ЭКГ - Medicine Live

Ишемия и инфаркт миокарда

Что такое инфаркт миокарда?

Инфаркт миокарда встречается, когда одна из коронарных артерий становится полностью закрытой. Область миокарда, которая кровоснабжается этой коронарной артерией, лишается кислорода и других питательных веществ и некротизируется. Основной патогенез ИМ почти во всех случаях - прогрессивное сужение коронарных артерий атеросклерозом. Внезапная, полная окклюзия, которая провоцирует образование инфаркта, обычно происходит из-за присоединения тромбоза или спазма коронарной артерии.

Окклюзия коронарной артерии может привести к образованию инфаркта миокарда в области, которая кровоснабжается данной артерией. (A) Коронарная артерия постепенно сужается атеросклеротической бляшкой. (B) Образование инфаркта может быть вызвано острым тромбозом в месте атеросклеротической бляшки.

Как диагностировать инфаркт миокарда

Имеется три компонента диагноза инфаркта миокарда: (1) история болезни и физикальное обследование; (2) определение кардиальных ферментов; и (3) ЭКГ.

История болезни и физикальное обследование. Когда пациент жалуется на типичную длительную, интенсивную загрудинную боль, иррадиирующую в челюсть или левую руку, сопровождающуюся тошнотой и потоотделением, практически не возникает сомнений относительно диагноза. Однако много пациентов, особенно при сахарном диабете и пожилые, могут не предъявлять этих жалоб. Некоторые ИМ протекают бессимтомно; то есть, они не связаны ни с какими явными клиническими проявлениями вообще.

Кардиальные ферменты. Некротизированные миокардиальные клетки выбрасывают в кровоток своё внутреннее содержимое. Повышение уровня в крови креатинфосфокиназы (КФК), особенно её фракции MB, характерно для инфаркта миокарда. Тропонин I - также важный фактор в диагностике ИМ, потому что он повышаются раньше, чем КФК-MB. Уровни ферментов могут оставаться повышенными в течение нескольких дней. Уровень КФК обычно повышаются спустя 6 часов после образования инфаркта и возвращаются к нормальному в течение 48 часов.

Внутриклеточные ферменты выбрасываются некротизированными клетками миокарда после полной коронарной окклюзии, заканчивающейся острым ИМ.

ЭКГ. В большинстве случаев ОИМ ЭКГ покажет правильный диагноз. ОИМ сопровождают характерные электрокардиографические изменения, и самые ранние изменения встречаются почти сразу с началом повреждения миокарда. ЭКГ должна быть немедленно выполнена любому пациенту с подозрением на ОИМ. Однако, начальная ЭКГ не всегда является диагностически достоверной; необходимо регистрировать ЭКГ в динамике, как только пациент госпитализирован.

При остром инфарктре миокарда ЭКГ проходит через три стадии:

Высокий остроконечный зубец T, сменяющийся в динамике инверсией зубца T (A и B, ниже)
Элевация сегмента ST (C)
Появление новых зубцов Q (D).

Зубец T

В начале образования инфаркта зубцы T становятся высокими и узкими. Когда они достигают максимума, их часто упоминают как гиперострые зубцы T. Чуть позже, обычно несколько часов спустя, зубцы T становятся отрицательными.

(A) Зубец T, достигающий максимума при возникновении ОИМ. (B) То же самое отведение через 2 часа показывает инверсию зубца T.

Эти изменения зубца T отражают ишемию миокарда, несоответствие кровотока потребностям миокарда.

Ишемия потенциально обратима: если кровоток будет восстановлен, или уменьшится потребность миокарда в кислороде, то зубцы T вернутся к норме. С другой стороны, если сформируется некроз клеток миокарда, инверсия зубца T сохранится в течение многих месяцев и лет.

Изолированная инверсия зубца T показательна для ишемии и не является диагностическим признаком инфаркта миокарда.

Инверсия зубца T - очень неопределенный признак. Много причин могут изменить зубец T; например, мы уже видели, что и межжелудочковая блокада и желудочковая гипертрофия с расстройствами реполяризации связаны с инверсией зубца T.

