ЭКГ - Medicine Live

Заключение

Это - действительно заключение нашей книги.

Ну, возможно, не совсем всё. Необходимо теперь систематизировать всю информацию, создать простую методику анализа, которая может быть применена к каждой ЭКГ. Важно, чтобы анализ каждой ЭКГ был очень аккуратным, особенно, когда Вы только начинаете этим заниматься, чтобы ничто важное не было пропущено. По мере освоения ЭКГ-диагностики пошаговый метод будет казаться Вам нудным, но вскоре он станет привычным и окажет Вам неоценимую услугу.

Два замечания:

Необходимо анализировать ЭКГ без отрыва от клиники пациента. ЭКГ можно прочитать в полной изоляции, но этот инструмент действительно точен, когда он объединяется с полным клиническим обследованием.
Читайте ЭКГ как можно чаще. Читайте их везде, где Вы сможете их найти - в книгах, в газетах, в историях болезни пациентов. И прочитайте другие книги по ЭКГ-диагностике; данная книга может быть единственной, которая Вам понадобится, но она не должна быть единственной, которую Вы когда-либо прочитали. Есть много выдающихся учебников, каждый с чем-то специфическим.

Имеется столько же подходов к анализу ЭКГ, сколько и врачей - кардиологов. Все в конечном счете достигают личного оптимального метода анализа. Следующий метод включает 11 шагов, он, вероятно, не лучше и не хуже других. Первые четыре шага - в значительной степени сбор данных. Оставшиеся шаги направляют анализ на определенные диагнозы.

11-шаговый метод анализа ЭКГ

Сбор данных

1. Стандартизация. Удостоверьтесь, что метка калибровки на ленте ЭКГ высотой 10 мм (10 мм = 1 мВ). Также удостоверьтесь, что скорость движения ленты установлена правильно.
2. Частота сердечных сокращений. Определите частоту сердечных сокращений быстрым методом с тремя шагами, описанным в Главе 3.
3. Интервалы. Измерьте длину интервалов PR и QT и ширину комплекса QRS.
4. Ось QRS. Действительно ли ось нормальна, или имеется отклонение электрической оси?

Диагнозы

5. Ритм. Всегда задавайте эти четыре вопроса:
- Имеются ли нормальные зубцы P?
- Комплексы QRS являются широкими или узкими?
- Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS?
- Ритм является регулярным или нерегулярным?
6. АВ-блокады. Примените критерии из Главы 4.
7. Межжелудочковые блокады или гемиблоки. Примените критерии из Главе 4.
8. Синдромы предвозбуждения. Примените критерии из Главы 5.

(Заметьте, что шаги 6 - 8 направлены на поиск нарушений проведения.)
9. Дилатация и гипертрофия. Примените критерии для дилатации предсердий и гипертрофии желудочков.
10. ИБС. Ищите зубцы Q и изменения сегмента ST и зубца T. Помните, что не все эти изменения отражают ИБС.
11. Чрезвычайный беспорядок. Имеется ли что-нибудь на ЭКГ, что Вы не понимаете? Никогда не смущайтесь просить помощи.

Последняя глава содержит некоторые типовые ЭКГ для самоконтроля. Некоторые легки для анализа; некоторые нет. Но вот один интересный факт: все эти пациенты были осмотрены врачом в один день!

Диаграммы обзора

12 отведений

Сердце состоит из клеток водителей ритма, проводящей системы и кардиомиоцитов. Клетки водителей ритма спонтанно деполяризуются и инициируют волну деполяризации. Обычно СА-узел - основной водитель ритма. Клетки проводящей системы быстро и эффективно проводят волну деполяризации в отдаленные области сердца. Кардиомиоциты составляют основную массу сердца. Когда волна деполяризации достигает кардиомиоцитов, ионы кальция проникают внутрь клеток, вызывая их сокращение.

Зубец P представляет предсердную деполяризацию. Он является маленьким и обычно положительным в левых боковых и нижних отведениях. Он часто бифазный в отведениях III и V1. Как правило, он является положительным в отведении II и отрицательным в отведении aVR.

