4.
Блокады проведения
Что такое блокады проведения?
Любую обструкцию или задержку электропроводности через нормальные проводящие пути называют блокадой проведения.

Блокады проведения могут встречаться где угодно в системе проведения сердца. Есть три типа блокад проведения, определенных их анатомическим местоположением:

  • "Блокада синусового узла" - синоатриальная блокада, которую мы обсуждали в предыдущей главе. В этой ситуации, синусовый узел нормально генерирует импульсы, но волна деполяризации немедленно блокируется и не передается в ткани предсердий. На ЭКГ она проявляется точно так же, как пауза в нормальном сердечном цикле
  • "АВ-блокады" - Этот термин означает любую блокаду проведения между синусовым узлом и волокнами Пуркинье. Отметьте, что это включает АВ-узел и пучок Гиса.
  • "Блокада ножек пучка Гиса" - Само название указывает на межжелудочковую блокаду на уровне одном или обоих ножек пучка Гиса. Иногда блокируется только часть одной из ножек пучка Гиса; это обстоятельство называют блокадой ветвей ножки пучка Гиса.
Эта картина приближенно показывает типичные места трех главных блокад проведения.
АВ-блокады
АВ-блокады бывают трех вариантов, которые называют первая степень, вторая степень, и третья степень. Они диагностируются на основании тщательного исследования отношения зубцов P к комплексам QRS.
АВ-блокада I степени
АВ-блокада I степени характеризуется длительной задержкой проведения в АВ-узле, или пучке Гиса (вспомните, что пучок Гиса являются частью системы проведения, расположенной ниже АВ-узла. Обычная ЭКГ в 12-ти отведениях не может различить блокаду в АВ-узле и пучке Гиса). Волна деполяризации обычно распространяется от синусового узла до предсердий, но после достижения АВ-узла, она задерживается дольше, чем на одну десятую секунды. В результате, интервал PR - время от начала предсердной деполяризации и до начала желудочковой деполяризации, удлиняется.
Диагноз АВ-блокады I степени требует только удлинения интервала PR более, чем 0,2 сек.

При АВ-блокаде I степени, несмотря на задержку в АВ-узле или пучке Гиса, каждый предсердный импульс в конечном счете проходит через АВ-узел, чтобы активизировать желудочки. Поэтому, если быть точным, АВ-блокада I степени - это не собственно блокада, а скорее задержка в проведении. Каждому комплексу QRS предшествует одиночный зубец P.

АВ-блокада I степени. Заметно удлинение интервала PR.
АВ-блокада I степени - частое обнаружение в нормальных сердцах, но она может также быть ранним симптомом дегенеративного заболевания системы проведения или преходящего проявления токсичности лекарственных средств или миокардита. Изолированно она не требует лечения.
АВ-блокада II степени
При АВ-блокаде II степени не каждый предсердный импульс в состоянии пройти через АВ-узел в желудочки. Поскольку некоторые зубцы P не в состоянии пройти к желудочкам, отношение зубцов P к комплексам QRS больше чем 1:1.

Имеются два типа АВ-блокады II степени: тип Мобитц I АВ-блокады II степени, который обычно называют блокадой Венкебаха, и тип Мобитц II АВ-блокады II степени.

