3.
Аритмии
Сердце в состоянии покоя обычно сокращается с регулярным ритмом, 60 - 100 раз в минуту. Поскольку каждое сокращение начинается с деполяризации синусового узла, обычный сердечный ритм называют нормальным синусовым ритмом. Все другие ритмы называют аритмией (или, возможно более точно, дизритмией).

Термин аритмия относится к любому расстройству в частоте, регулярности, месте происхождения, или проведении кардиального электрического импульса. Аритмия может проявляться одиночным добавочным сокращением (или даже удлинением паузы между ударами) или устойчивым расстройством ритма, которое может сохраниться в течение целой жизни пациента.

Не каждая аритмия является патологической или опасной для жизни. Например, редкая частота сердечных сокращений в 35 - 40 ударов в минуту распространена и довольно нормальна у хорошо тренированных атлетов. Одиночные патологические сокращения, происходящие не из синусового узла, часто встречаются у большинства здоровых людей.

Много аритмий, однако, могут быть опасными для жизни, и некоторые требуют неотложной терапии для предотвращения внезапной смерти. Диагноз аритмии - одна из самых важных вещей, которую можно сделать на основании ЭКГ, и пока не найден другой метод, который может сделать это лучше.

image
Клинические проявления аритмий
Когда Вы должны заподозрить наличие аритмии?
Много аритмий остаются незамеченными пациентом и обнаруживаются случайно во время физикального осмотра или ЭКГ. Часто, однако, аритмии сопровождаются одним из нескольких характерных симптомов.

Прежде всего это сердцебиения, ощущения собственных сердечных сокращений. Пациенты могут описать неустойчивые учащение или замедления своих сердечных сокращений, или длительное учащение сердечных сокращений, которое может быть регулярным или нерегулярным. Ощущение может быть не больше, чем умеренной неприятностью, или может действительно сопровождаться ухудшением самочувствия.

Более серьезны симптомы снижения сократительной функции сердца, которые могут встречаться, когда аритмия ставит под угрозу функцию миокарда. Среди них головокружение и обморок (внезапный обморок).

Тахиаритмии могут увеличить потребность миокарда в кислороде и вызвать стенокардию (боль в груди). Внезапное начало аритмии у пациента с основным заболеванием сердца может также спровоцировать декомпенсацию застойной сердечной недостаточности.

Иногда первое клиническое проявление аритмии - внезапная смерть. Пациенты с болевым приступом при остром инфаркте миокарда находятся в группе риска аритмической внезапной смерти, поэтому они подлежат обязательной госпитализации в кардиологические отделения.

Причины возникновения аритмий
Часто невозможно идентифицировать первопричину аритмии, но поиск излечимых факторов всегда необходим. Нижеприведённая схема должна помочь Вам запомнить те аритмогенные факторы, которые нужно рассмотреть всякий раз, когда Вы сталкиваетесь с пациентом с аритмией.
  • ”Гипоксия": Заболевания легких (тяжелое хроническое заболевание легких или острая эмболия легочной артерии) ведут к кислородному голоданию миокарда и являются главным фактором аритмий сердца.
  • ”Ишемия": Мы уже упомянули, что инфаркты миокарда - фактор риска для аритмий. Стенокардия, даже без фактической смерти миокардиальных клеток, связанных с инфарктом, является также провоцирующим фактором. Иногда миокардит, воспаление сердечной мышцы, часто вызываемой обычными вирусными инфекциями, может вызвать аритмию.
  • ”Симпатическая стимуляция": Увеличение симпатической стимуляции от любой причины (гипертиреоз, застойная сердечная недостаточность, неврозы, физическая активность и т.д.) может спровоцировать аритмии.
  • ”Препараты": Много препаратов могут вызвать аритмии. Как ни странно, антиаритмические препараты непосредственно, такие как хинидин, среди ведущих провоцирующих факторов.
  • ”Электролитные нарушения": Гипокалиемия печально известна своей способностью вызвать аритмии, но к этому могут привести и дисбаллансы кальция и магния.
  • ”Брадикардия": Очень медленная частота сердечных сокращений предрасполагает к аритмиям. К этой категории можно отнести синдром бради-тахи (также названный синдромом слабости синусового узла).
  • ”Растяжение": Дилатация и гипертрофия предсердий и желудочков могут привести к аритмиям. Это - один из путей, которым застойная сердечная недостаточность и поражение клапанов могут вызвать аритмии.
Полосы ритма
Чтобы правильно идентифицировать аритмию, часто необходимо рассмотреть сердечный ритм за намного более длительный промежуток времени, чем несколько комплексов, представленных на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях. При подозрении на аритмию (клиническом или электрокардиографическом) это - общепринятая практика, регистрация полосы ритма, долгое рассмотрение единственного или нескольких отведений. Может быть выбрано любое отведение, но очевидно, имеет смысл выбирать отведение, которое предоставляет Вам больше информации. Полоса ритма позволяет легче идентифицировать любые изменения электрической активности.
Типичная полоса ритма. Она может быть короткой или длинной, пока Вам необходимо оценить ритм. Эта полоса представляет непрерывную запись отведения у пациента с нормальным синусовым ритмом.
Холтеровские мониторы и мониторы событий
Длительная полоса ритма обеспечивается холтеровским монитором (Holter), или амбулаторным монитором. Монитор Holter - по существу портативная машина ЭКГ с памятью. Пациент носит его в течение 24 - 48 часов, и полный отчет о сердечном ритме пациента сохраняется и позже анализируется на предмет аритмической активности. Монитор может использовать одно или, чаще, два отведения (одно грудное отведение и одно отведение от конечностей).

Холтеровское мониторирование особенно ценно, когда подозреваемая аритмия возникает редко и вряд ли будет поэтому захвачена при обычной ЭКГ. Понятно, что чем дольше можно проконтролировать пациента, тем больше шанс диагностирования аритмии. Дополнительная информация может быть получена, если пациент будет записывать точное время, когда он испытывает симптомы. Дневник пациента тогда можно сравнить с записью Holter, чтобы определить, есть ли корреляция между симптомами пациента и какой-либо аритмией.

Некоторые нарушения ритма или симптомы, подозрительные для аритмий, происходят настолько нечасто, что даже монитор Holter, вероятно, пропустит их. Для этих пациентов используется монитор событий. Монитор событий делает запись только 3 - 5 минут полосы ритма, но запись начинается самим пациентом, когда он испытывает сердцебиения. Результирующая запись ЭКГ отсылается по телефонным линиям для оценки. Таким образом можно производить запись в течение нескольких месяцев, в течение которых пациент носит монитор.

Тем не менее другие патологические ритмы являются настолько непродолжительными или нечастыми, что они пропускаются любым стандартным типом активизированного пациентом механизма. Две доступные технологии используются в этой ситуации. Первым является основанный на сотовом телефоне монитор, который обеспечивает телеметрию на стационарном уровне у амбулаторного больного, установленном дома в течение 4 недель. Вторым является хирургически внедренный записывающий механизм событий, который устанавливается под кожей пациента. Эти рекордеры событий можно безопасно устанавливать на период больше года, они могут автоматически сделать запись и сохранить в памяти быстрые или медленные частоты сердечных сокращений. Пациент может также активизировать рекордер всякий раз, когда его беспокоют симптомы. Зарегистрированные данные могут быть легко загружены, как правило, каждые несколько месяцев, через средства телеметрии.

Хирургически внедренный монитор событий, делающий запись у пациента с обмороком. Маленькие вертикальные штрихи отделяют интервалы в 1 сек. 3-секундная пауза около основания полосы активизирует монитор, который сохраняет ЭКГ на протяжении от нескольких минут до и несколько минут после точки активации. Сохраненная запись загружается и распечатывается в более позднее время. У этого пациента длинная пауза была связана с коротким синкопальным эпизодом.
Как определить частоту сердечных сокращений на ЭКГ
Первый шаг в определении ритма сердца должен определить частоту сердечных сокращений. Она легко вычисляется по ЭКГ.