Комплекс QRS представляет желудочковую деполяризацию. Он обычно преобладающе положительный в боковых и нижних отведениях. В прекардиальных отведениях зубцы R увеличиваются в размере от V1 к V5. Маленький начальный зубец Q, представляя септальную деполяризацию, может часто быть замечен в левых боковых и нижних отведениях.

Зубец T представляет желудочковую реполяризацию. Это - самый изменчивый зубец, но он обычно положителен в отведениях с высокими зубцами R.

Интервал PR представляет время от начала предсердной деполяризации до начала желудочковой деполяризации.

Сегмент PR - время от конца предсердной деполяризации до начала желудочковой деполяризации.

Интервал QRS представляет продолжительность комплекса QRS.

Сегмент ST представляет время от конца желудочковой деполяризации до начала желудочковой реполяризации.

Интервал QT представляет время от начала желудочковой деполяризации до конца желудочковой реполяризации.

Вычисление ЭОС

	I	aVF
Нормальная ЭОС	+	+
Отклонение ЭОС влево	+	-
Отклонение ЭОС вправо	-	+
Резкое отклонение ЭОС вправо	-	-

Дилатация предсердий

Посмотрите на зубец P в отведениях II и V1.

Дилатация правого предсердия характеризуется следующим:

Увеличенная амплитуда первой части зубца P
Нет изменения продолжительности зубца P
Возможно отклонение электрической оси зубца P вправо.

Дилатация левого предсердия характеризуется следующим:

Иногда увеличенная амплитуда конечного компонента зубца P
Часто увеличенная продолжительность зубца P
Нет значительного отклонения электрической оси.

Желудочковая гипертрофия

Посмотрите на комплексы QRS во всех отведениях.

Гипертрофия правого желудочка характеризуется следующим:

Отклонение электрической оси вправо больше, чем 100°
Отношение амплитуды зубца R к амплитуде зубца S больше 1 в V1 и меньше 1 в V6.

Гипертрофия левого желудочка характеризуется многими критериями. Чем больше их обнаружено, тем больше вероятность, что левожелудочковая гипертрофия присутствует.

Прекардиальные критерии включают следующее:

Амплитуда зубца R в V5 или V6 плюс амплитуда зубца S в V1 или V2 превышает 35 мм.
Амплитуда зубца R в V5 превышает 26 мм.
Амплитуда зубца R в V6 превышает 18 мм.
Амплитуда зубца R в V6 превышает амплитуду зубца R в V5.

Критерии в отведениях от конечностей включают следующее:

Амплитуда зубца R в aVL превышает 13 мм.
Амплитуда зубца R в aVF превышает 21 мм.
Амплитуда зубца R в I превышает 14 мм.
Амплитуда зубца R в I плюс амплитуда зубца S в III превышает 25 мм.

Наличие расстройств реполяризации (асимметричная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T) указывает на клинически значимую гипертрофию, чаще всего заметно в отведениях с высокими зубцами R, может сопровождаться желудочковой дилатацией и недостаточностью.

Четыре основных типа аритмий:

Аритмии синусового происхождения
Эктопические ритмы
Блокады проведения
Синдромы предвозбуждения.

Всякий раз, когда Вы интерпретируете ритм сердца, задавайте эти четыре вопроса:

Имеются ли нормальные зубцы P?
Комплексы QRS являются узкими (меньше 0,12 сек) или широкими (больше 0,12 сек)?
Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS?
Ритм является регулярным или нерегулярным?

Ответы для нормального синусового ритма:

Да, зубцы P присутствуют.
Комплексы QRS являются узкими.
Имеется один зубец P перед каждым комплексом QRS.
Ритм является регулярным.