Одна полезная диагностическая особенность - то, что зубцы T при ишемии миокарда инвертированы симметрично, тогда как при большинстве других обстоятельств, они асимметричны с медленным спуском и быстрым подъёмом.

(A) Симметричная инверсия зубца T у пациента с ишемией. (B) Пример асимметричной инверсии зубца T к пациента с левожелудочковой гипертрофией и расстройством реполяризации.

У больных, чьи зубцы T уже инвертированы, ишемия может заставить их возвратиться к нормальной форме; этот феномен называется псевдонормализацией. Для распознавания псевдонормализации требуется сравнения ЭКГ с предыдущими результатами.

Сегмент ST

Элевация сегмента ST - второе изменение, которое встречается при инфаркте миокарда.

Два примера элевации сегмента ST при ОИМ: (A) Без инверсии зубца T и (B) с инверсией зубца T.

Элевация сегмента ST показывает повреждение миокарда. Повреждение отражает более глубокую степень ишемии, оно потенциально обратимо, и в некоторых случаях сегменты ST могут быстро возвратиться к изолинии. Однако, в большинстве случаев элевация сегмента ST - надежный признак развившегося инфаркта миокарда.

При развитии истинного инфаркта миокарда сегменты ST обычно возвращаются к основанию в течение нескольких часов. Постоянная элевация сегмента ST часто указывает на формирование желудочковой аневризмы, ослабление и выпирание желудочковой стенки.

Как и инверсия зубца T, элевация сегмента ST может быть замечена при многих других состояниях, кроме ишемического повреждения миокарда. Встречается даже тип элевации сегмента ST в здоровом сердце. Это явление упоминалось как преждевременная реполяризация (элевация точки J). Точка J - место соединения сегмент ST и комплекса QRS.

Два примера элевации точки J.

Элевация точки J очень распространена у молодых, здоровых людей. Сегмент ST обычно возвращается к основанию при физической нагрузке. Элевация точки J не имеет никаких патологических применений.

Как элевация сегмента ST при повреждении миокарда можно отличить от элевации точки J? При повреждении миокарда у элевации сегмента ST имеется отличительная конфигурация. Эта элевация восходящая и сливается с зубцом T. При элевации точки J зубец T имеет обычную форму.

Элевация сегмента ST при ИМ. Заметно, как сегмент ST и зубец T сливаются друг с другом, границы между ними отсутствуют.

Зубцы Q

Появление новых зубцов Q указывает, что развился необратимый некроз клеток миокарда. Наличие зубцов Q является диагностическим признаком инфаркта миокарда.

(A) Отведение III у здорового пациента. (B) То же самое отведение спустя 2 недели после перенесенного нижнего инфаркта миокарда. Заметен глубокий зубец Q.

Зубцы Q обычно появляются в течение нескольких часов после начала образования инфаркта, но у некоторых пациентов они могут появиться через несколько дней. Сегмент ST обычно возвращался к основанию к тому времени, когда появляются зубцы Q. Зубцы Q имеют тенденцию сохраняться в течение всей жизни пациента.

Почему формируются зубцы Q

Генез зубцов Q как симптом образования инфаркта легко понять. Когда область миокарда некротизируется, она становится электрически "тихой" и больше не в состоянии проводить электрические импульсы. В результате все электрические импульсы сердца будут направлены далеко от области образования инфаркта. Электрод, лежащий над областью инфаркта, поэтому зарегистрирует глубокое отрицательное отклонение, зубец Q.

(A) Нормальная левожелудочковая деполяризация со стрелкой, которая показывает электрическую ось. Заметен высокий зубец R в отведении I. (B) Боковая стена левого желудочка имеет некроз, и в результате этого "тихая". Электрическая ось поэтому отклоняется вправо, от отведения I, которое теперь показывает отрицательное отклонение (зубец Q).

Реципрокные изменения

В отведениях, которые регистрируют противоположную от ИМ область миокарда, будет определяться очевидное увеличение электрических импульсов. Они зафиксируют высокие положительные зубцы R.

