За медицинской помощью обратилась 67-летняя женщина. Из анамнеза: слабо выраженная боль в эпигастральной области в течение предыдущей недели, черный кал, два эпизода кровавой рвоты в день обращения. При осмотре пульс составлял 92 ударов в минуту, артериальное давление — 120/67 мм рт. ст., отмечалась бледность кожных покровов, а так же незначительная болевая чувствительность в эпигастральной области. У пациентки была диагностирована микроцитарная гипохромная анемия, уровень гематокрита понизился до 25 %. Женщина отрицала прием аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов до обращения. Несколько лет назад она бросила курить, чтобы избежать прогрессирования обнаруженной ишемической болезни сердца.
Читать дальше →

Пациентка, 67 лет, поступила в медицинское учреждение с жалобами на прогрессирующую одышку при физической нагрузке, приступы которой впервые появились 3 месяца назад. На момент осмотра АД составляло 132/50 мм/рт. ст, пульс – 74 уд./мин., высокоамплитудный, коллапсирующий; отмечался короткий систолический шум изгнания, прекращающийся задолго до второго сердечного тона, ранний диастолический декрещендо-шум, среднедиастолический шум, который выслушивался на верхушке сердца (шум Остина Флинта). Выяснилось также, что в детстве пациентка перенесла ревматическую атаку. При МРТ сердца обнаружили высокоскоростной центральный поток, направленный в левую полость желудочка, обусловленный недостаточностью аортального клапана (фото А, стрелки). На фото В отчетливо видно, как поток ударяет в переднюю створку митрального клапана, вызывая дисторцию и преждевременное закрытие клапана во время диастолы (фото В, видео). По результатам обследования женщине были назначены диуретики и сосудорасширяющие средства, на приеме через 9 месяцев отмечалось улучшение ее состояния. Причина возникновения шума Остина Флинта с точностью не определена, но существует предположение, что патология не зависит от нарушения функции митрального клапана. Представленный клинический случай демонстрирует, что дрожание, дисторсия и раннее закрытие передней створки митрального клапана, в которую ударяет аортальный регургитационный поток, могут играть роль в появлении шума Остина Флинта.
Читать дальше →

18-летняя уроженка Фиджи обратилась с жалобами на кожные высыпания, которые появилась три года назад. На представленном фото можно увидеть, как выглядела сыпь на плечах пациентки. Кожные поражения концентрической формы с чешуйчатой поверхностью сопровождались зудом и быстро распространялись, охватив на момент осмотра уже более около 70 % поверхности тела. Следует отметить, что у брата пациентки были обнаружены подобные симптомы. По поводу сыпи девушке ранее был назначен курс гризеофульвина и тербинафина, что на некоторое время приостановило развитие заболевания. Диагностированный черепитчатый микоз (tinea imbricata) — редкое инфекционное заболевание кожи, возбудителем которого считается Trichophyton concentricum (гриб-эндемик островов южной части Тихого океана, Центральной и Южной Америки). Поражения кожи, которые в большинстве случаев сопровождаются сильным зудом, как правило, локализованы на коже туловища и конечностей, но могут так же встречаться на любой части тела. Инфекционное заболевание имеет тенденцию к хроническому или рецидивирующему течению, но не является инвазивным. При постановке диагноза сыпь следует дифференцировать от эритемы круговидной Гаммела (erythema gyratum repens), которая относится к группе паранеопластических дерматозов. В данном случае был назначен гризеофульфин для купирования активной фазы инфекции, рекомендовалось так же делать компрессы с уксусным раствором слабой концентрации, чтобы предотвратить рецидив.
Читать дальше →

Пациентка, 65 лет, обратилась за медицинской помощью через час после внезапного выпадения полей зрения в области нижних квадрантов левого глаза. Из анамнеза: гипертензия, злоупотребление курением, два транзиторных приступа амавроза левого глаза за день до текущего обследования. Острота зрения обоих глаз определялась как 20/20. В ходе расширенной офтальмоскопии левого глаза обнаружена нерефрактильная бляшка в проксимальной части ретинальной артерии (Фото А, стрелка), а так же очаги поверхностного побеления сетчатки в макулярной области (фото А, указатели стрелок), появление которых связано с развитием ретинальной ишемии. При флуоресцентной ангиографии выявлена задержка заполнения ретинальных артерий (фото В, стрелки) и вен (фото В, указатели стрелок), что объясняло дефект в нижних квадрантах полей зрения. Ангиография показала множественные интраартериальные эмболы в дистальных артериолах (фото С, стрелки), а так же гиперфлуоресценцию в области артериальной бляшки (фото С, основание стрелки). Пациентке был поставлен диагноз «центральная гемиретинальная артериальная окклюзия». Для снижения внутриглазного давления проводился офтальмологический массаж и парацентез с отведением приблизительно 0,05 мл внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Через два часа после процедур пациентка сообщила об устранении зрительного дефекта. При следующем офтальмологическом осмотре наблюдалось исчезновение артериальной бляшки и восстановление ретинального кровообращения (фото D). Эхо-КГ и МРА сонных артерий не выявили нарушений, которые могли привести к образованию эмболов. Результаты лабораторных исследований на гиперкоагуляцию и наличие воспалительных процессов в организме были в допустимых пределах. По причине локализации артериальной окклюзии выше зрительного нерва соответствующий диагноз можно было поставить уже с помощью прямого офтальмоскопа.
Читать дальше →