	Особенности	ЭКГ
СВТ	Регулярный Зубцы P, если видны, являются ретроградными ЧСС: 150 - 250 уд/мин Каротидный массаж: замедление или прерывание
Трепетание	Регулярный, пилообразный Блокады 2:1, 3:1, 4:1 и т.д. Предсердная частота: 250 - 350 уд/мин Желудочковая частота: один к двум, один к трем, один к четырем и т.д. от предсердной частоты Каротидный массаж: увеличение блокады проведения
Фибрилляция	Нерегулярный Волнообразное основание Предсердная частота: 350 - 500 уд/мин Желудочковая частота: вариабельна Каротидный массаж: может замедлить желудочковый ритм
МПТ	Нерегулярный По крайней мере три различных морфологии зубца P ЧСС: 100 - 200 уд/мин; иногда меньше 100 уд/мин Каротидный массаж: эффект нет
ПT	Регулярный Частота: 100 - 200 уд/мин Характерен период "разгона" в автоматической форме Каротидный массаж: нет эффекта или только умеренное замедление

Желудочковые аритмии

Rules of Aberrancy

	ЖТ	СВТ
Клинические подсказки
Каротидный массаж	Никакой реакции	Может купировать
Волны A	Может присутствовать	Не заметен
Подсказки ЭКГ
АВ-диссоциация	Может быть заметна	Отсутствует
Регулярность ритма	Немного нерегулярный	Очень регулярный
Сокращения слияния	Могут быть заметны	Отсутствуют
Начальное отклонение QRS	Может отличаться от нормального комплекса QRS	Как в нормальном комплексе QRS

АВ-блокады

АВ-блокады диагностируется по соотношениям зубцов P к комплексам QRS.

Первая степень: Интервал PR больше 0,2 сек; все сокращения проводятся к желудочкам.
Вторая степень: Только некоторые сокращения проводятся к желудочкам.
- Тип Мобитц I (Венкебаха): прогрессивное удлинение интервала PR до момента выпадения QRS
- Тип Мобитц II: проведение "всё или ничего", при котором комплексы QRS выпадают без удлинения интервала PR
Третья степень: Никакие сокращения не проводятся к желудочкам. Имеется полная блокада сердца с АВ-диссоциацией, при которой предсердия и желудочки возбуждаются независимыми водителями ритма.

Межжелудочковые блокады

Межжелудочковая блокада диагностируется по на ширине и конфигурации комплексов QRS.

Критерии блокады правой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен более 0,12 сек
RSR' в отведении V1 и V2 с депрессией сегмента ST и инверсией зубца T
Реципрокные изменения в отведениях V5, V6, I и aVL.

Критерии блокады левой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен более 0,12 сек
Широкий или зубчатый зубец R с удлиненным восхождением в отведениях V5, V6, I и aVL с депрессией сегмента ST и инверсией зубца T
Реципрокные изменения в V1 и V2
Может присутствовать отклонение электрической оси влево.

Гемиблоки

Гемиблоки диагностируются по отклонению электрической оси влево или вправо.

Передний гемиблок

Нормальная продолжительность QRS и нет изменений сегмента ST или зубца T
Отклонение электрической оси влево больше, чем 30°
Отсутствуют другие причины отклонения электрической оси влево.

Задний гемиблок

Нормальная продолжительность QRS и нет изменений сегмента ST или зубца T
Отклонение электрической оси вправо
Отсутствуют другие причины отклонения электрической оси вправо.

Бифасцикулярные блокады

Особенности блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании передним гемиблоком следующие:

Блокада правой ножки пучка Гиса

QRS шире 0,12 сек
RSR' в отведениях V1 и V2.

Передний гемиблок

Отклонение электрической оси влево.

Особенности блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с задним гемиблоком следующие:

Блокада правой ножки пучка Гиса

RS шире 0,12 сек
RSR' в отведениях V1 и V2.

Задний гемиблок

Отклонение электрической оси вправо.

Предвозбуждение

Критерии синдрома WPW

Интервал PR меньше 0,12 сек
Широкие комплексы QRS
Дельта-волна в некоторых отведениях.

Критерии синдрома LGL

Интервал PR меньше 0,12 сек
Нормальная ширина QRS
Нет дельта-волны.

Аритмии, обычно замеченные при синдромах предвозбуждения, включают следующие:

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с узкими комплексами QRS более распространены, чем с широкими QRS.
Фибрилляция предсердий может быть с очень высокой ЧСС и может привести к фибрилляции желудочков.

