Мужчина 32 лет с ВИЧ инфекцией в анамнезе (количество CD4 лимфоцитов: 9 клеток на на один миллилитр) поступил с жалобами на потерю веса в течение последних 9 месяцев, прогрессирующую слабость и множественные изъязвления разнообразной формы на лице (представлены на изображении А), туловище и конечностях. Рентгеновское исследование скелета выявило множественные округлые очаги лизиса костной ткани, расположенные на кистях (изображение В), руках, ногах и на черепе. Патологоанатомическое исследование кожных язв и бактериологическое исследование патологического отделяемого выявили присутствие грибка Paracoccidiodes brasiliensis. Грибки этого вида чувствительны к терапии триметопримом — сульфаметоксазолом, поэтому профилактика этим препаратом инфекции Pneunocstis jiroveci также позволяет избежать и паракокцидиоидеомикозов. Предположительно, данный пациент был инфицирован этим грибком именно потому, что не получал терапии триметопримом — сульфаметоксазолом. Отметим, что паракокцидиоидомикоз не слишком характерен для ВИЧ — инфицированных пациентов. Данный пациент получал лечение амфотерицином В, которое было продолжено приемом препаратов азолового ряда еще на протяжении трех лет, что привело к полному выздоровлению. Впоследствии пациент получат антиретровирусную терапию и на протяжении 9 лет чувствовал себя сносно.
Читать дальше →

Женщина 37 лет поступила с жалобами на появившийся восемь месяцев назад округлый, одиночный узелок на втором пальце стопы. Этот флюктуирующий куполообразный узелок достигал 6 миллиметров в диаметре и локализовался точно по средней линии тыльной поверхности второго пальца в районе дистального межфалангового сочленения и проксимальной части ногтевой складки (рисунок А). Рассмотрение патологического образования при дермоскопии в поляризованном свете без компресии (изображение В) выявило образование мясистого цвета признаками телеангиоэтазии. При сдавливании образование стало боле прозрачным (признак поражений богатых коллагеном, изображение С). При более детальном изучении патологическое образование было идентифицровано как мукозная киста пальца. Данные образования являются доброкачественными и обычно локализуются в районе дистального межфалангового сочленения у проксимальной части ногтевой складки. Они могут быть ассоциированы с остеоартиритом, но это заболевание у пациентки выявлено не было. Подобные кисты чаще обнаруживают на руках. Патогенез заболевания до сих пор не установлен, но может включать в себя мукоидную дегенерацию соединительной ткани в качестве одного из звеньев патогенеза.
Читать дальше →

Мужчина 82 лет с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, хроническими запорами, дегенеративными изменениями в бедренных суставах и пятью годами гемодиализа по поводу последней стадии болезни почек в анамнезе поступил с жалобами на усиление болезненных ощущений в бедренных суставах.

При осмотре причина усиления болей определена не была. Рентгеновское исследование таза без контрастирования также не выявило причины усиления болей, но показало диффузные затемнения на протяжении intestinum crassum.

В результате опроса удалось выяснить, что почечная недостаточность у данного пациента привела к гиперфосфатемии, которая была скомпенсирована при помощи ацетата кальция. Впрочем, за шесть месяцев до поступления лечение ацетатом кальция было отменено. Вместо этого был назначен карбонат лантана (внутрь 1,5 грамма три раза в день). Пациенту никогда не проводили рентгеновское исследование кишечника с контрастом. Лантан — редкоземельный металл, который на данный момент испытывают в качестве лиганда для связывания фосфатных остатков. Тем не менее, данная рентгенограмма демонстрирует, что лантан может быть визуализирован при лучевом исследовании кишечника.

Боли уменьшились на фоне приема анальгетиков. Препараты лантана были отменены. Вместо них была возобновлена терапия ацетатом кальция.

Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm050535

Перевел: Соломанников В.М.