Горизонтальная ось на ЭКГ представляет время. Расстояние между каждой тонкой линией (один небольшой квадрат или 1 мм) равняется 0,04 сек, а расстояние между каждой утолщенной линией (один большой квадрат или 5 мм) равняется 0,2 сек. Пять больших квадратов поэтому составляют 1 сек. Цикл, который повторяется каждые пять больших квадратов, представляет 1 сокращение в секунду, или частоту сердечных сокращений 60 ударов в минуту.

Каждый комплекс QRS отделяется пятью большими квадратами (1 сек). Ритм, встречающийся 1 раз за каждую секунду, встречается 60 раз каждую минуту.
Простой метод с тремя шагами для вычисления частоты сердечных сокращений
  • Найдите зубец R, который падает на, или почти на, одну из утолщенных линий.
  • Подсчитайте число больших квадратов до следующего зубца R.
  • Определите частоту в ударах в минуту следующим образом:
    • Если имеется один большой квадрат между соседними зубцами R, то каждый зубец R отделяется на 0,2 сек. Поэтому, в течение 1 целой секунды будет 5 циклов кардиальной активности (1 секунда, разделенная на 0,2 сек), и более, чем 300 циклов в 1 минуту (5 X 60 сек). Частота сердечных сокращений в данном примере - 300 уд/мин.
    • Если имеется два больших квадрата между соседними зубцами R, то каждый зубец R отделяется на 0,4 сек. Поэтому, в течение 1 целой секунды, будет 2,5 цикла кардиальной активности (1 секунда, разделенная на 0,4 сек), и более, чем 150 циклов в 1 минуту (2,5 X 60 сек). Частота сердечных сокращений в данном примере - 150 уд/мин.
Подобной логикой:
  • 3 больших квадрата = 100 уд/мин
  • 4 больших квадрата = 75 уд/мин
  • 5 больших увадратов = 60 уд/мин
  • 6 больших квадратов = 50 уд/мин
Заметьте, что Вы можете получить те же самые ответы, разделив число 300 на число больших квадратов между зубцами R (например, 300/4 квадрата = 75). Еще большая точность может быть достигнута подсчётом общего количества маленьких квадратов между зубцами R и делением 1500 на их количество.

Какова частота сердечных сокращений следующих полос?

(A) Приблизительно 75 уд/мин; (B) Приблизительно 60 уд/мин; (C) Приблизительно 150 уд/мин.
Если второй зубец R находится между утолщенными линиями, Вы можете оценить, что ЧСС находится между этими двумя крайностями с обеих сторон.

Какова частота следующей полосы?

Зубцы R - немного больше, чем четыре больших квадрата. Уровень поэтому должен быть между 60 и 75 уд/мин. Если Вы предположите 70, то Вы будете близки к истине. Альтернативно, разделив 300 на четыре и одну четверть, получите 70,6 уд/мин.
Если частота сердечных сокращений является очень медленной, Вы можете использовать эту систему; просто разделите 300 на число больших квадратов между комплексами, чтобы получить Ваш ответ. Однако, есть другой метод, который некоторые предпочитают. Каждая полоса ЭКГ отмечается 3-секундными интервалами, обычно с серией небольших линий (или штрихи, или точки) наверху или основании полосы. Подсчитайте число циклов в пределах двух из этих интервалов (6 секунд) и умножьте на 10 (10 X 6 сек = 60 сек), чтобы получить частоту сердечных сокращений в ударах в минуту. Попробуйте оба этих метода на примере ниже:
Имеется приблизительно пять с половиной циклов в пределах двух 3-секундных интервалов. Частота поэтому приблизительно 55 уд/мин.
Пять основных типов аритмий
Изо всех субъектов в электрокардиографии ничто не вызывает столько беспокойства, сколько исследование аритмий. Ноя для этого нет никаких причин. Во-первых, как только Вы научились распознавать основные структуры, нет ничего легче, чем опознать классическую аритмию. Во-вторых, трудные аритмии являются трудными для всех, включая опытных функционалистов. Иногда, фактически, невозможно идентифицировать, каков ритм.
Сердце способно только к пяти основным типам нарушений ритма:
  • Электрическая активность следует обычными проводящими путями, которые мы уже обрисовали в общих чертах, но эта активность или слишком быстрая, или слишком медленная, или нерегулярная. Это - аритмии синусового происхождения.
  • Электрическая активность происходит из несинусового водителя ритма. Их называют эктопическими ритмами.
  • Электрическая активность циркулирует по электрической петле, форма которой и границы определяются различными анатомическими или электрическими особенностями миокарда. Их называют возвратными аритмиями. Они могут встречаться в любой области сердца.
  • Электрическая активность происходит в синусовом узле и следует по обычным проводящим путям, но сталкивается с неожиданными блоками и задержками. Эти блокады проведения будут обсуждены в Главе 4.
  • Электрическая активность следует по добавочным проводящим путям, которые обходят нормальные по более короткому пути. Эти аритмии называют синдромами предвозбуждения, и они будут обсуждены в Главе 5.
Аритмии синусового происхождения
Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия
Нормальный синусовый ритм - нормальный ритм сердца. Деполяризация происходит спонтанно в пределах синусового узла. Частота является регулярной и находится между 60 и 100 ударами в минуту. Если ритм убыстряется более 100, это называют синусовой тахикардией; если он замедляется ниже 60, это называют синусовой брадикардией.

Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия могут быть нормальными или патологическими. Физическая активность, например, ускорит частоту сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, тогда как в состоянии покоя ЧСС ниже 60 ударов в минуту типична у хорошо тренированных атлетов. С другой стороны, характерно изменение частоты синусового узла при болезнях сердца. Синусовая тахикардия может встречаться у больных с застойной сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, или она может быть единственный симптом гипертиреоза. Синусовая брадикардия - наиболее распространенное расстройство ритма, замеченное на ранних стадиях острого инфаркта миокарда; у здоровых людей она может быть результатом усиления вагусного тонуса и может вызвать обморок.

(A) Синусовая тахикардия. ЧСС - 120 уд/мин. (B) Синусовая брадикардия. ЧСС - 40 - 45 уд/мин.
Синусовая аритмия
Часто ЭКГ показывает ритм, который кажется во всех отношениях нормальным синусовым ритмом за исключением того, что он немного нерегулярный. Его называют синусовой аритмией. Чаще всего это - нормальный феномен, отражающий изменение в частоте сердечных сокращений в связи с фазами вдоха и выдоха. Вдох ускоряет частоту сердечных сокращений, а выдох замедляет её.
Синусовая аритмия. Частота сердечных сокращений ускоряется с вдохом и замедляется с выдохом.
Отказ синусового узла, асистолия, и замещающие сокращения
Отказ синусового узла встречается, когда синусовый узел прекращает производит электрические импульсы. Если ничто иное не происходит, ЭКГ покажет плоскую линию без любой электрической активности, и пациент умирает. Длительную электрическую инертность называют асистолией.

К счастью, фактически у всех миокардиальных клеток есть способность вести себя как водители ритма. Обычно самый быстрый водитель ритма ведет всё сердце, и при нормальных обстоятельствах самый быстрый водитель ритма - синусовый узел. Синусовый узел подавляет другие водители ритма, поставляя свою волну деполяризации по миокарду прежде, чем его потенциальные конкуренты смогут закончить свою собственную, более неторопливую деполяризацию. При отказе синусового узла, однако, эти другие водители ритма могут перейти к действию, замещая отсутствующий синусовый ритм. Эти сокращения, происходящие не из синусового узла, называют замещающими сокращениями.

Отказ синусового узла после четвертого сокращения. Пятое сокращение, вернув электрическую активность сердцу, является атриовентрикулярным замещающим сокращением. Отметьте отсутствие зубцов P.
Несинусовые водители ритма
Как у синусового узла имеется ритм с частотой 60 - 100 уд/мин, так у этих других водителей ритма имеется свой собственный ритм. Предсердные водители ритма обычно имеют темп 60 - 75 уд/мин. Клетки водителя ритма, расположенные около АВ-узла, названного атриовентрикулярным водителем ритма, как правило имеют ритм 40 - 60 уд/мин. Желудочковые клетки водителя ритма обычно имеют ритм 30 - 45 уд/мин.
image
Каждый из этих несинусовых водителей ритма может заменить отказавший синусовый узел, обеспечивая одиночные или многожественные замещающие сокращения. Изо всех доступных механизмов замещения атриовентрикулярное замещение наиболее распространенно.