Инфаркт миокарда

Диагноз инфаркта миокарда основывается на истории болезни, физикальном обследовании, определении кардиальных ферментов и ЭКГ в динамике. Во время острого инфаркта ЭКГ развивается через три стадии:

Остроконечные зубцы T (A), затем инвертируются (B).
Элевация сегмента ST (C).
Появление зубцов Q (D).

Критерии патологических зубцов Q

Зубец Q должен быть более 0,04 сек в ширину.
Глубина зубца Q должна быть, по крайней мере, более одной трети высоты зубца R в том же самом комплексе QRS.

Критерии инфаркта миокарда без зубца Q

Иинверсия зубца T.
Депрессия сегмента ST, сохраняющаяся более 48 часов.

Локализация инфаркта миокарда

Нижний инфаркт: отведения II, III и aVF

Часто вызывается окклюзией правой коронарной артерии или ее нисходящей ветви.
Реципрокные изменения в передних и левых боковых отведениях.

Боковой инфаркт: отведения I, aVL, V5 и V6

Часто вызывается окклюзией левой огибающей артерии.
Реципрокные изменения в нижних отведениях.

Передний инфаркт: любое из грудных отведений (V1 - V6)

Часто вызывается окклюзией левой передней нисходящей артерией.
Реципрокные изменения в нижних отведениях.

Задний инфаркт: реципрокные изменения в отведении V1 (депрессия сегмента ST, высокий зубец R)

Часто вызывается окклюзией правой коронарной артерии.

Сегмент ST

Элевация сегмента ST может быть замечена:

При развитии инфаркта миокарда
При стенокардии Принцметала.

Депрессия сегмента ST может быть замечена:

При типичной стенокардии
При инфаркте без зубца Q.

Депрессия ST - также один из индикаторов положительного теста с физической нагрузкой.

Разные изменения ЭКГ

Электролитные нарушения

Гиперкалиемия: Появление остроконечных зубцов T, удлинение интервала PR и сглаживание зубца P, расширение QRS. В конечном счете комплексы QRS и зубцы T сливаются, формируя синусоидальный комплекс, может развиться фибрилляция желудочков.
Гипокалиемия: Депрессия ST, сглаживание зубцов T, появление зубцов U
Гипокальциемия: Удлинение интервала QT
Гиперкальциемия: Укорочение интервала QT.

Гипотермия

Зубцы Осборна, удлинения интервалов, синусовая брадикардия, медленная фибрилляция предсердий; остерегайтесь помех от мышечного тремора.

Медикменты

Сердечные гликозиды: Терапевтические дозы связаны с изменением сегмента ST и зубца T в отведениях с высокими зубцами R; токсичные дозы связаны с блокадами проведения и тахиаритмиями; предсердная тахикардия с блокадой проведения является самой характерной.
Соталол, хинидин, прокаинамид, амиодарон, трициклические антидепрессанты, эритромицин, хинолоны, фенотиазины, различные противогрибковые лекарства, некоторые антигистамины: удлинение интервала QT, зубцы U.

Другие кардиальные нарушения

Перикардит: Диффузные изменения сегмента ST и зубца T. Большой выпот может вызвать снижение вольтажа и электрические альтернации.
ГОКМ: Желудочковая гипертрофия, отклонение электрической оси влево, септальные зубцы Q
Миокардит: Блокады проведения.

Заболевания легких

ХОБЛ: Низкий вольтаж, отклонение электрической оси вправо, замедленная прогрессия зубца R. Хронический легочное сердце может сопровождаться P-pulmonale и правожелудочковой гипертрофией с расстройствами реполяризации.
Острая легочная эмболия: Правожелудочковая гипертрофия, блокада правой ножки пучка Гиса, синдром S_IQ_III. Синусовая тахикардия и фибрилляция предсердий - наиболее распространенные аритмии.

Болезни центральной нервной системы

Диффузная инверсия зубца T; зубцы T широкие и глубокие; появление зубцов U.

Сердце атлета

Синусовая брадикардия, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, гипертрофия левого и правого желудочков, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, АВ-блокада I степени или Мобитц I, изредко - суправентрикулярная аритмия.