Блокада Венкебаха
Блокада Венкебаха происходит почти всегда из-за блока в пределах АВ-узла. Однако, электрические эффекты блокады Венкебаха уникальны. Блокада, или задержка, является переменной, увеличиваясь с каждым следующим импульсом. Каждый последующий предсердный импульс сталкивается с более длинной задержкой АВ-узла, пока один импульс (обычно каждый третий или четвертый) не в состоянии пройти через АВ-узел. То, что Вы видите на ЭКГ, является прогрессивным удлинением интервала PR с каждым сокращением и затем внезапно появлением зубца P, который не сопровождается комплексом QRS. После этого блокированного сокращения, во время которого не появляется никакой комплекс QRS, последовательность повторяется снова, многократно, и часто с регулярностью.
Следующий пример показывает блокаду Венкебаха 4:3, при которой каждый четвертый предсердный импульс не в состоянии стимулировать желудочки, производя отношение четырех зубцов P к трем комплексам QRS.
Тип Мобитц I АВ-блокады II степени (блокада Венкебаха). Интервалы PR прогрессивно удлиняются, пока один из комплексов QRS не пропадает.
Диагноз блокады Венкебаха требует прогрессивного удлинения каждого последующего интервала PR, пока один зубец P не в состоянии пройти через АВ-узел и поэтому не сопровождается комплексом QRS.
Блокада типа Мобитц II
Тип блокады Мобитц II обычно происходит из-за блока ниже АВ-узла в пучке Гиса. Он напоминает блокаду Венкебаха в том, что не все предсердные импульсы передаются к желудочкам. Однако, прогрессивное удлинение интервала PR отсутствует. Вместо этого имеется феномен "всё или ничего". ЭКГ показывает два или больше нормальных сокращения с нормальными интервалами PR и затем зубец P, который не сопровождается комплексом QRS (выпадающее сокращение). Данный цикл повторяется. Соотношение проводимых ударов к непроводимым редко является постоянным, соотношение зубцов P к комплексам QRS постоянно изменяется от 2:1 до 3:2 и так далее.
Тип Мобитц II АВ-блокады II степени. На ЭКГ каждый третий зубец P не сопровождается комплексом QRS (выпадающее сокращение).
Диагноз блокады типа Мобитц II требует наличия выпадения комплексов QRS без прогрессивного удлинения интервала PR.
Как различить блокаду Венкебаха и блокаду типа Мобитц II?
Сравните электрокардиографические проявления блокады Венкебаха, и блокады типа Мобитц II на ЭКГ ниже:
(A) Блокада Венкебаха, с прогрессивным удлинением интервала PR. (B) Блокада типа Мобитц II, при которой интервал PR является постоянным.
Теперь, когда Вы - эксперт, посмотрите на ЭКГ ниже. Действительно ли это - пример блокады Венкебаха, или блокады типа Мобитц II?
image
Это, конечно - пример АВ-блокады II степени с соотношением зубцов P к комплексам QRS 2:1, но Вы были довольно умны, если Вы поняли, что невозможно сказать, является это следствием блокады Венкебаха или блокады типа Мобитц II. Различие между этими двумя типами блокад второй степени зависит от того, есть ли прогрессивное удлинение интервала PR; но при соотношении 2:1, с которым выпадают комплексы QRS, сделать это невозможно.
Когда обстоятельства позволяют, всегда необходимо разграничить блокаду Венкебаха и тип Мобитц II.
Блокада Венкебаха обычно происходит из-за блока проведения высоко в АВ-узле. Она является типично преходящей и доброкачественной и редко прогрессирует до блокады сердца третьей степени, которая может быть опасной для жизни.
Блокада типа Мобитц II обычно происходит из-за блока проведения ниже АВ-узла, где-нибудь в пучке Гиса. Хотя она менее распространена, чем блокада Венкебаха, это намного более серьезное состояние, часто свидетельствующее о тяжёлой патологии сердца и способное к внезапному развитию блокады III степени.

Блокада Венкебаха часто не нуждаются в лечении, блокада типа Мобитц II часто является показанием для установки кардиостимулятора.

Вот немного технической эзотерики, которую, если Вы не планируете стать врачом - кардиологом, можете безопасно проигнорировать. В случаях АВ-блокады II степени 2:1, как показано выше, есть способ определить место блокады и серьезность проблемы. Как сделать это?

Гистограмма (ЭКГ пучка Гиса), которая описана ранее, решит эту проблему. Маленький электрод, введенный в область пучка Гиса, может идентифицировать место блокады (в пределах или ниже пучка Гиса) и может точно предсказать прогноз пациента, то есть, вероятность прогрессии к блокаде сердца третьей степени.