Эти антагонистические изменения, отмечаемые в противоположных отведениях, называются реципрокными (дискордантными) изменениями. Понятие дискордантности применяется не только к зубцам Q, но также и к сегменту ST и изменениям зубца T. Таким образом отведение, отдаленное от инфаркта, может зарегистрировать депрессию сегмента ST.

Реципрокные изменения при нижнем инфаркте. Острая элевация ST и высокий зубец T в отведении II зеркально отражаются депрессией ST и инверсией зубца T в отведении V3.

Нормальный и патологический зубец Q

Маленькие зубцы Q могут быть заметны в левых боковых отведениях (I, aVL, V5 и V6) и иногда в нижних отведениях (особенно в II и III) в совершенно нормальном сердце. Эти зубцы Q вызываются деполяризацией межжелудочковой перегородки.

Патологические зубцы Q, показывающие образование инфаркта, имеют тенденцию быть более широкими и глубокими. Критерии патологичности зубцов Q:

Продолжительность зубца Q должна быть больше 0,04 сек.
Глубина зубца Q должна быть не менее 1/3 высоты зубца R в одном комплексе QRS.

Пример патологического Q. Его ширина (A) превышает 0,04 сек, а глубина (B) превышает одну треть зубца R.

Следующие зубцы Q патологические?

Ответы: Зубцы Q в отведениях I и aVF патологические. Зубец Q в отведении V2 является слишком мелким и узким, и является нормальным. Зубец Q в отведении aVR огромный, но зубцы Q в aVR никогда не учитываются!

Резюме

Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда

Высокие узкие зубцы T, которые затем инвертируются. Изменения зубца T отражают ишемию миокарда. При формировании инфаркта миокарда зубец T остается отрицательным в течение многих месяцев и лет.
Острая элевация сегмента ST, сливающаяся с зубцом T. Элевация сегмента ST отражает повреждение миокарда. При ОИМ сегмент ST обычно возвращается к основанию в течение нескольких часов.
Новые зубцы Q появляются в течение нескольких часов. Они показывают некроз миокарда. В большинстве случаев они сохраняются в течение всей жизни пациента.

Локализация инфаркта миокарда

Область миокарда, в которой развивается ИМ, зависит от расположения окклюзированной коронарной артерии и степени коллатерального кровотока. Имеется две главные системы кровоснабжения миокарда, одна кровоснабжает правую половину сердца, другая - левую половину.

Правая коронарная артерия проходит между правым предсердием и правым желудочком и затем загибается на заднюю поверхность сердца. У большинства людей она имеет нисходящую ветвь, которая кровоснабжает АВ-узел.

Левая коронарная артерия делится на левую нисходящую и левую огибающую артерии. Левая нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку и большую часть межжелудочковой перегородки. Огибающая артерия проходит между левым предсердием и левым желудочком и кровоснабжает боковую стенку левого желудочка. Приблизительно у 10% населения она имеет ветвь, которая поставляет кровь к АВ-узлу.

Главные коронарные артерии.

Локализация инфаркта важна в прогностических и терапевтических целях для определения зоны некроза.

Локализация инфаркта может быть сгруппирована в несколько анатомических групп. Это нижние, боковые, передние и задние инфаркты миокарда. Возможны комбинации этих групп, например переднебоковой ИМ, которые очень часто встречается.

Четыре основных анатомических места ИМ.

Почти все инфаркты миокарда вовлекают левый желудочек. Это не удивительно, потому что левый желудочек - самая крупная сердечная камера и испытывает наибольшую нагрузку. Поэтому он является самой уязвимой областью при нарушении коронарного кровоснабжения. Некоторые нижние ИМ также вовлекают часть правого желудочка.

Характерные электрокардиографические изменения ИМ регистрируются только в тех отведениях, которые находятся над или около места поражения.