При атриовентрикулярном замещающем ритме деполяризация происходит около АВ-узла, и обычная структура предсердной деполяризации не встречается. В результате нормальный зубец P не заметен. Чаще всего нет никакого зубца P вообще. Иногда, однако, может быть заметен ретроградный зубец P, который представляет предсердную деполяризацию, движущуюся назад от АВ-узла в предсердия. Главная электрическая ось этого ретроградного зубца P полностью изменяется на 180° от нормального зубца P. Таким образом, тогда как нормальный зубец P является положительным в отведении II и инвертированный в отведении aVR, ретроградный зубец P инвертируется в отведении II и положителен в отведении aVR.

Атриовентрикулярный замещающий ритм. Первые два сокращения - нормальные синусовые сокращения с нормальным зубцом P, предшествующим каждому комплексу QRS. Затем имеется длинная пауза, сопровождаемая рядом из трех атриовентрикулярных замещающих сокращений с частотой 40 - 45 уд/мин. Ретроградные зубцы P могут быть заметны в начальной части зубцов T. Ретроградные зубцы P могут встречаться прежде, после, или во время комплекса QRS, в зависимости от соотношения времени предсердной и желудочковой деполяризации. Если предсердная и желудочковая деполяризация будет встречаться одновременно, то намного большие комплексы QRS замаскируют ретроградные зубцы P.
Отказ синусового узла против синоатриальной блокады
Поскольку деполяризация синусового узла не регистрируется на ЭКГ, невозможно определить, является ли длительная синусовая пауза результатом отказа синусового узла или отказа синусовой деполяризации, названной синоатриальной блокадой. Оба механизма приводят к отказ синусового водителя ритма поставлять электрический импульс в окружающие ткани.
(A) Нормальный синусовый ритм. Синусовые импульсы идут непрерывно и волны деполяризации распространяются в предсердия. (B) Отказ синусового узла. Синусовый узел затихает. Импульсы не производятся, и ЭКГ не показывает электрической активности. (C) Синоатриальная блокада. Синусовый узел продолжает производить импульсы, но волна деполяризации не в состоянии выйти из синусового узла в миокард предсердий. ЭКГ вновь не показывает электрической активности.
image
Специальное замечание: преходящий отказ синусового узла и синоатриальную блокаду иногда можно отличить на ЭКГ. При отказе синусового узла возобновление синусовой электрической активности встречается в любое случайное время (синусовый узел просто возобновляет своё действие). При синоатриальной блокаде синусовый узел продолжает производить импульсы, и прекращение блокады позволяет синусовому узлу возбуждать предсердия после паузы, которая кратна нормальным циклам (например, пропускается один или два зубца P, или больше).
Эктопические ритмы
Эктопические ритмы - это патологические ритмы, которые возникают не в синусовом узле. Таким образом они напоминают замещающие сокращения, но здесь мы говорим о длительных ритмах, а не только об одном или нескольких сокращениях. Эктопические ритмы могут быть вызваны любым из провоцирующих факторов, описанных ранее.

Если мы посмотрим на клеточный уровень, эктопические ритмы являются результатом усиления автоматизма несинусовых водителей ритма. Самый быстрый водитель ритма обычно ведет сердце, и при нормальных обстоятельствах, самый быстрый водитель ритма - синусовый узел. При патологических обстоятельствах любой из других водителей ритма, расположенных по всему сердцу, может быть ускорен, и при определённых факторах может подавлять нормальный синусовый механизм и устанавливать собственный преходящий или устойчивый эктопический ритм. Одна из наиболее распространенных причин усиления автоматизма - токсичность сердечных гликозидов.

(A) Обычно синусовый узел ведет сердце. (B) Если другой потенциальный водитель ритма (например, АВ-соединение) ускоряется, он может подавить синусовый узел и возбуждать всё сердце.
Возвратные (циркулярные) ритмы (reentry)
Принимая во внимание, что усиленный автоматизм представляет нарушение формирования импульса (то есть, формируются новые несинусовые импульсы, ведущие сердце), циркуляция представляет нарушение передачи импульса. Результаты, однако, подобны: создание центра патологической электрической активности. Вот то, как циркуляция работает:

Изобразите волну деполяризации, которая достигает двух смежных областей миокарда, A и B, как показано в 1 части следующего рисунка. A и B проводят импульсы с одинаковой частотой и скоростью, и волна деполяризации проходит к новым местам назначения. Это - обычный способ проведения.

Предположим, что путь B передает волну деполяризации более медленно, чем путь A. Это может быть результатом повреждения пути B при ишемической болезни или фиброзе. Эта ситуация изображается во 2 части рисунка. Волна деполяризации теперь проходит через путь A, но задерживается в пути B. Импульс, проходящий через путь A, может теперь возвратиться назад через путь B, производя непрерывный автоматически возобновляемый кругооборот вдоль этих двух проводящих путей (см. часть 3 рисунка). Поскольку электрический импульс вращается в этой петле, волны деполяризации распространяются во всех направлениях. Это называют петлей циркуляции (reentry), и она ведет себя как водитель ритма, обеспечивая источник электрической активации, который может подавить синусовый механизм и управлять сердцем.

Модель, показывающая, как устанавливается циркуляционный механизм. (1) Нормальные проводящие пути A и B проводят импульс одинаково хорошо. (2) Здесь проведение через путь B временно замедляется. Поток, проходящий через путь A, может возвратиться и пройти ретроградно через путь B. (3) Устанавливается петля циркуляции.
Петля циркуляции может варьировать по размеру. Она может быть ограничена маленькой петлей в единственном анатомическом месте (например, АВ-узле), или петля может проходить через всю камеру (предсердие или желудочек), или она может даже вовлечь и одновременно и предсердие и желудочек, если будет добавочный путь проведения, соединяющий эти две камеры.
Четыре вопроса
Как Вы теперь знаете, все клинически важную несинусовые аритмии являются или эктопическими или циркуляционными по происхождению. Поэтому важно идентифицировать их, и Вы потратите остальную часть этой главы тому, как сделать это. Чтобы оценить любое расстройство ритма на ЭКГ, Вы должны ответить на четыре вопроса:
Присутствуют ли нормальные зубцы P? Если ответ да, если имеются нормальные зубцы P с нормальной осью, то происхождение аритмии почти наверняка в пределах предсердия. Если зубцы P отсутствуют, то ритм, должно быть, происходит из АВ-узла или желудочков. Наличие зубцов P с патологической осью может отразить ретроградную активацию предсердия от импульсов, происходящих ниже предсердия, в АВ-узле или в желудочках, то есть, от потока, текущего назад к предсердию через АВ-узел или через добавочный путь проведения.
Комплексы QRS являются узкими (меньше 0,12 сек) или широкими (больше 0,12 сек)? Узкий нормальный комплекс QRS подразумевает, что желудочковая деполяризация проходит вдоль обычных проводящих путей (АВ-узел  - пучок Гиса - ножки пучка Гиса - волокна Пуркинье). Это - наиболее действенный путь проведения, требует наименьшего времени и заканчивается узким комплексом QRS. Узкий комплекс QRS, поэтому, указывает, что происхождение ритма должно быть в АВ-узле или выше него.

Широкий комплекс QRS обычно подразумевает, что желудочковая деполяризация происходит непосредственно в них. Деполяризация начинается в пределах миокарда желудочков, вне системы проведения, и поэтому распространяется намного медленнее. Проведение не следует наиболее эффективным путем, и комплекс QRS имеет долгую продолжительность (уширен).

(На различие между широкими и узкими комплексами QRS, к сожалению, нельзя полностью положиться при оценке происхождения аритмии.)