АВ-блокада III степени
АВ-блокада III степени - самая тяжёлая из блокад сердца. Никакие предсердные импульсы не проходят до желудочков. Поэтому её часто называют полной блокадой сердца. Место блокады может быть или в АВ-узле или ниже. Желудочки отвечают на эту ситуацию, производя замещающий ритм, обычно с частотой в 30 - 45 уд/мин (идиовентрикулярный замещающий ритм). Предсердия и желудочки продолжают сокращаться, но теперь они делают это с различной частотой, приблизительно 60 - 100 уд/мин для предсердий, и 30 - 45 уд/мин для желудочков. При полной блокаде сердца предсердия и желудочки фактически не имеют никакого отношения друг к другу, отделенные абсолютным барьером полной блокады проведения. Мы уже описали эту ситуацию при обсуждении желудочковой тахикардии: это называют АВ-диссоциацией, при которой предсердия и желудочки ведомы независимыми друг от друга водителями ритма.
image
ЭКГ с АВ-блокадой III степени показывает зубцы P, идущие с обычной частотой (60 - 100 зубцов в минуту), но не имеющие отношения к комплексам QRS, которые появляются с намного более медленной частотой. Комплексы QRS кажутся широкими и деформированными, точно так же как ЖЭ, потому что они являются результатом желудочкового водителя ритма.
АВ-блокада III степени. Зубцы P появляются равномерно, также, как и комплексы QRS, но они не связаны друг с другом. Комплексы QRS широкие, подразумевая желудочковое происхождение.
Хотя желудочковый замещающий ритм может быть похож на медленную пробежку ЖЭ (замедленная желудочковая тахикардия), есть одно важное различие: ЖЭ преждевременны, встречаясь перед следующим ожидаемым сокращением, и даже самая медленная ЖТ будет быстрее, чем нормальный ритм пациента. Замещающее желудочковое сокращение встречается после длинной паузы и поэтому никогда не является преждевременным, и устойчивый замещающий желудочковый ритм всегда медленнее, чем нормальные сокращения. ЖЭ, будучи преждевременными сокращениями, могут быть подавлены с минимальными клиническими последствиями. Желудочковый замещающий ритм, однако, является ритмом, сохраняющим жизнь, и его подавление может быть фатальным.
(A) Третье сокращение - ЖЭ, возникает перед следующим ожидаемым нормальным сокращением. (B) Третий желудочковый комплекс встречается после длительной паузы. Это - замещающее желудочковое сокращение.
Диагноз АВ-блокады III степени требует наличия АВ-диссоциации, при которой желудочковый ритм медленнее, чем синусовый или предсердный.
АВ-диссоциация может также встречаться, когда имеется блок высоко в АВ-узле, но в этом случае имеется ускоренный атриовентрикулярный ритм, который быстрее, чем синусовый ритм. Эта ситуация редко требует кардиостимуляции. Она встречается чаще всего у больных, перенесших ОИМ, и при передозировке антиаритмических препаратов.
Дегенеративное изменения системы проведения - главная причина блокады третьей степени. Она может также осложнить острый инфаркт миокарда. Фактически всегда требуется кардиостимуляция, когда развивается АВ-блокада III степени. Это - истинное тяжёлое медицинское состояние.

Некоторые формы полной блокады сердца развиваются пренатально (врожденная блокада сердца), и они часто связаны с устойчивым замещающим желудочковым ритмом. Постоянные кардиостимуляторы устанавливаются у этих детей, если имеется нарастающее ухудшение сократительной способности миокарда.

Резюме
АВ-блокады
АВ-блокада диагностируется по соотношению зубцов P к комплексам QRS.
  • I степень: Интервал PR больше чем 0,2 сек; все сокращения проводятся к желудочкам.
    image
  • II степень: Только некоторые сокращения к желудочкам.
    • Тип Мобитц I (Венкебах): Постепенное удлинение интервала PR до выпадения комплекса QRS
      image
    • Тип Мобитц II: Проведение "всё или ничего", при котором комплексы QRS выпадают без удлинения интервала PR
      image
  • III степень: Никакие сокращения не проводятся к желудочкам. Имеется полная блокада сердца с АВ-диссоциацией, при которой предсердия и желудочки возбуждаются независимыми водителями ритма.
    image
Заметка: Различные степени АВ-блокад может сосуществовать у одного пациента. Таким образом, например, у пациента могут быть и АВ-блокада I степени и тип Мобитц II. Блокады также могут быть преходящими, и пациент может, например, иметь АВ-блокаду II степени, а позже у него может развиться блокада третьей степени.
Межжелудочковая блокада (блокады ножек пучка Гиса)
Термин межжелудочковая блокада относится к блокадам проведения в левой или правой ножке пучка Гиса. Рисунок ниже рассматривает анатомию проводящей системы желудочков.
Быстрый обзор желудочковой деполяризации
Нормальная последовательность активации желудочков активации уже знакома Вам. Волна деполяризации проходит через АВ-узел и пучок Гиса к его ножкам. Правая и левая ножки доставляют импульс к правому и левому желудочкам. Это - основной механизм проведения импульса, и в результате комплекс QRS, представляющий желудочковую деполяризацию, является узким (меньше 0,10 сек). Кроме того, в связи с тем, что что масса мышцы левого желудочка несколько больше, чем масса правого желудочка, электрические потенциалы левого желудочка доминируют над таковыми из правого желудочка, и результирующая электрическая ось направлена влево, находясь между 0° и +90°.
Анатомия проводящей системы желудочков.
Таким образом, при нормальной желудочковой деполяризации, комплекс QRS является узким, и электрическая ось находится между 0° и 90°. Все это изменяется при межжелудочковой блокаде.