Нижний ИМ вовлекает диафрагмальную поверхность сердца. Он часто вызывается окклюзией правой коронарной артерии или ее нисходящей ветви. Характерные электрокардиографические изменения могут быть замечены в нижних отведениях II, III и aVF.
Боковой ИМ вовлекает левую боковую стенку сердца. Он часто происходит из-за окклюзии левой огибающей артерии. Изменения будут встречаться в левых боковых отведениях I, aVL, V5 и V6.
Передний ИМ вовлекает переднюю поверхность левого желудочка и обычно вызывается окклюзией левой передней нисходящей артерии. Любое из грудных отведений (V1 - V6) может показать изменения.
Задний ИМ вовлекает заднюю поверхность сердца и обычно вызывается окклюзией правой коронарной артерии. К сожалению, нет отведений, которые располагаются над задней стенкой. Диагноз поэтому основывается на реципрокных изменениях в передних отведениях, особенно V1. Реципрокные изменения будут обсуждены позже.

Нижние инфаркты

Нижний ИМ, как правило, является результатом окклюзии правой коронарной артерии или ее нисходящей ветви. Изменения встречаются в отведениях II, III и aVF. Реципрокные изменения могут быть заметны в передних и левых боковых отведениях.

Хотя при большинстве образований ИМ патологические зубцы Q сохраняются в течение всей жизни пациента, это не обязательно верно при нижних ИМ. В течение первого полугодия у 50% пациентов исчезают критерии патологических зубцов Q. Наличие маленьких зубцов Q в нижних отведениях может поэтому предполагать рубцовые изменения после ИМ. Помните, однако, что маленькие нижние зубцы Q также могут быть заметны в норме.

Острый нижний ИМ. Глубокие зубцы Q заметны в отведениях II, III и aVF.

Боковые инфаркты

Боковой ИМ является результатом окклюзии левой огибающей артерии. Изменения могут быть заметны в отведениях I, aVL, V5 и V6. Реципрокные изменения отмечаются в нижних отведениях.

Острый боковой ИМ. Элевация ST заметна в отведениях I, aVL, V5 и V6. Также глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF показывают рубцовые изменения в нижней стенке. Вы заметили глубокие зубцы Q в отведениях от V3 до V6? Они являются результатом другого перенесённого бокового ИМ.

Передние инфаркты

Передний ИМ - результат окклюзии левой передней нисходящей артерии. Изменения заметны в грудных отведениях (V1 - V6). Если поражена вся левая коронарная артерия, наблюдается переднебоковой ИМ с изменениями в грудных отведениях и в отведениях I и aVL. Реципрокные изменения отмечаются в нижних отведениях.

Передний ИМ не всегда сопровождается формированием зубца Q. У некоторых пациентов может быть только нарушена нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях. Как Вы уже знаете, в норме грудные отведения показывают прогрессивное увеличение высоты зубцов R от V1 к V5. Амплитуда зубцов R должна увеличиваться, по крайней мере, на 1 мВ в каждом отведении от V1 до V4 (и часто V5). Эта динамика может нарушиться при переднем ИМ, данных эффект называют замедленной прогрессией зубца R. Даже при отсутствии патологических зубцов Q, замедленная прогрессия зубца R может показать передний ИМ.

Замедленная прогрессия зубца R не является специфичной для диагноза переднего ИМ. Она также может быть замечена при правожелудочковой гипертрофии и у больных с хроническими заболеваниеми легких.

Передний ИМ с замедленной прогрессией зубца R.

Задние инфаркты

Задний ИМ, как правило, является результатом окклюзии правой коронарной артерии. Поскольку ни одно из обычных отведений не лежит над задней стенкой, диагноз верифицируется по реципрокным изменениям в передних отведениях. Другими словами, поскольку мы не сможем найти элевацию сегмента ST и зубцы Q в задних отведениях (которых нет), мы должны найти депрессию сегмента ST и высокие зубцы R в передних отведениях, особенно в отведении V1. Задний ИМ - зеркальное отражение переднего ИМ на ЭКГ.