Вопросы 1 и 2 таким образом помогают в решении задачи, является ли аритмия желудочковой или суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной) в происхождении.
Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS? При нормальном ритме зубец P и комплекс QRS связаны обычным способом, одиночный зубец P предшествует каждому комплексу QRS. Иногда, однако, предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо от друга. Это проявляется на ЭКГ отсутствием связи между зубцами P и комплексами QRS, данная ситуация называется АВ-диссоциацией.
Ритм является регулярным или нерегулярным? Это наиболее очевидная характеристика особого ритма и является иногда самым важным.

Всякий раз, когда Вы смотрите на ЭКГ, Вы должны будете оценить ритм. Эти четыре вопроса должны стать частью Ваших взглядов:

  • Присутствуют ли нормальные зубцы P?
  • Комплексы QRS узкие или широкие?
  • Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS?
  • Ритм является регулярным или нерегулярным?
Для нормальной ЭКГ (нормальный синусовый ритм) ответы легки:
  • Да, есть нормальные зубцы P.
  • Комплексы QRS являются узкими.
  • Имеется один зубец P перед каждым комплексом QRS.
  • Ритм является регулярным.
Теперь мы увидим, что происходит, когда ответы отличаются.
Нормальный синусовый ритм и ответы на четыре вопроса.
Суправентрикулярные аритмии
Давайте рассмотрим сначала аритмии, которые происходят в предсердии или АВ-узле, суправентрикулярные аритмии.

Предсердные аритмии могут состоять из одиночного сокращения или устойчивого ритма, длящегося в течение нескольких секунд или многих лет.

Предсердные и атриовентрикулярные преждевременные сокращения (экстрасистолы)
Одиночные эктопические суправентрикулярные сокращения могут произойти в предсердии или около АВ-узла. Ранние называют предсердными экстрасистолами (или преждевременными предсердными сокращениями); поздние - атриовентрикулярными преждевременными сокращениями. Это не общие феномены, не указание основного заболевания сердца, не потребность в лечении. Они, однако, могут спровоцировать более длительные аритмии.
(A) Третье сокращение - предсердная экстрасистола. Заметно, как форма зубца P преждевременного сокращения отличается от формы зубца P нормального синусового сокращения. (B) Четвертое сокращение - атриовентрикулярная экстрасистола. Отсутствует зубец P, предшествующий преждевременному комплексу QRS.
Предсердную экстрасистолу можно отличить от нормальной синусового сокращения по форме зубца P и времени возникновения сокращения.

Форма. Поскольку предсердная экстрасистола происходит из места в предсердии, удаленного от синусового узла, предсердная деполяризация проходит необычным образом, и форма зубца P отличается от синусового зубца P. Если место происхождения предсердной экстрасистолы будет далеко от синусового узла, то ось предсердной экстрасистолы будет также отличаться от оси нормального зубца P.

Время возникновения. Предсердная экстрасистола возникает слишком рано; то есть, она навязывается перед следующим ожидаемым синусовым зубцом.

Третье сокращение - предсердная экстрасистола. Зубец P отличается по форме от других зубцов P, и сокращение явно преждевременно.
При атриовентрикулярных преждевременных сокращениях обычно отсутствуют видимые зубцы P, но иногда может быть заметен ретроградный зубец P. Это точно так же, как случай с атриовентрикулярными замещающими сокращениями при отказе синусового узла.

Каково различие между атриовентрикулярным преждевременным сокращением и атриовентрикулярным замещающим сокращением? Они выглядят одинаково, но атриовентрикулярное преждевременное сокращение встречается рано, преждевременно, внедряясь в нормальный синусовый ритм. Замещающее сокращение встречается поздно, после длинной паузы, когда отказывает синусовый узел.

(A) Атриовентрикулярное преждевременное сокращение. Третье сокращение очевидно преждевременно, и нет зубца P, предшествующего комплексу QRS. (B) Третье сокращение - атриовентрикулярное замещающее сокращение, устанавливающее устойчивый атриовентрикулярный ритм. Оно смотрится точно так же, как атриовентрикулярная экстрасистолия, но возникает поздно, после длительной паузы, а не преждевременно.
И предсердные и атриовентрикулярные преждевременные сокращения проводятся к желудочкам обычным способом, и комплекс QRS является поэтому узким.

Есть пять типов устойчивых суправентрикулярных аритмий, которые Вы должны научиться распознавать:

  • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), иногда также называемая атриовентрикулярной возвратной тахикардией
  • Трепетание предсердий
  • Фибрилляция предсердий
  • Многоочаговая предсердная тахикардия (МПТ)
  • Пароксизмальная предсердная тахикардия (ПТ), иногда также называемая эктопической предсердной тахикардией.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ) является очень частой аритмией. Имеет внезапное начало, обычно начинается с преждевременного наджелудочкового сокращения (предсердного или атриовентрикулярного), и её окончание является тоже внезапным. Может встречаться в совершенно здоровом сердце. Весьма часто может быть спровоцирована алкоголем, кофе или эмоциональным перенапряжением.
СВТ имеет абсолютно регулярный ритм частотой обычно между 150 и 250 уд/мин. Есть несколько типов СВТ. Наиболее распространенный тип связан с возвратным механизмом (reentry) в пределах АВ-узла. Ретроградные зубцы P могут иногда быть замечены в отведениях II или III, но лучше всего анализировать для этого отведение V1, где можно заметить псевдо-R' - небольшой зубец в комплексе QRS, который представляет зубец P. Чаще, однако, зубцы P скрыты в толщине комплексов QRS, поэтому они не могут быть идентифицированы. Как и при большинстве наджелудочковых аритмий, комплекс QRS является обычно узким.

Другой тип СВТ встречается у больных с аномальными проводящими путями проведения и будет обсужден в Главе 5.

(От А к С) Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия у трех различных пациентов. Показано одновременное возбуждение предсердий и желудочков; поэтому ретроградные зубцы P сливаются с комплексами QRS. B показывает суправентрикулярную тахикардию, имитирующую более опасный ритм, названный желудочковой тахикардией. В C могут быть замечены ретроградные зубцы P. (D) Хороший пример псевдо-R' в отведении V1, представляющий ретроградные зубцы P (стрелки) СВТ. (E) АВ-узел - обычное место возвратного механизма, который вызывает аритмию. Предсердная деполяризация поэтому происходит в ретроградном направлении, и если заметны зубцы P, их ось будет перемещена почти на 180° от нормальной (ретроградные зубцы P).
Массаж каротидного синуса
Массаж каротидной синуса может помочь диагностировать и прервать эпизод СВТ. Барорецепторы, которые контролируют кровяное давление, располагаются под углом челюсти, где общая сонная артерия раздваивается. Когда артериальное давление повышается, эти барорецепторы посылают импульс в головной мозг, далее сигнал идёт из ЦНС по блуждающему нерву в сердце. Активация блуждающего нерва уменьшает частоту, с которой синусовый узел генерирует импульсы и, что еще более важно, замедляет проведение через АВ-узел.