Межжелудочковая блокада диагностируется при анализе ширины и конфигурации комплексов QRS.

Блокада правой ножки пучка Гиса
При блокаде правой ножки пучка Гиса затрудняется проведение через правую ножку. В результате деполяризация правого желудочка отсрочена; она не начинается, пока левый желудочек почти полностью не деполяризуется. Это вызывает два эффекта на ЭКГ:
  • Задержка деполяризации правого желудочка удлиняет общее время желудочковой деполяризации. В результате комплекс QRS уширяется более 0,12 сек.
  • Широкий комплекс QRS предполагает, что уникальная, фактически диагностическая форма комплекса будет находится в тех отведениях, которые находятся над правым желудочком: V1 и V2. Как Вы знаете, нормальный комплекс QRS в этих отведениях состоит из маленького положительного зубца R и глубокого отрицательного зубца S, отражая электрическое доминирование левого желудочка. При блокаде правой ножки пучка Гиса Вы можете увидеть начальный зубец R и зубцы S, поскольку левый желудочек деполяризуется вовремя, а правый желудочек начинает свою отсроченную деполяризацию только после того, как деполяризация полностью отхватила левый желудочек. Электрическая ось резко отклонена вправо. Это проявляется вторым зубцом R, названным R', в отведениях V1 и V2. Весь комплекс называют RSR'. Тем временем, в левых боковых отведениях, лежащих над левым желудочком (I, aVL, V5, и V6), поздняя деполяризация правого желудочка регистрирует глубокие зубцы S.
Блокада правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS в отведении V1 показывает классическую широкую конфигурацию RSR'. Заметны также зубцы S в V5 и V6.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление деполяризации левого желудочка. Снова необходимо искать два эффекта на ЭКГ:
  • Задержка деполяризации левого желудочка расширяет комплекс QRS более 0,12 сек.
  • Комплекс QRS в отведениях, лежащих над левым желудочком (I, aVL, V5, и V6) покажет характерное изменение в форме. Комплексы QRS в этих отведения имеют высокие зубцы R. Отсроченная левожелудочковая деполяризация вызывает заметное уширение этих высоких зубцов R, которые или будут широкие или зубчатые. Те отведения, которые лежат над правым желудочком, покажут реципрокные, широкие, глубокие зубцы S. Левый желудочек является настолько доминирующим при блокаде левой ножки пучка Гиса, что может присутствовать отклонение электрической оси влево, но этот эффект является вариабельным.
Блокада левой ножки пучка Гиса.
Межжелудочковая блокада и реполяризация
При обеих блокадах правой и левой ножки пучка Гиса реполяризация также изменяется.

При блокаде правой ножки пучка Гиса правые грудные отведения покажут депрессию сегмента ST и инверсию зубца T, точно такое же расстройство реполяризации, которое встречается при желудочковой гипертрофией.

Точно так же при блокаде левой ножки пучка Гиса депрессия сегмента ST и инверсия зубца T могут быть замечены в левых боковых отведениях.

Депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в отведении V6 у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса.
Когда встречаются межжелудочковые блокады?
Блокада правой ножки пучка Гиса может быть вызвана патологией системы проведения, но это также довольно частый феномен в нормальном сердце.

Блокада левой ножки пучка Гиса, с другой стороны, редко встречается в нормальном сердце и почти всегда отражает значимую патологию сердца, такое как дегенеративное поражение системы проведения или ИБС.

Критическая частота
Обе межжелудочковые блокады могут быть преходящими или постоянными. У некоторых людей межжелудочковая блокада появляется только тогда, когда достигается определённая частота сердечных сокращений, названная критической частотой. Другими словами, проведение желудочков нормально при низкой частоте сердечных сокращений, но при увеличении ЧСС выше определенного уровня развивается межжелудочковая блокада.

Развитие частотно-зависимой межжелудочковой блокады непосредственно связано со временем, которое требуется для реполяризации ножки пучка Гиса и подготовки её к прохождению следующего электрического импульса. Если частота сердечных сокращений высокая, ножка пучка Гиса не может пройти реполяризацию вовремя и развивается временная блокада проведения, заканчивающаяся классическим появлением ЭКГ с частотно-зависимой межжелудочковой блокадой.