Нормальный комплекс QRS в отведении V1 состоит из маленького зубца R и глубокого зубца S; поэтому наличие высокого зубца R, особенно с депрессией сегмента ST, легко заметно. При наличии клинических признаков зубец R большей амплитуды, чем соответствующий зубец S, указывают на задний ИМ.

Другая полезная подсказка. Поскольку нижняя и задняя стенки обычно имеют общее кровоснабжение, задний ИМ часто сопровождается образованием инфаркта нижней стенки.

Одно напоминание: Наличие большого зубца R, превышающего амплитуду зубца S зубец в отведении V1, является также критерием диагноза правожелудочковой гипертрофии. Диагноз правожелудочковой гипертрофии, однако, требует наличия отклонения электрической оси вправо, которое отсутствует при заднем ИМ.

Задний ИМ. В отведении V1 зубец R больше, чем зубец S. Есть также депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях V1 и V2.

Какова локализация инфаркта? Действительно ли он острый?

Это - пример острого переднего ИМ. Имеется элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3, а также замедленная прогрессия зубца R.

Какова локализация инфаркта? Действительно ли он острый?

Этот пример показывает острый задний и нижний ИМ (помните, что большинство задних ИМ сопровождается признаками нижнего ИМ?). Элевация сегмента ST с остроконечными зубцами T заметна в отведениях II, III и aVF, указывая на острый нижний ИМ. Имеются также признаки причастности и задней стенки - высокий зубец R, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в отведении V1.

Не-Q инфаркт миокарда

Не все инфаркты миокарда сопровождаются возникновением зубца Q. Ранее считалось, что зубцы Q регистрируются при проникновении ИМ на всю толщину миокардиальной стенки, тогда как отсутствие зубцов Q указывало на образование инфаркта только во внутреннем слое миокардиальной стенки, названной субэндокардом. Эти инфаркты назывались трансмуральными или субэндокардиальными.

(A) Трансмуральный ИМ и (B) Субэндокардиальный ИМ.

Однако, исследования обнаружили отсутствие чёткой корреляции между появлением зубцов Q и глубиной поражения миокарда. При некоторых трансмуральных ИМ не наблюдаются зубцы Q, а при некоторых субэндокардиальных ИМ зубцы Q появляются. Поэтому старая терминология была заменена на термины "инфаркт с зубцом Q" и "инфаркт без зубца Q".

Единственными изменениями ЭКГ, замеченными при инфаркте миокарда без зубца Q, являются инверсия зубца T и депрессия сегмента ST.

Установлено, что при не-Q-ИМ имеется более низкая смертность и более высокий риск рецидива и летальности при Q-ИМ.

Инфаркт миокарда без зубца ИМ. Депрессия сегмента ST видна в отведениях V2 и V3, и инверсия зубца T может быть замечена в отведениях V2 - V6. У этого пациента так и не появились зубцы Q, но определился подъём кардиальных ферментов, подтверждая возникновение ИМ.

Стенокардия

Стенокардия - типичная боль в груди, связанная с ИБС. У пациента со стенокардией может развиться инфаркт миокарда или стенокардия может протекать стабильно много лет. ЭКГ, зарегистрированная во время приступа стенокардии, покажет депрессию сегмента ST или инверсию зубца T.

Три примера изменений ЭКГ, которые могут сопровождать стенокардию: (A) Инверсия зубца T; (B) Депрессия сегмента ST; и (C) Депрессия сегмента ST с инверсией зубца T.

Важными отличиями депрессии сегмента ST при стенокардии и не-Q-ИМ являются клиническая картина и динамика. При стенокардии сегменты ST обычно возвращаются к основанию вскоре после того, как приступ стихает. При не-Q-ИМ сегменты ST остаются сниженными в течение по крайней мере 48 часов. Может быть полезно определение кардиальных ферментов, которые будут увеличены при формировании ИМ, и не изменяются при стенокардии.