Эти каротидные барорецепторы не особенно "проницательны", и их можно перехитрить, массируя каротидный синус, что имитирует повышение артериального давления. Поскольку в большинстве случаев основной механизм СВТ - механизм циркуляции импульса, вовлекающий АВ-узел, массаж каротидного синуса может достигнуть следующего:

  • Прервать механизм циркуляции и таким образом купировать аритмию
  • По крайней мере замедлить аритмию так, чтобы можно было легко определить наличие или отсутствие зубцов P, и диагностировать аритмию.
Каротидный синус содержит барорецепторы, которые влияют на вагусное воздействие на сердце, прежде всего оказывая влияние на синусовый узел и АВ-узел.
Как делать массаж каротидного синуса
Массаж каротидного синуса необходимо делать очень аккуратно.
  • Проаускультируйте бифуркацию сонных артерий. Необходимо исключить пережатие суженой сонной артерии и не сместить атеросклеротическую бляшку. Если имеется признак значительного атеросклеротического поражения сонной артерии, массаж каротидного синуса выполнять не следует.
  • Пациент должен находится в лежачем положении на спине, с вытянутой шеей, слегка поверните голову пациента от себя.
  • Пропальпируйте сонную артерию под углом челюсти и мягко надавите на неё в течение 10 - 15 секунд.
  • Никогда не массируйте обе сонные артерии одновременно!
  • Сначала попробуйте массаж правой сонной артерии, потому что при этом больше частота успешности манипуляции. Если эффекта нет, попробуйте массаж левой сонной артерии.
  • Регистрируйте полосу ритма ЭКГ во время всей процедуры, чтобы видеть, что происходит с ритмом. Всегда имейте в готовности оборудование для сердечно-лёгочной реанимации; в редких случаях массаж каротидного синуса может вызвать остановку синусового узла.
Эпизод пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии купирован почти сразу массажем каротидного синуса. Новый ритм - синусовая брадикардия с частотой 50 уд/мин.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий менее распространено, чем СВТ. Оно может встречаться в нормальном сердце или, чаще, у больных с поражением сердца. Ритм при трепетании предсердий является абсолютно регулярным. Зубцы P появляются с частотой 250 - 350 уд/мин. Наиболее часто в основе трепетания предсердий лежит механизм циркуляции, который вращается чаще вокруг кольца трехстворчатого клапана.

При трепетании предсердий предсердная деполяризация проходит с такой большой частотой, что дискретные зубцы P не заметны. Вместо этого непрерывно наблюдаются волны взлетов и падений, так называемые волны трепетания F. В некоторых отведениях, обычно в отведениях II и III, они могут быть хорошо видны и могут создать вид пилообразной структуры.

АВ-узел не может пропустить через себя необычно частые предсердные импульсы, он не успевает пройти фазу реполяризации, и поэтому не все предсердные импульсы проходят через АВ-узел к желудочкам. Часть предсердных импульсов наталкиваются на невосприимчивый АВ-узел. Этот феномен называют АВ-блокадой. Наиболее распространена АВ-блокада 2:1. Это означает, что из двух видимых волн трепетания одна проходит через АВ-узел, чтобы произвести комплекс QRS, а другая блокируется в АВ-узле. АВ-блокады 3:1 и 4:1 также часто встречаются. Массаж каротидного синуса может увеличить степень блокады (например, изменить блокаду 2:1 до 4:1), что облегчает идентификацию пилообразной структуры. Поскольку трепетание предсердий происходит выше АВ-узла, массаж каротидного синуса не купирует данную аритмию.

Трепетание предсердий. Массаж каротидного синуса увеличивает блокаду с 3:1 до 5:1
Фибрилляция предсердий
При фибрилляции предсердий предсердная активность является абсолютно хаотичной, и до АВ-узла доходит более 500 импульсов в минуту! Принимая во внимание, что при трепетании предсердий присутствует одна петля циркуляции импульса, при фибрилляции предсердий имеются многочисленные петли циркуляции импульсов. Истинные зубцы P не могут быть заметны. Вместо этого основание ЭКГ кажется плоским или с небольшими хаотичными волнами. АВ-узел, сталкивающийся с таким количеством предсердных импульсов, позволяет только ограниченному количеству импульсов пройти, производя нерегулярный желудочковый ритм, обычно между 120 и 180 уд/мин. Однако, возможны более медленная или более быстрая желудочковая реакция.

Это нерегулярное появление комплексов QRS при отсутствии дискретных зубцов P - ключ к идентификации фибрилляции предсердий. Подобные волнам формы, которые могут быть часто замечены при тщательном изучении волнообразного основания, называют зубцами фибрилляции f.

(A) Предсердная фибрилляция с медленным, нерегулярным желудочковым ритмом. (B) Другой пример предсердной фибрилляции. Из-за отсутствия ясных волн f, единственной подсказкой, что этот ритм - предсердная фибрилляция, является нерегулярное появление комплексов QRS.
Массаж каротидного синуса может замедлить желудочковый ритм при предсердной фибрилляции, но редко используется в диагностике этой аритмии, потому что диагноз обычно очевиден.

Фибрилляция предсердий намного более распространена, чем трепетание предсердий. Часто основная причина - поражение митрального клапана или ИБС, для диффдиагностики нужно рассматривать гипертиреоз, легочную эмболию и перикардит. Длительная артериальная гипертензия - также наиболее распространенная причина. У многих людей нет очевидной провоцирующей причины ФП.

Многоочаговая предсердная тахикардия
Многоочаговая предсердная тахикардия (МПТ) проявляется нерегулярным ритмом с частотой 100 - 200 уд/мин. Она возникает из-за генерации импульсов несколькими различными эктопическими предсердными очагами. Иногда частота меньше 100 уд/мин, тогда аритмию часто называют миграцией предсердного водителя ритма.

МПТ очень распространена у больных с тяжелым заболеванием легких. Она редко требует лечения. Массаж каротидного синуса не имеет никакого эффекта на МПТ. Миграция предсердного водителя ритма может быть встречаться без патологии сердца.

Как и предсердная фибрилляция, МПТ - нерегулярный ритм. МПТ можно легко отличить от предсердной фибрилляции по зубцам P, встречающимся перед каждым комплексом QRS. Зубцы P, происходящие из многочисленных очагов в предсердиях, изменятся по форме, и интервал между различными зубцами P и комплексами QRS также изменяется. Чтобы поставить диагноз МПТ, Вы должны идентифицировать по крайней мере три различных морфологии зубца P.

Многоочаговая предсердная тахикардия (МПТ). Заметно, что (1) зубцы P резко изменяются по форме; (2) интервалы PR также изменяются; и (3) желудочковый ритм нерегулярен.
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Последняя из пяти суправентрикулярных аритмий, пароксизмальная предсердная тахикардия проявляется регулярным ритмом с частотой 100 - 200 уд/мин. Она может явиться результатом усиления автоматизма эктопического предсердного очага или механизма циркуляции импульса в пределах предсердий. Автоматический тип, как правило, имеет начальный период, во время которого ритм несколько нерегулярен, и конечный период, когда ритм также нерегулярен. Менее частая циркуляционная форма начинается внезапно с предсердной экстрасистолии; эту форму ПТ также назвали атипичным трепетанием предсердий.

ПТ обычно отмечается в здоровом сердце. Наиболее распространенная первопричина - токсичность сердечных гликозидов.

Как можно отличить ПТ от СВТ? В большинстве случаев сделать это невозможно. Однако, если Вы увидите начальный и конечный периоды, когда ритм нерегулярный, то ритм, вероятно, будет ПТ. Кроме того, может быть очень полезным массаж каротидного синуса: он замедлит или купирует СВТ, и не окажет никакого эффекта при ПТ.

Предсердная тахикардия. Зубцы P не всегда видны, но здесь они могут быть легко замечены. Вы можете также заметить различное расстояние между зубцами P и следующими комплексами QRS; это отражает изменяющуюся задержку проведения между предсердиями и желудочками, которая часто сопровождает ПТ.
Резюме
Суправентрикулярные аритмии
  Характеристика ЭКГ
СВТ Регулярный
Зубцы P ретроградные, если видны
ЧСС: 150-250 уд/мин
Каротидный массаж: замедление или прекращение		 image
Трепетание Регулярный, пилообразный
Блокада 2:1, 3:1, 4:1, и т.д.
Предсердная частота: 250-350 уд/мин
Желудочковая частота: один к двум, один к трём, один к четырем к предсердной частоте и т.д.
Каротидный массаж: увеличение блокады		 image
Фибрилляция Нерегулярный
Волнообразное основание
Предсердная частота: 350-500 уд/мин
Желудочковая частота: вариабельна
Каротидный массаж: может замедлить желудочковый ритм		 image
МПТ Нерегулярный
По крайней мере три различных морфологии зубца P
Частота: 100-200 уд/мин; иногда меньше, чем 100 уд/мин
Каротидный массаж: без эффекта		 image
ПТ Регулярный
Частота: 100-200 уд/мин
Характерный начальный период в автоматической форме
Каротидный массаж: без эффекта, или только умеренное замедление		 image
Желудочковые аритмии
Желудочковые аритмии - нарушения ритма, возникающие ниже АВ-узла.
Преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистолы)
Преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистолы), или ЖЭ, наиболее распространенный вид желудочковой аритмии. Комплекс QRS ЖЭ широкий и деформированный, потому что желудочковая деполяризация проходит не обычным путем проведения. Однако, комплекс QRS, возможно, не будет уширен во всех отведениях, поэтому необходимо проанализировать все 12 отведений прежде, чем вынести диагноз. Иногда может быть замечен ретроградный зубец P, но чаще зубец P не виден совсем. ЖЭ обычно сопровождается длительной компенсаторной паузой прежде, чем появится следующее сокращение.