Пример критической частоты (отведение V2). Когда сердце ускоряется, появляется структура блокады правой ножки пучка Гиса.
Резюме
Межжелудочковая блокада
Межжелудочковая блокада диагностируется при анализе ширины и конфигурации комплексов QRS.
Критерии блокады правой ножки пучка Гиса
  • Комплекс QRS уширяется более 0,12 сек
  • Комплекс RSR' в V1 и V2 с депрессией сегмента ST и инверсией зубца T
  • Реципрокные изменения в V5, V6, I и aVL.
Критерии блокады левой ножки пучка Гиса
  • Комплекс QRS уширяется более 0,12 сек
  • Широкий или зубчатый зубец R с уширением восходящей части в отведениях V5, V6, I и aVL, с депрессией сегмента ST и инверсией зубца T
  • Реципрокные изменения в V1 и V2
  • Может присутствовать отклонение ЭОС влево.
Заметка: Поскольку при межжелудочковой блокаде изменяется размер и конфигурация зубцов R, критерии гипертрофии желудочков, обсужденные в Главе 2, не могут использоваться при наличии межжелудочковой блокады. Блокада правой ножки пучка Гиса устраняет диагноз правожелудочковой гипертрофии, а блокада левой ножки пучка Гиса устраняет диагноз левожелудочковой гипертрофии. Кроме того, диагноз инфаркта миокарда не может быть достоверно поставлен в присутствии блокады левой ножки пучка Гиса.
Гемиблоки
Вот снова картина желудочковой системы проведения. Левая ножка пучка Гиса состоит из трех отдельных ветвей. Они иллюстрируются ниже и включают септальную (перегородочную) ветвь, левую передний ветвь, и левую заднюю ветвь. Термин "гемиблок" относится к блокаде проведения только одной из этих ветвей. Правая ножка пучка Гиса не разделяется на отдельные ветви.

Септальные блокады не будут здесь рассматриваться здесь. Гемиблоки передних и задних ветвей чаще распространены и более важны.

Желудочковая система проведения. Правая ножка пучка Гиса остается интактной, тогда как левая ножка делится на три отдельных ветви.
Гемиблоки как причина отклонения электрической оси
Главным эффектом, который гемиблоки показывают на ЭКГ, является отклонением электрической оси.
Как показано на предыдущей странице, левая передняя ветвь находится выше и в стороне по отношению к левой задней ветви. При переднем гемиблоке проведение вниз через левую переднюю ветвь блокировано. Волна деполяризации, поэтому, проходит вниз по левой задней ветви на нижнюю поверхность сердца. Деполяризация левого желудочка направлена снизу вверх и справа налево.

Ось желудочковой деполяризации поэтому направлена вверх и немного влево, регистрируя высокие положительные зубцы R в левых боковых отведениях и глубокие зубцы S в нижних отведениях. Это заканчивается отклонением электрической оси влево, при котором электрическая ось желудочковой деполяризации находится между -30° и -90°.

(Вы помните, как идентифицировать отклонение электрической оси влево? Самый простой метод - посмотреть на комплекс QRS в отведениях I и aVF. Комплекс QRS будет положителен в отведении I и отрицателен в отведении aVF. Однако, этот анализ определит диапазон от 0° к -90°. Поэтому взгляните на отведение II, которое направлено на +60°; если комплекс QRS в нем отрицателен, то ось должна быть более отрицательная, чем -30°.

Передний гемиблок. Электрические импульсы вниз по левой передней ветви блокированы; следовательно, все импульсы проходят через заднюю ветвь. В результате ЭОС направлена вверх и влево (отклонение электрической оси влево).
При заднем гемиблоке изменения обратные. Волна деполяризации проходит вниз через левую переднюю ветвь, и деполяризация желудочков направлена сверху вниз и слева направо. Ось деполяризации поэтому направляется вниз и вправо, регистрируя высокие зубцы R в нижних и глубокие зубцы S в левых боковых отведениях. Результат - отклонение электрической оси вправо (то есть, электрическая ось желудочковой деполяризации между +90° и 180°).
Задний гемиблок. Электрические импульсы вниз по левой задней ветви блокированы; следовательно, все импульсы проходят через левую ветвь. В результате ЭОС направлена вниз и направо (отклонение электрической оси вправо).
Гемиблоки не удлиняют комплекс QRS
Принимая во внимание, что комплекс QRS расширяется при полной левой и правой межжелудочковой блокаде, продолжительности QRS при переднем и заднем гемиблоках нормальная. (Фактически имеется очень незначительное удлинение, но недостаточное, чтобы уширение комплекса QRS было заметно.) Нет также изменений сегмента ST и зубца T.