Стенокардия Принцметала

Имеется один тип стенокардии, которая сопровождается элевацией сегмента ST. В отличии от типичной стенокардии, которая обычно провоцируется физической нагрузкой и является результатом прогрессивного атеросклеротического поражения коронарных артерий, стенокардия Принцметала может встречаться в любое время, и у многих пациентов является результатом спазма коронарной артерии. По-видимому, элевация сегмента ST отражает обратимое трансмуральное повреждение. У контуров сегментов ST часто не будет округленной, куполообразной формы, как при ИМ, и сегменты ST быстро возвращаются к основанию после купирования приступа.

Стенокардия Принцметала с элевацией сегмента ST.

Пациенты со стенокардией Принцметала фактически разделяются на две группы: без атеросклероза коронарных артерий, боль определяется исключительно спазмом коронарной артерии, и с атеросклеротическим поражением. ЭКГ не помогает различить эти две группы.

Резюме

Сегмент ST при ишемической болезни сердца

Элевация сегмента ST

Может быть заметна при развитии трансмурального инфаркта миокарда или при стенокардии Принцметала.

Депрессия сегмента ST

Может быть заметна при типичной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q.

Форма сегмента ST у больных с острой ишемической болью является главным определяющим фактором при выборе терапии. Пациенты с острой элевацией сегмента ST на ЭКГ нуждаются в немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или пластическая операция на сосудах). Пациенты с депрессией сегмента ST или без изменений сегмента ST обычно получают консервативную терапию.

Ограничения ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Электрокардиографическая картина развивающегося инфаркта миокарда, как правило, включает изменения сегмента ST и появление новых зубцов Q. Любые факторы, которые маскирует эти эффекты, искажая сегмент ST и комплекс QRS, оказывают негативное влияние на электрокардиографическую диагностику ОИМ. Два из таких факторов - синдром WPW и блокада левой ножки пучка Гиса.

Правило: При блокаде левой ножки пучка Гиса или синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта диагноз инфаркта миокарда не может быть достоверным по ЭКГ. Это правило включает пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ из-за желудочковой электрокардиостимуляции.

У больных с синдромом WPW, дельта-волны часто отрицательны в нижних отведениях (II, III и aVF). Эти изменения часто упоминаются как псевдоинфарктные, потому что дельта-волны могут напоминать зубцы Q. Короткий интервал PR - главная подсказка, по которой можно отличить WPW от ОИМ.

Тестирование с физической нагрузкой

Тестирование с физической нагрузкой является атравматичным методом оценки наличия ИБС. Этот метод небезупречен (ложноположительные и ложноотрицательные результаты встречаются в большом количестве), но это - один из лучших доступных скрининговых методов.

Тестирование с физической нагрузкой обычно выполняется пациентом на тредмиле путем однообразной шаговой ходьбы или на велотренажере. Пациент подключается к монитору ЭКГ и в течении процедуры непрерывно записывается полоса ритма. Полная ЭКГ с 12 отведениями регистрируется через короткие интервалы. Каждые несколько минут увеличиваются скорость и угол наклона шаговой ленты до появления следующих моментов: (1) пациент не может продолжать процедуру по любой причине; (2) достижение максимальной частоты сердечных сокращений пациента; (3) появление кардиальных симптомов; (4) появление существенных изменений на ЭКГ.

Физиология оценки тестирования проста. Классифицированный протокол нагрузки вызывает безопасное и постепенное увеличение частоты сердечных сокращений пациента и систолического артериального давления. Артериальное давления пациента, умноженное на частоту сердечных сокращений, является хорошим показателем потребления миокардом кислорода. Если потребность миокарда в кислороде превышает возможность его доставки, на ЭКГ могут быть зафиксированы изменения, характерные для ишемии миокарда.

Значительное атеросклеротическое поражение одной или нескольких коронарных артерий ограничивает кровоснабжение миокарда и ограничивает потребление кислорода. Хотя ЭКГ в состоянии покоя может быть нормальной, при физической нагрузке могут быть зарегистрированы субклинические признаки ИБС.

При положительном тесте на ИБС ЭКГ покажет депрессию сегмента ST. Изменения зубца T являются слишком неопределенными, чтобы иметь клиническое значение.