Одиночные ЖЭ распространены и в нормальном сердце и редко требуют лечения. Одиночные ЖЭ при остром инфаркте миокарда, однако, является более зловещим симптомом, потому что может вызвать желудочковую тахикардию или желудочковую фибрилляцию, которые являются опасными для жизни аритмиями.

ЖЭ могут встречаться нерегулярно или могут чередоваться с нормальными синусовыми сокращениями с определённой регулярностью. Если соотношение - одно нормальное синусовое сокращение к одной ЖЭ, ритм называют бигеминией. Тригеминия - два синусовых сокращения на одну ЖЭ. И т.д.

(A) Желудочковая экстрасистолия. (B) Бигеминия. ЖЭ и синусовые сокращения в соотношении 1:1.
Когда ЖЭ должна вызывать опасения? В определенных ситуациях ЖЭ представляют угрозу возникновения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, и внезапной смерти. Эти ситуации встречаются при злокачественных ЖЭ:
  • Частая ЖЭ
  • Пробежки последовательных ЖЭ, особенно три или больше подряд
  • Полиморфные ЖЭ, при которых экстрасистолы генерируются различными очагами и различаются по форме
  • ЖЭ, совпадающая с зубцом T предыдущего сокращения, названная феноменом "R на T". Зубец T - уязвимый период сердечного цикла, и ЖЭ, совпадающая с зубцом T, часто провоцирует желудочковую тахикардию.
  • Любая ЖЭ, встречающаяся при остром инфаркте миокарда.
Хотя ЖЭ при наличии одного или нескольких из этих критериев связана с увеличенным риском возникновения опасной для жизни аритмии, нет доказательств, что подавление этих ЖЭ антиаритмической терапией уменьшает летальность при них.
(A) Сокращения 1 и 4 - синусовые. Другие три сокращения - ЖЭ. ЖЭ отличаются друг от друга по форме (полиморфные), и две из них встречаются подряд. (B) ЖЭ совпадает с зубцом T второго синусового сокращения, что провоцирует пробежку желудочковой тахикардии.
Желудочковая тахикардия
Пробежка трех или больше последовательных ЖЭ называют желудочковой тахикардией (ЖТ). Частота обычно между 120 и 200 ударами в минуту и, в отличие от СВТ, ритм может быть немного нерегулярным. Устойчивая ЖТ - тяжелое состояние, предвестник остановки сердца и требует немедленного лечения.
Желудочковая тахикардия. Частота - приблизительно 200 уд/мин.
Желудочковая тахикардия может быть мономорфной, когда все комплексы похожи друг на друга (см. рисунок выше), или полиморфной, когда они изменяются от сокращения к сокращению. Полиморфная желудочковая тахикардия обычно связана с острой коронарной ишемией или инфарктом. Мономорфная желудочковая тахикардия чаще встречается после перенесённого инфаркта; рубцовые изменения в миокарде являются субстратом для циркуляционной желудочковой тахикардии.
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков - претерминальный случай. Она встречается почти исключительно в "умирающем" сердце. Эта аритмия у взрослых является наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти. ЭКГ регистрирует хаотичные комплексы (крупноволновая фибрилляция желудочков) или мелкие волны (мелковолновая фибрилляция желудочков). Истинные комплексы QRS отсутствуют.

При фибрилляции желудочков отсутствует сократительная функция миокарда, и сердечно-легочная реанимация и электрическая дефибрилляция должны быть выполнены сразу.

Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Ускоренный идиовентрикулярный ритм - доброкачественный ритм, который иногда встречается во время острого образования инфаркта. Он отличается регулярностью, частотой 50 - 100 уд/мин, и вероятно представляет замещающий желудочковой очаг, который ускоряется, чтобы поддерживать работу сердца. Этот ритм редко устойчив, не прогрессирует до фибрилляции желудочков, и редко требует лечения.

Когда частота падает ниже 50 уд/мин, ритм просто называют идиовентрикулярным (то есть, термин "ускоренный" исчезает), и в этом случае необходимо искать зубцы P, чтобы исключить синусовую брадикардию.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Нет зубцов P, комплексы QRS широкие, и частота - приблизительно 75 уд/мин.
Двунаправленная тахикардия (torsades de pointes)
Torsades de pointes, двунаправленная или веретенообразная желудочковая тахикардия - больше, чем просто самое лирическое название в кардиологии. Это - уникальная форма желудочковой тахикардии, которая обычно отмечается у больных с удлиненными интервалами QT.

Интервал QT, как Вы помните, охватывает время от начала желудочковой деполяризации до конца желудочковой реполяризации. Он обычно составляет приблизительно 40% полного кардиального цикла.

Удлинение интервала QT может быть врожденным, может быть результатом различных электролитных нарушений (особенно гипокальциемии, гипомагниемии и гипокалиемии), или может развиться во время острого инфаркта миокарда. Многочисленные фармакологические средства могут также удлинять интервал QT. Это могут быть антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, и некоторые противогрибковые лекарства и антигистамины, определенные антибиотики, особенно эритромицин и хинолоны.

Удлиненный интервал QT - результат удлинения желудочковой реполяризации (то есть, зубец T удлиняется). ЖЭ, выпадающие во время удлинения зубца T, может начать torsades de pointes.

Torsades de pointes выглядит точно так же, как обычная ЖТ, за исключением того, что комплексы QRS закручиваются по спирали вокруг изолинии, изменяя их ось и амплитуду. Важно отличить torsades de pointes от стандартной ЖТ, потому что они лечатся по-разному.

Torsades de pointes (двунаправленная желудочковая тахикардия). Комплексы QRS, кажется, вращаются вокруг основания, изменяя их ось и амплитуду.
Резюме
Желудочковые аритмии
image
Правила злокачественного развития для ЖЭ
  • Частые ЖЭ

    Групповые (парные) ЖЭ

    Полиморфные ЖЭ

    ЖЭ с феноменом R-на-T

    Любая ЖЭ, встречающийся во время острого инфаркта миокарда

Суправентрикулярная против желудочковой аритмии
Различие между суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями чрезвычайно важно, потому что последние представляют намного более зловещий прогноз, и терапия этих состояний сильно отличается. В большинстве случаев различие просто: суправентрикулярные аритмии ассоциируется с узкие комплексами QRS, желудочковые аритмии - с широким комплексом QRS.

Однако, имеется одно обстоятельство, при котором суправентрикулярные сокращения сопровождаются широкими комплексами QRS и отличить их от ЖТ более трудно. Это происходит, когда суправентрикулярные сокращения аберрантно проводятся через желудочки, формируя широкие, необычно выглядящие комплексы QRS, которые неотличимы от ЖЭ и ЖТ. Вот, как это происходит.