Передний гемиблок намного более распространен, чем задний гемиблок, возможно, потому что передняя ветвь является более длинной и тонкой и имеет меньшее кровоснабжение, чем задняя ветвь. Передний гемиблок может быть замечен и в нормальных и в пораженных сердцах, тогда как задний гемиблок - фактически исключительно при патологии сердца.

Присутствует ли гемиблок на ЭКГ ниже?

Отклонение электрической оси влево, больше чем -30°, указывает на наличие переднего гемиблока.
Прежде, чем подтвердить диагноз гемиблока, всегда необходимо удостовериться, что другие причины отклонений электрической оси, такие как желудочковая гипертрофия, отсутствуют. Кроме того, пациенты с определенными клиническими нарушениями (например, тяжелое хроническое заболевание легких) предрасполагают к отклонению электрической оси вправо. Однако, у большинства людей, если ЭКГ нормальная, за исключением наличия отклонения электрической оси, Вы можете быть уверены, что присутствует гемиблок.
Резюме
Критерии гемиблока
Гемиблок диагностируется по отклонению электрической оси влево или вправо.
Передний гемиблок
  • Нормальная продолжительность QRS и нет изменений сегмента ST или зубца T
  • Отклонение электрической оси влево между -30° и +190°
  • Другие причины отклонения электрической оси влево отсутствуют.
Задний гемиблок
  • Нормальная продолжительность QRS и нет изменений сегмента ST или зубца T
  • Отклонение электрической оси вправо
  • Другие причины отклонения электрической оси вправо отсутствуют.
Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и гемиблоков
Блокада правой ножки пучка Гиса и гемиблоки могут встречаться вместе. Термин бифасцикулярная блокада относится к комбинации переднего или заднего гемиблока с блокадой правой ножки пучка Гиса. При бифасцикулярной блокаде только одна ветвь левой ножки пучка Гиса поставляет импульсы к обоим желудочкам. ЭКГ включает комбинацию изменений, характерных для гемиблока и блокады правой ножки пучка Гиса.
Резюме
Критерии бифасцикулярной блокады
Особенности блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с передним гемиблоком:
image
Блокада правой ножки пучка Гиса
  • QRS шире 0,12 сек
  • Комплекс RSR' в отведениях V1 и V2.
Передний гемиблок
  • Отклонение электрической оси влево между -30 и +90 градусов.
Особенности блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с задним гемиблоком:
image
Блокада правой ножки пучка Гиса
  • QRS шире 0,12 сек
  • Комплекс RSR' в отведениях V1 и V2.
Задний гемиблок
  • Отклонение электрической оси вправо.
Вы можете идентифицировать бифасцикулярную блокаду на этой ЭКГ?
image
Это - пример блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с передним гемиблоком. Заметны уширение комплекса QRS в отведениях V1 и V2, характерное для блокады правой ножки пучка Гиса, и отклонение электрической оси влево в отведениях от конечностей (комплекс QRS преобладающе положителен в отведении I и отрицателен в отведении aVF), которое характерно для переднего гемиблока.
Неопределенные блокады
Не каждая блокада проведения соответствует всем критериям для бифасцикулярной блокады или межжелудочковой блокады. Это чрезвычайно распространенная ситуация включает два типа:
Неспецифическая внутрижелудочковая блокада проведения встречается, когда имеется уширение QRS более 0,10 сек без наличия критериев, характерных для межжелудочковой блокады или для бифасцикулярной блокады.

Неполная межжелудочковая блокада встречается, когда ЭКГ показывает блокаду левой или правой ножки пучка Гиса, но продолжительность QRS между 0,10 и 0,12 сек.