(A) Косонисходящая депрессия ST. (B) Косовосходящая депрессия ST. (C) Горизонтальная депрессия ST. Только примеры A и C характерны для ИБС.

При депрессии сегмента ST во время тестирования, особенно если изменения сохраняются несколько минут в период восстановления, высока вероятность наличия ИБС и поражения левой коронарной артерии или нескольких коронарных артерий. Появление кардиальных симптомов и снижение артериального давления - особенно важные признаки, при которых тестирование должно быть немедленно остановлено.

Уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов зависит от популяции населения, которая проверяется. Положительный анализ у молодого, здорового человека без симптомов и факторов риска ИБС, вероятно, будет ложноположительным. С другой стороны положительный анализ у пожилого человека с болью в груди, перенесённым ИМ, и артериальной гипертензией с высокой вероятностью будет истинно положительным. Отрицательный результат испытаний не исключают возможность ИБС.

(A) ЭКГ пациента в состоянии покоя. (B) То же самое отведение через 12 минут после начала тестирования. Заметна депрессия сегмента ST, связанная с увеличением ЧСС.

Показания для тестирования с физической нагрузкой следующие:

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке
Обследование пациента, недавно перенёсшего ИМ, с целью оценки прогноза его заболевания и потребности в дальнейшем инвазивном тестировании, таком как катетеризация сердца
Общая оценка пациентов старше 40 лет при наличии факторов риска ИБС.

Противопоказания включают любое острое заболевание, тяжелый аортальный стеноз, декомпенсированную застойную сердечную недостаточность, тяжелую артериальную гипертензию, стенокардию покоя, и наличие значительной аритмии.

Летальность от процедуры очень низка, но оборудование для сердечно-легочной реанимации должно всегда быть доступным.

Случай 7.

Джоан Л. - 62-летний руководящий работник. Она находится в важной командировке и проводит ночь в отеле. Рано утром она просыпается с одышкой и тяжестью в грудной клетке, которая иррадиирует в нижнюю челюсть и левую руку, умеренным головокружением и тошнотой. Она встает с кровати, но боль не уходит. Она звонит в приемное отделение. Ее жалобы передаются по телефону доктору, обслуживающему отель, который немедленно приказывает, чтобы машина скорой помощи доставила ее в местное отделение неотложной помощи. Она прибывает туда спустя только 2 часа после появления ее симптомов, которые продолжаются несмотря на три принятых таблетки нитроглицерина.
В отделении неотложной помощи ЭКГ показывает следующее:
Имеется ли у неё инфаркт миокарда? Если ответ положительный, Вы можете сказать, острые ли это изменения и какая область сердца поражена?

ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в отведениях V2 - V5. Зубцы Q отсутствуют. Заключение - острый передний инфаркт миокарда.

Быстрое прибытие Джоан в отделение неотложной помощи, элевация сегментов ST, и отсутствие зубцов Q на ЭКГ означают, что она - превосходный кандидат или на тромболитическую терапию, или на острую коронарную пластическую операцию на сосудах. К сожалению, она только 1 месяц назад переболела геморрагическим инсультом, имеет легкий гемипарез слева, что препятствует тромболитической терапии. Кроме того, острая пластическая операция на сосудах недоступна в этой небольшой больнице, а самый близкий крупный медицинский центр на расстоянии в несколько часов. Поэтому Джоан была госпитализирована в кардиологическое отделение.

Поздно ночью одна из медсестер замечает специфические сокращения на ее ЭКГ:

Что это за сокращения?

Следующим утром ЭКГ Джоан похожа на это: Что изменилось?

Позже днем, Джоан начинает вновь испытывать боль в груди. Снята повторная ЭКГ: Что изменилось?

Несколько часов спустя она пожаловалась на головокружение, вновь была выполнена ЭКГ: Что Вы видите теперь?

У Джоаны развилась АВ-блокада третьей степени. Тяжёлые блокады проведения обычно встречаются при передних ИМ. Ее головокружение происходит из-за несоответствующей насосной функции миокарда при частоте сокращений желудочков в 35 уд/мин. Установка искусственного водителя ритма обязательна.