Aберрации
Иногда предсердная экстрасистола возникает настолько рано, когда у волокон Пуркинье в желудочках не было шанса повторно полностью подготовиться к следующему электрическому импульсу. Правая ножка пучка Гиса, в частности может быть ригидной в этом отношении, и когда преждевременный предсердный импульс достигает желудочков, правая ножка пучка Гиса является все еще рефрактерной. Электрический импульс поэтому не может пройти по правой ножке пучка Гиса, но в состоянии вполне свободно пройти по левой ножке пучка Гиса (рисунок A). Области миокарда желудочков, которые обычно возбуждаются правой ножкой пучка Гиса, должны получить электрическую активацию откуда-либо, а именно, из тех областей, которые уже деполяризованы левой ножкой пучка Гиса (рисунок B). Полный процесс желудочковой деполяризации, поэтому, занимает больше времени; вектор электрического тока искажается; и в результате - широкий, деформированный комплекс QRS, который похож на ЖЭ (рисунок C).
(A) Преждевременный предсердный импульс захватывает правую ножку пучка Гиса в рефрактерной периоде. Проведение по правой ножке блокируется, но продолжается по левой ножке пучка Гиса. (B) Правожелудочковая деполяризация наступает после передачи импульса из деполяризованного левого желудочка. Этот способ прохождения импульса очень неэффективен и заканчивается широким, деформированным комплексом QRS. (C) Третий зубец P - предсердная экстрасистола. Она неправильно (аберрантно) проводится через желудочки, формируя широкий, деформированный комплекс QRS.
Широкий комплекс QRS может поэтому показать одну из двух вещей:
  • Сокращение, происходящее в желудочках, или
  • Суправентрикулярное сокращение с аберрантным проведением.
В случае одиночной предсердной экстрасистолы отличить её обычно легко, потому что имеется зубец P, предшествующий широкому комплексу QRS. Посмотрите особенно внимательно на зубец T предыдущего сокращения, чтобы увидеть, не накладывается ли преждевременный зубец P на него. С другой стороны, скорее всего, отсутствует зубец P, предшествующий ЖЭ.

Однако, когда имеется несколько последовательных сокращений, встречающихся в быстрой последовательности, или длинная, устойчивая аритмия, различие может быть намного более трудным. СВТ и ЖТ имеют одни и те же показатели. Таким образом рассмотрим нижеследующую запись, совместимую или с ЖТ или с СВТ с аберрантным проведением.

Нормальный синусовый ритм, переходящий в новый ритм. Но является ли он желудочковой тахикардией или суправентрикулярной тахикардией с аберрантным проведением? Не почувствуйте себя плохо, пытаясь дать точный ответ. Из данной записи дать точный ответ невозможно.
Как Вы можете увидеть из предыдущей записи полосы ритма, иногда невозможно разделить эти два синдрома. Есть, однако, несколько клинических и электрокардиографических подсказок, которые могут быть полезны.
Клинические подсказки
  • Массаж каротидного синуса может прервать СВТ, тогда как он не окажет никакого эффекта при ЖТ.
  • Больше чем в 75% случаев ЖТ сопровождаются АВ-диссоциацией. При АВ-диссоциации предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Имеется желудочковый водитель ритма, производящий желудочковую тахикардию на ЭКГ, и независимый синусовый (предсердный или узловой) водитель ритма, возбуждающий предсердия; предсердный ритм иногда может быть заметен, но чаще он скрыт на ЭКГ более заметным ритмом ЖТ. АВ-узел постоянно находится в рефрактерном состоянии под непрерывным потоком импульсов от предсердий и желудочков, и поэтому никакие импульсы не могут пройти через АВ-узел в обоих направлениях. Периодически встречается ситуация, когда желудочки сокращаются чуть раньше предсердий, при этом предсердия начинают сокращаться при закрытых митральных и трехстворчатых клапанах. Это заканчивается внезапным обратным кровотоком в яремные вены, производящим классическую волну A при АВ-диссоциации. Волна A при СВТ отсутствует.
image
Электрокардиографические подсказки
  • АВ-диссоциация может иногда быть заметна на ЭКГ. Зубцы P и комплексы QRS идут вдоль полосы ритма независимо друг от друга. При СВТ, если зубцы P заметны, они имеют соотношение 1:1 к комплексам QRS. И помните, зубцы P при СВТ будут ретроградными с положительным отклонением в отведении aVR и отрицательным отклонением в отведении II.
  • Сокращения слияния могут быть замечены только при ЖТ. Сокращения слияния (или сокращения захвата) встречаются, когда предсердный импульс успевает пройти через АВ-узел в то же самое время, когда импульс желудочкового происхождения распространяется через миокард желудочков. Эти два импульса совместно деполяризуют желудочки, производя комплекс QRS, который морфологически включает суправентрикулярную и желудочковую части.
    Второе сокращение - сокращение слияния, соединение предсердного (синусового) сокращения (1 и 4), и желудочкового сокращения (3).
  • При СВТ с аберрацией начальное отклонение комплекса QRS обычно находится в том же направлении, что и в нормальном комплексе QRS. При ЖТ начальное отклонение часто находится в противоположном направлении.
Ни один из этих критериев не безупречен, и иногда невозможно идентифицировать тахиаритмию как желудочковую или суправентрикулярную. У больных с рецидивной тахикардией, происхождение которой остается неясным, может быть необходимо проведение электрофизиологического тестирования.
Феномен Ашмана
Имеется ещё один субъект аберрации. Феномен Ашмана - другой пример дополнительного проведения суправентрикулярного сокращения. Он обычно заметен у больных с фибрилляцией предсердий.
Феномен Ашмана описывает широкие, аберрантные суправентрикулярные сокращения, встречающиеся после комплекса QRS, которому предшествует длинная пауза.

Что же при этом происходит? Ножка пучка Гиса проходит фазу своей реполяризации после предыдущего сокращения. Если после предыдущего сокращения проходит относительно много времени, то ножка пучка Гиса проходит фазу реполяризации спокойно. Если же другой суправентрикулярный импульс проходит через АВ-узел, когда реполяризация в ножке пучка Гиса полностью не закончилась, проведение будет заблокировано вдоль нормальных проводящих путей, и комплекс QRS будет широкий и деформированный.

Фибрилляция предсердий с изменяющимся проведением, сопровождающаяся длинными и короткими паузами между комплексами QRS, является частой ситуацией, когда встречается феномен Ашмана.

Феномен Ашмана. Четвертое сокращение похоже на ЖЭ, но это может быть аберрантное суправентрикулярное сокращение. Заметна фибрилляция предсердий, короткий интервал перед вторым сокращением, и длинным интервалом перед третьим сокращением.
К счастью, большинство суправентрикулярных аритмий связано с узкими комплексами QRS; аберрации, хоть и весьма распространены, являются всё же исключением, а не правилом. В заключении: узкий комплекс QRS фактически всегда подразумевает суправентрикулярное происхождение, тогда как широкий комплекс QRS обычно подразумевает желудочковое происхождение, но может отразить аберрантное проведение суправентрикулярного сокращения.
Резюме
Желудочковая тахикардия (ЖТ) или пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ) с аберрацией
  ЖТ СВТ
Клинические подсказки
Каротидный массаж Без эффекта Может купировать
Волна A Может быть Нет
Электрокардиографические подсказки
АВ-диссоциация Может быть заметна Нет
Сокращения слияния Может быть заметна Нет
Начальное отклонение QRS Может отличаться от нормального комплекса QRS Как и у нормального комплекса QRS
Программируемая электрокардиостимуляция
Программируемая электрокардиостимуляция (ПЭКС) добавила новый подход к лечению аритмий. До использования ПЭКС пациенту, требующему лечения аритмии, эмпирически давали лекарственное средство, и после нескольких дней, когда достигался терапевтический эффект, проводили 24-часовое холтеровское мониторирование, чтобы увидеть, была ли уменьшена частота аритмии. Этот подход был трудоёмким и подвержен воздействию на пациентов потенциальных побочных эффектов препаратов, которые, возможно, принимались без эффекта.

ПЭКС, конечно, не нужна всем пациентам с аритмиями, и мониторирование Holter остается главным методом в диагностике и подборе лечения. ПЭКС - дорогая и инвазивная процедура, но у определенной категории пациентов, она имеет большую ценность, совершенствуя процесс выбора правильного лекарственного средства для быстрой и эффективной терапии.