Эти блокады проведения вызываются теми же самыми патологическими процессами, которые вызывают другие блокады проведения.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; интервал QRS составляет 0,112 мс, но заметна классическая конфигурация БПНПГ в V1.
Заключение с блокадами: сочетание АВ-блокад, блокады правой ножки пучка Гиса и гемиблоков
Блокада правой ножки пучка Гиса, гемиблоки, и бифасцикулярные блокады могут также встречаться в комбинации с АВ-блокадами. Анализируя следующую ЭКГ, можете ли Вы идентифицировать различные блокады проведения? Важен аккуратный подход.
  • Имеется ли какая-либо АВ-блокада? Посмотрите на соотношение между зубцами P и комплексами QRS.
  • Имеется ли какая-либо межжелудочковая блокада? Посмотрите в грудных отведениях на уширение комплексов QRS с их конфигурациями; имеются ли изменения сегмента ST и зубца T?
  • Имеется ли какой-либо гемиблок? Ищите отклонение электрической оси.
image
Эта ЭКГ показывает:
  • АВ-блокада I степени (интервал PR превышает 0,20 сек),
  • Блокада правой ножки пучка Гиса (имеются широкие комплексы QRS в отведениях от V1 до V4),
  • Передний гемиблок (присутствует отклонение электрической оси влево).
Кардиостимуляторы
Огромное число кардиостимуляторов устанавливается каждый год в Соединенных Штатах, и имеют большое клиническое значение. Клиническими признаками их использования у больных являются:
  • АВ-блокада III степени
  • Меньшая степень АВ-блокады или брадикардия (например, синдром слабости синусового узла), если у пациента проявляются клинические проявления (особенно при фибрилляции предсердий)
  • Внезапное развитие различных комбинаций АВ-блокады и межжелудочковой блокады у больных с острым инфарктом миокарда (эта ситуация обычно требует только временной кардиостимуляции),
  • Рецидивная тахикардия, которая может в результате переутомления закончиться брадикардией, когда понадобится кардиостимуляция.
Кардиостимуляторы - не что иное как источник энергии, связанный с электродами. Источник энергии обычно помещается подкожно, и электроды проводятся к правому предсердию и правому желудочку через вены, которые впадают в сердцу. Кардиостимуляторы обеспечивают дополнительный источник электроэнергии для сердца при ухудшении работы собственного водителя ритма (синусового узла).
Технология кардиостимуляции ускоренно развивалась в последние годы. Принимая во внимание, что ранние кардиостимуляторы были способны к генерации только определенной частоты (кардиостимуляторы с фиксированной частотой) независимо от того, что делало само сердце, сегодняшние кардиостимуляторы чувствительны к потребностям сердца в любой момент. Они стали программируемыми с точки зрения чувствительности, частоты генерации импульсов, рефрактерного периода, и так далее. Нынешнее поколение кардиостимуляторов может даже увеличить частоту сердечных сокращений в ответ на физическую активность или учащение дыхания пациентов.
Самый популярный кардиостимулятор сегодня - стимулятор сердца, включаемый по требованию (demand). Стимулятор, включаемый по требованию, генерирует импульсы только тогда, когда собственная частота сердечных сокращений пациента падает ниже порогового значения. Например, стимулятор demand с установкой на 60 уд/мин останется в режиме ожидания, пока частота сердечных сокращений пациента остается выше 60 уд/мин. Как только имеется длительная пауза между сокращениями, кардиостимулятор начинает генерировать импульсы.
Электроды кардиостимулятора могут быть помещены в предсердие или только в один желудочек (однокамерная кардиостимуляция) или, более часто, в обеих камерах (двухкамерная кардиостимуляция). Другой термин для двухкамерной кардиостимуляции - последовательная АВ-кардиостимуляция. У больных с блокадой сердца III степени с происхождением около АВ-узла, предсердные кардиостимуляторы будут бесполезны, потому что их электрические импульсы будут не в состоянии проникнуть в желудочки; вместо этого должны использоваться желудочковые или последовательные АВ-кардиостимуляторы.
(A) Место имплантации предсердного кардиостимулятора. (B) Желудочковый кардиостимулятор. (C) Последовательный кардиостимулятор с предсердным и желудочковым электродами.
Когда кардиостимулятор генерирует импульсы, маленькие спайки могут быть замечены на ЭКГ. При желудочковой кардиостимуляции комплекс QRS будет широкий и деформированный, как при ЖЭ. Поскольку электроды располагаются в правом желудочке, сначала начинает сокращаться правый желудочек, затем левый желудочек. При этом регистрируется структура, идентичная блокаде левой ножки пучка Гиса с отсроченной левожелудочковой активацией. Ретроградный зубец P может присутствовать или отсутствовать.
ЭКГ пациента с желудочковым кардиостимулятором.
Предсердный кардиостимулятор генерирует спайки, сопровождаемые зубцом P и нормальным комплексом QRS.
ЭКГ пациента с предсердным кардиостимулятором.
При последовательной кардиостимуляции будут заметны две спайки, одна предшествует зубцу P и одна предшествует широкому, деформированному комплексу QRS.
ЭКГ пациента с последовательным кардиостимулятором.
Часто кардиостимуляторы спасают жизнь пациента. Однако, они могут быть очень опасными даже при благоприятных обстоятельствах. Импульсы кардиостимулятора могут вызвать серьезную аритмию. Например, если желудочковый кардиостимулятор генерирует импульс во время уязвимого периода сердечного цикла желудочковой реполяризации (помните феномен R-на-T?), может возникнуть желудочковая тахикардия. К счастью, модернизация кардиостимуляторов сделали это редким явлением, пока электроды имеют хороший контакт с сердцем.

