с полосной деструкцией фаланг) предположительно, являлась клиническим проявлением интоксикации организма поливинилхлоридом и синдрома Хайду-Чинея. Однако, по словам пациента, он не работал с ПВХ, и врождённой остеодисплазии не было ни у него, ни у его родственников. Поскольку симптомы указывали на атипичную склеродермию, была проведена иммуносупрессивная терапия с применением микофенолата. Для лечения синдрома Рейно был назначен лозартан. По истечении 1 года лечения клиническая картина была стабильна, рентгенограмма показала локализацию заболевания, проявления синдрома Рейно сократились.
Читать дальше →

33-летняя женщина с протекающей второй беременностью поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на вагинальное кровотечение и боль в области живота, беспокоившую ее несколько дней. Воспаление органов малого таза в анамнезе не значилось. При физикальном осмотре была отмечена болезненная чувствительность придатков матки справа. Анализ на определение свободного β-ХГЧ в сыворотке показал концентрацию 47,281 IU/литр, что соответствовало 6-недельному внутриутробному возрасту плода. УЗИ демонстрировало, что в брюшной полости имеется свободная жидкость, а плодное яйцо и эмбрион находятся не в полости матки, а в области правого придатка. В результате экстренно проведенной лапароскопии хирург обнаружил, что правый яичник содержал наружную плодную оболочку без повреждений, а зародыш размером 2 см развивался из правой фаллопиевой трубы. Произошло сильное кровоизлияние в брюшную полость с активным кровотечением со стороны имплантации эмбриона. Восстановить фаллопиеву трубу было невозможно. Хирургическая операция прошла без осложнений, в постоперационный период ухудшение самочувствия не наблюдалось. Анализы на гонорею и хламидиоз дали отрицательный результат. Итоговые результаты патологического исследования указывали на
Читать дальше →

8-летняя девочка поступила на лечение в медицинское учреждение через неделю после появления жалоб на одышку при физических нагрузках, повышенную утомляемость и ортопноэ. В анамнезе значился врождённый стеноз митрального клапана, по поводу которого ранее было проведено протезирование клапана. Следует отметить, что до госпитализации уровень свертываемости крови, в качестве индикатора которого выступало МНО, контролировался нерегулярно. В процессе медицинского осмотра пациента наблюдалось учащенное поверхностное дыхание, ЧСС — 130 ударов в минуту, кислородная сатурация — от 84 до 87% при дыхании атмосферным воздухом. Во время измерения яремного венозного давления верхняя граница пульсации находилась на 4 см выше стернального угла. У пациента был отмечен слабый сердечный тон S1, незначительное расщепление сердечного тона S2, пансистолический шум степени 2/6, диастолический шум степени 2/6, которые выслушивались на верхушке сердца. Рентгенография органов грудной клетки (в положении сидя) показала утолщение интерстиция, отек легких и наличие жидкости в плевральной полости (фото А). ЭхоКГ выявила дилатацию левого предсердия, значительно увеличенную скорость кровотока через митральный клапан, регургитацию митрального клапана и аномальную подвижность механического протеза митрального клапана. Флюороскопия подтвердила, что одна створка клапана была фиксирована,
Читать дальше →