Процедура проводится в электрофизиологической лаборатории, где устанавливаются внутрисердечные электроды. Маленькие катетеры вставляются через периферические вены или артерии и продвигаются к камерам сердца. Катетер, помещенный в правые предсердие и желудочек в верхней задней части трехстворчатого клапана, регистрирует потенциалы пучка Гиса, что может помочь определить электрические отношения предсердий и желудочков во время аритмии. Например, если с предсердной активацией потенциал пучка Гиса предшествует каждому комплексу QRS, то наиболее вероятно наджелудочковое происхождение аритмии. Таким образом источник аритмии может быть картирован, чтобы определить самую адекватную терапию.
(A) Запись пучка Гиса и (B) соответствующая ЭКГ. В A маленький потенциал действия (H) между потенциалами действия предсердий (A) и желудочков (V) отражает активацию пучка Гиса.
ПЭКС используется наиболее успешно у больных, которые имеют рецидивную ЖТ, или у пациентов, перенёсших эпизод внезапной сердечной смерти и сердечно-легочной реанимацию.

Метод ПЭКС-картографии стал чрезвычайно точным, а техника катетерной абляции часто снимает потребность в более обширной операции. При этой технике возможно преднамеренно повредить (аблировать) часть циркуляционного пути, который является причиной аритмии, применяя электроэнергию (обычно высокой частоты) в точке, где наконечник катетера находится в контакте с миокардом. Радиочастотная абляция обычно заканчивается стойкой ремиссией, оставляя только 4-или 5-миллиметровый шрам, и пациент, возможно, не потребует дальнейшего лечения.

Имплантируемые дефибрилляторы
Даже при применении ПЭКС-управляемых методов медикаментозного лечения и радиочастотной абляции, частота рецидивов желудочковой тахикардии остаётся высокой. Поэтому имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов стали стандартной формой защиты большинства пациентов при опасных для жизни аритмиях. Эти маленькие устройства устанавливаются хирургически, как кардиостимулятор, под кожей ниже плеча. Они непрерывно контролируют сердечный ритм и при регистрации опасной аритмии подают разряд электрического тока через электрод, который находится в правом желудочке.
Полоса ритма 72-летней женщины, у которой развился приступ желудочковой тахикардии, купированный имплантированным кардиовертером-дефибриллятором.
Наружные дефибрилляторы
Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) - маленькие портативные устройства, к которым прилагаются электроды, приклеивающиеся к грудной клетке. После подключения эти устройства могут быстро определить, является ли ритм пациента, который находится без сознания, желудочковой фибрилляцией и, если это так, могут провести дефибрилляцию, которая может спасти жизнь. Требуется минимальное обучение для освоения дефибриллятора. Они стали широко доступны в машинах полиции, в самолетах, и в общественных местах.

У Вас имеется возможность рассмотреть аритмии, которые мы обсуждали. При анализе каждого примера используйте метод с четырьмя шагами, обсужденный ранее. Всегда задавайте следующие вопросы:

  • Присутствует ли зубец P?
  • Комплекс QRS узкий или широкий?
  • Как связаны межу собой зубцы P и комплексы QRS?
  • Ритм регулярный или нерегулярный?
(A) Фибрилляция предсердий. (B) Желудочковая тахикардия. (C) Синусовая брадикардия. (D) Фибрилляция желудочков. (E) Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Случай 3.
Лола B. влюблена в танцы на дискотеке. Она не пропускает ни одного танца и становится всё более пьяной от алкоголя. Ее муж вынуждает ее выпить немного кофе, чтобы протрезветь прежде, чем они уедут. Он отправляется вызвать такси, но слышит крик и мчится назад, где находит жену на полу без сознания. Все окружающие находятся в панике, и все глаза поворачиваются к Вам, зная, что Вы - доктор. Ужас охватывает всех, но Вы уверенно шагаете к пациенту.

Что произошло с Лолой, и что Вы собираетесь делать в этой ситуации?

image
Конечно, возможно много причин возникновения того, что произошло с Лолой, но Вы знаете, что комбинация алкоголя, кофе и возбуждения от танцев может вызвать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию у любого человека, независимо от того, насколько он здоров. Вероятно, что это наджелудочковое расстройство ритма и послужило причиной обморока.
Вы наклоняетесь над пациенткой, убеждаетесь, что она дышит, и определяете ее пульс. Он является быстрым и регулярным с частотой приблизительно 200 уд/мин. Поскольку пациентка молодая и поражение сонных артерий у неё маловероятно, Вы выполняете массаж каротидного синуса, и приблизительно через 10 секунд Вы чувствуете, что частота её пульса уменьшилась до нормы. Лола открывает глаза и все присутствующие приветствуют Ваш успех. Ваше предположение было правильно.

Поскольку Вас несут из комнаты на плечах, не забудьте напомнить им, какую книгу Вы прочитали, что дала Вам этот хороший материал.

image
У больных с тахиаритмиями, которые заканчиваются обмороком, проводится оценка вероятности рецидива. Эта оценка обычно включает адекватные лабораторные исследования (например, чтобы исключить гипертиреоз), эхокардиографию (поиск поражения клапанов), тестирование с физической нагрузкой и мониторирование Holter или рекордер событий, чтобы обнаружить дальнейшие нарушения ритма. Приступ, связанный с синкопальным случаем или любой неврологической симптоматикой, требует полной неврологической оценки. Во многих государствах и странах, если излечимая причина синкопального случая не определяется, пациенту не разрешают ездить за рулём в течение по крайней мере нескольких месяцев.
Случай 4.
Джордж М., пожилой мужчина, приезжает к Вам на приём поздно вечером в пятницу (он всегда приезжает по пятницам поздно, зная, что Вам нравится рано заканчивать приём в этот день перед выходными). На сей раз он говорит Вам, что упал в обморок накануне и теперь чувствует небольшое головокружение. У него также имеется странное ощущение сердцебиений в груди. Джордж всегда жалуется на что-то, но Вы, будучи осторожным, записываете ему ЭКГ.
image
Вы быстро распознаёте аритмию и достаёте Ваш стетоскоп, но в это время Джордж закатывает глаза и падает в обморок на пол. К счастью, ЭКГ все еще регистрируется, и Вы видите
image
Вы опускаетесь к Джорджу с готовностью, если потребуется, начать сердечно-легочную реанимацию, когда его глаза открываются, и он бормочет что-то шепотом. ЭКГ теперь показывает
image
Вы можете идентифицировать эти три записи.
Первая и третья записи - то же самое, показывают классическую фибрилляцию предсердий. Основание является волнообразным без ясных зубцов P, и комплексы QRS появляются нерегулярно. Вторая запись более интересна. Она показывает фибрилляцию предсердий, внезапно заканчивающуюся и затем длинную паузу. (Это было в то время, когда Джордж упал в обморок в результате мозговой гипоксии, вызванной значительным снижением сократительной функции миокарда). Сокращения, которые Вы видите затем, являются желудочковой экстрасистолией. Комплексы QRS широкие и деформированные, нет зубцов P, и ЧСС - приблизительно 33 уд/мин. В конце записи Вы видите синусовый узел с медленной частотой в 50 уд/мин.

У Джорджа имеется синдром слабости синусового узла, также названный синдромом бради-тахи. Он характеризуется сменой эпизодов суправентрикулярной тахикардии, таких как фибрилляция предсердий, и брадикардии. Часто, когда суправентрикулярная аритмия заканчивается, имеется длинная пауза (больше 4 сек) перед возникновением синусовых сокращений. К счастью для Джорджа, несколько сокращений желудочковой экстрасистолы замещают эту паузу.

Синдром слабости синусового узла обычно отражает значимое нарушение в системе проведения, которые мы будем изучать в следующей главе. Это - одна из ведущих причин имплантации кардиостимулятора.

Джордж М. приходит в себя и настаивает на том, чтобы идти домой. К счастью, возобладала мудрость, и машина скорой помощи доставляет его в больницу. Недолгое пребывание в кардиологическом отделении подтверждает, что у него не было сердечного приступа, но его кардиомониторирование показывает многочисленные эпизоды длительной брадикардии, чередующейся с различными суправентрикулярными аритмиями. Решено установить кардиостимулятор, и Джордж неохотно соглашается. Джордж выписывается, и в дальнейшем эпизоды симптоматической брадикардии не встречаются.