Мужчина 47 лет с циррозом печени, возникшим на почве алкоголизма, поступил с жалобами на одышку, преследовавшую его в течение двух дней. До появления данного симптома пациенту регулярно проводился торакоцентез с целью лечения правостороннего гидроторакса, появившегося вследствие цирроза. При объективном исследовании легких было выявлено полное отсутствие дыхательных шумов на правой половине грудной клетки. Кроме того, при аккуратном потряхивании пациента, был выявлен шум плеска, который выслушивался на грудной клетке справа вверху. Рентгеновское исследование грудной клетки выявило гидропневмоторакс и спавшееся правое легкое с прилегающим к последнему уровнем жидкости. Гидропневмоторакс, предположительно, появился в результате повторных торакоцентезов. Пациенту были назначены диуретики и установлен дренаж. Анализ плеврального выпота выявил транссудат без каких — либо признаков инфицирования или опухолевого поражения. Легкое расправилось
Читать дальше →

Мужчина 24 лет поступил с жалобами на прогрессирующие в течение трех лет мышечную атрофию и потерею кожной чувствительности в верхних конечностях, дисфонию и дисфагию. В течение последних пяти месяцев у него было несколько безболезненных ожогов на руках. В анамнезе данного пациента отсутсвовали какие бы то ни бло указания на предшествующие травмы головы или шеи. У него была выраженная атрофия дельтовидной, двухглавой, трапециевидной мышцы, а также мышц возвышения гипотенара и задних межкостных мышц на правой руке. Сухожильные рефлексы на двухглавой, трехглавой и плечелучевой мышцах были полностью угнетены билатерально. Также отмечалась потеря болевой и температурной чувствительности на обеих руках, на правой половине лица, на груди и в верхней части спины. Гипоалгезия отмечалась на левой половине лица и в периоральной области. Правый роговичный рефлекс был снижен. В ощущениях прикосновения и давления изменений не отмечалось. Также не отмечалось изменений походки. На саггитальном Т1 — взвешенном срезе, полученным методом магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием, были отмечены участки патологической кавитации на всем протяжении спинного мозга (отмечены стрелками на изображении А). Магнитно — резонансная томография грудного отдела позвоночника выявила поражение задних корешков, характерное для сирингомиелии (отмечены стрелками на изображении В). Была выполнена цервикальная сиринготомия. Спустя два года после вмешательства не было никаких изменений в уровне потери кожной чувствительности и мышечной атрофии. Проявления дисфонии и дисфагии уменьшились.
Читать дальше →

Мальчик 6 лет был госпитализирован с жалобами на сыпь и лихорадку. За два дня до госпитализации у него появился кожный зуд по всей поверхности тела. До этого инцидента мальчик чувствовал себя хорошо. Тем же вечером у пациента начали появляться маленькие пузырьки на лице, в том числе и у основания носа. В течение следующих двух дней, несмотря на лечение цефалексином*, которое было начато за день до госпитализации, кожные поражения продолжали распространяться. При поступлении в больницу температура у пациента была 38С. Он имел вид нехарактерный для остро заболевшего человека, хотя и выглядел измученным (дословно: «испытывающим неудобство», uncomfortable). У него наблюдались множественные дряблые буллы на лице, шее, в подмышечных областях, в парианальной зоне, в верхней части спины и на бедрах. На лицо был симптом Никольского (отслойка наружных слоев эпидермиса от мальпигиева слоя). Биопсийным методом было установлено, что отслойка произошла на уровне зернистого слоя эпидермиса. Мальчик полчал лечение внутривенными вливаниями нафциллина, в результате чего его состояние улучшилось в последующие несколько дней.
Читать дальше →

Мужчина 57 лет с сахарным диабетом и неумеренным употреблением алкоголя в анамнезе поступил в отделение хирургии рук с жалобами на контрактуры пальцев на обеих руках. Он также сообщил, что подобные контрактуры наблюдались у его отца и брата. Объективный осмотр выявил сгибательные контрактуры средних пальцев на обеих руках и правого мизинца. У пациента отмечались ярко выраженная, под 100 градусов, контрактура в проксимальном межфаланговом сочленении правого мизинца и утолщение ладонной фасции со множественными тяжами, оканчивающимися в жестких на ощупь узелках. Данное состояние было диагностировано как контрактура Дюпюитрена, фибропролиферативное заболевание, затрагивающее ладонную фасцию. В последующем пациент перенес двухстороннюю частичную фасциетомию. Факторами риска для данного заболевания выступают: случаи контрактуры в семейном анамнезе, диабет, алкоголизм, работа с вибрирующими инструментами.
Читать дальше →