56-летняя женщина с артериальной гипертензией в анамнезе проходила медицинское обследование для установления причины рекуррентных обмороков. На момент осмотра показатели АД, ЧСС, ЧДД и сатурации кислорода были в допустимых пределах, брадикардия или паузы ритма при ТЭКГ не наблюдались, офтальмоскопия не выявила признаков отека зрительного нерва и других патологий. При КТ-ангиографии сосудов головного мозга обнаружена частично тромбированная гигантская (5 см в диаметре) параклиноидная аневризма левой ВСА (фото А и В, стрелки). Как оказалось, 6 лет назад у пациентки уже диагностировали аневризму левой ВСА размерами 2.2 см х 1.3 см. Но, к сожалению, женщина перестала наблюдаться у лечащего врача. По словам пациентки, в течение года перед повторным обращением за медицинской помощью у нее все сильнее проявлялись приступы беспамятства, субъективные ощущения неустойчивости при ходьбе, головные боли, недержание мочи. Несмотря на то что пациентка жаловалась на периодические головокружения, при неврологическом обследовании не наблюдалось отклонений в работе моторной и сенсорной системы, признаков нарушения функции мозжечка, симптоматики поражения черепно-мозговых нервов. В свою очередь, аневризма привела к компрессии третьего и боковых желудочков, развилась гидроцефалия, желудочки расширились (фото С, стрелки). Пациентке выполнено шунтирование с применением вентрикулоплеврального шунта. В результате хирургического вмешательства головные боли стали менее интенсивными, произошли улучшения в когнитивных функциях, ощущение шаткости при ходьбе исчезло. На повторной КТ наблюдалась полная резолюция гидроцефалии и уменьшение размеров желудочков. Далее пациентка наблюдалась в клинике, которая специализировалась на лечении аневризм, где ей было рекомендовано эндоваскулярное лечение внутричерепной аневризмы.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1008509

За 10 дней до поступления в отделение неотложной помощи Vanderbilt University Medical Center, (г. Нашвилл, США) у 19-летней женщины появились следующие симптомы: интермиттирующая одинофагия, изменение голоса и повышение температуры тела. По поводу данных симптомов за медицинской помощью она обращалась несколькими днями ранее, тогда у нее диагностировали фарингит и назначили соответствующую терапию: на начальном этапе азитромицин и преднизон, далее в течение 2 дней пенициллин и преднизон с постепенным снижением дозы препарата. В ходе текущего осмотра был обнаружен двусторонний отек мягкого неба и смещение небного язычка вперед (Фото А, стрелки). Компьютерная томография шеи с введением контрастного вещества внутривенно показала двусторонние паратонзиллярные абсцессы (Фото В, стрелки). Отоларинголог выполнил тонкоигольную аспирационную биопсию и изучил состав полученной жидкости. Затем абсцессы вскрыли и дренировали их полости, с каждой из которых в итоге вышло по 10 мл гнойного содержимого. Когда симптомы были устранены, пациентку выписали из стационара с назначением 14-дневного курса антибиотиков. На повторном осмотре через 6 дней после выписки наблюдались рецидивирующие абсцессы, требующие повторной аспирации жидкости из полости. Следующий рецидив случился через 17 дней, теперь абсцесс был правосторонним. Отоларинголог вновь выполнил аспирацию жидкости и рекомендовал тонзиллэктомию, которую впоследствии выполнили в другом медицинском учреждении. Операция прошла без осложнений, дальнейшего ухудшения состояния пациентки не последовало.
Читать дальше →

В рамках клинического анализа крови, антикоагулированной с применением ЭДТА, число тромбоцитов было подсчитано гематологическим анализатором и составило 44000/мм3. При микроскопии мазка периферической крови идентичного образца обнаружены три скопления тромбоцитов, состоящие из 20-30 телец, которые автоматический анализатор принял за лейкоциты (фото А, окрашивание по методу Райта, х800). Когда кровь для анализа у того же пациента взяли повторно и антикоагулировали гепарином, который, как известно, предотвращает агрегацию in vitro и неравномерное распределение тромбоцитов (Фото В, окрашивание по Райту, х 800), гематологический анализатор показал истинное количество тромбоцитов — 560000/мм3. Представленный клинический случай призван обратить внимание на важность изучения мазка периферической крови в ходе гематологического исследования.
Читать дальше →