Пациенты со снижением сократительной функции левого желудочка или застойной сердечной недостаточностью, возможно, не всегда извлекают выгоду из кардиостимулятора, вставленного в правый желудочек. Действительно, такой кардиостимулятор может фактически спровоцировать эпизод сердечной недостаточности, подавляя собственную электропроводность сердца и ухудшая желудочковую сократительную функцию. Для таких пациентов была разработана другая схема кардиостимуляции, при которой третий электрод устанавливается у коронарного синуса и проходит в боковые вены левого желудочка, где эпикардиальная стимуляция увеличивает левожелудочковое проведение и уменьшает симптомы сердечной недостаточности (см. рисунок ниже). Другая группа пациентов, которым может помочь этот тип кардиостимулятора, имеют блокаду левой ножки пучка Гиса, которая вызывает десинхронизацию сокращений правого и левого желудочков, и таким образом может ухудшить желудочковую функцию. Левожелудочковый кардиостимулятор может исправить этот дефект.

Место эпикардиального кардиостимулятора.
У некоторых пациентов спайки кардиостимулятора могут быть трудноразличимы на стандартной ЭКГ, потому что их амплитуда может быть меньше 1 мВ. Если Вы исследуете ЭКГ пациента, неизвестного Вам, которая демонстрирует широкие комплексы QRS и отклонение электрической оси влево, Вы должны всегда подозревать наличие кардиостимулятора, даже если крошечные спайки кардиостимулятора не могут быть замечены.
Случай 5.
Салли М. работает в Вашей больнице волонтером. Однажды она получает инструкцию взять немного внутривенных растворов из аптеки в подвале стационара и доставить их в отделение интенсивной терапии на третьем этаже. Она входит в лифт со своей транспортной тележкой.

Вы стоите у лифта на третьем этаже, нетерпеливо ожидая поездки вниз в кафетерий. Когда дверь лифта открывается, Вы находите Салли без сознания на полу, за исключением нескольких дыхательных движений. Быстрый осмотр показателей жизненно важных функций показывает, что они стабильны. Салли начинает приходит в себя, но остается дезориентирована. Вы берёте каталку, которая припаркована поблизости, и срочно отправляете ее в отделение интенсивной терапии.

В ПИТ получена эта полоса ритма ЭКГ:

Эта полоса ритма говорит Вам, что произошло с Салли в лифте?
Нет. Полоса ритма показывает умеренную синусовую тахикардию, АВ-блокаду I степени, и блокаду правой ножки пучка Гиса. Ничто из этого не может быть причиной ее обморока. Если бы Вы нашли значительную брадикардию, желудочковую аритмию, или глубокую степень блокады сердца, у Вас, конечно, была бы причина подозревать наличие синдрома МЭС (Морганьи-Эдамса-Стокса). Период дезориентации после ее обморока также нетипичен для синдрома МЭС, но типичен для послеприпадочнойго периода эпилепсии.

Спустя приблизительно 15 минут после ее обморока, психическое состояние Салли возвратилось к нормальному, и она стремится возвратиться к работе. Вы в состоянии убедить ее, что недолгое пребывание в ПИТ для наблюдения было бы хорошей идеей. Непрерывный кардиальный контроль не показывает значительных аритмий или блокад проведения, но МРТ ее головы показывает менингиому. Вероятно, поэтому Салли действительно переносила судорожный приступ, вызванный расширяющимся мозговым поражением. Менингиома была удалена без осложнения, и несколько месяцев спустя Вы видите Салли здоровой.

image