ЭКГ - Medicine Live

Гипертрофия и дилатация сердца

Определения

Термин гипертрофия обозначает увеличение массы сердечной мышцы. Стенка гипертрофированного желудочка массивна и усилена. Большинство гипертрофий вызывается перегрузкой давления, при которой сердце вынуждено качать кровь против увеличенного сопротивления, как у больных с системной артериальной гипертензией или аортальным стенозом. Так же, как физические упражнения развивают мышцы тела, так же и сердечная мышца становится более толстой и более сильной, поскольку ей приходится изгонять кровь против увеличенного сопротивления.

Дилатация обозначает расширение камеры сердца. Дилатированный желудочек может вмещать больший объём крови, чем нормальный желудочек. Дилатация, как правило, вызывается перегрузкой объемом: камера расширяется, чтобы принять увеличенное количество крови. Дилатация чаще всего отмечается при поражении клапанов сердца. Аортальная недостаточность, например, может вызвать левожелудочковую дилатацию, а митральная недостаточность может закончиться левопредсердной дилатацией.

Дилатация и гипертрофия часто сосуществуют. Это не удивительно, потому что оба представляют пути, которыми сердце пытается увеличить свое функциональное состояние.

(A) Гипертрофированный левый желудочек при аортальном стенозе. Стенка настолько массивна, что размер камеры фактически уменьшается. (B) Дилатация левого желудочка. Камера большого размера, но толщина стенок нормальная.

ЭКГ не очень хороший метод для разграничения гипертрофии и дилатации. Однако, традиционно говорят о предсердной дилатации и желудочковой гипертрофии при анализе ЭКГ.*

Поскольку зубец P представляет предсердную деполяризацию, анализируя его, можно оценить дилатацию предсердий. Точно так же при анализе комплекса QRS можно определить, есть ли желудочковая гипертрофия.

*Термин предсердной дилатации был вытеснен в последнее время термином "предсердные расстройства". Это изменение в терминологии отражает положение, что множество электрических расстройств может вызвать изменения на ЭКГ, характерные для предсердной дилатации. Однако, мы продолжим использовать термин дилатации предсердий в этой книге, потому что термин более традиционен, и потому что огромное большинство случаев изменений зубца P происходит именно из-за дилатации предсердий.

Как ЭКГ может измениться

Три вещи могут произойти с зубцами на ЭКГ, когда камеры гипертрофированы или дилатированы:

Требуется больше времени, чтобы деполяризовать увеличенную камеру сердца. Зубец ЭКГ может поэтому увеличиться в продолжительности.
Увеличенная камера генерирует импульс большой амплитуды. Зубец также увеличивается в амплитуде.
Больший процент электрического потока двигается через расширенную камеру. Главный электрический вектор, или электрическая ось зубца ЭКГ может поэтому измениться.

Поскольку понятие электрической оси очень важно для диагностирования гипертрофии и дилатации, мы должны отступить на мгновение, чтобы уточнить эту идею.

(A) Нормальный зубец. (B) Тот же самый зубец, когда камера дилатирована или гипертрофирована. Амплитуда и продолжительность зубца увеличены. Третья характеристика, изменение в электрической оси, будет обсуждена чуть позже.

Ось

Ранее, мы обсуждали, как ЭКГ делает запись мгновенного вектора электрических сил в любой данный момент. Используя эту идею, мы можем представить полную деполяризацию (или реполяризация) камеры при перемещении серии последовательных векторов, представляющих сумму всех электрических сил в данный момент.

Желудочковая деполяризация представлена восемью последовательными мгновенными векторами, иллюстрируя, как электрические силы обычно двигаются прогрессивно влево. Хотя мы показали только восемь мгновенных векторов, можно показать и 18, и 80.

Первый вектор представляет септальную деполяризацию, и каждый последовательный вектор представляет прогрессивную деполяризацию желудочков. Векторы смещаются прогрессивно влево, потому что электрическая активность большого левого желудочка все более и более доминирует над ЭКГ.

Средний вектор всех мгновенных векторов называют главным вектором.

Направление главного вектора называют главной электрической осью.

Единственный вектор суммирует все мгновенные векторы. Этот вектор суммирования называют главным вектором, и его направление - ось желудочковой деполяризации. Ось определяется только во фронтальной плоскости только.

Главный вектор QRS направлен влево и вниз, представляя среднее направление электрического тока во время желудочковой деполяризации. Нормальная ось QRS - это направление, при котором вектор находится между +90° и 0°. (Фактически, большинство врачей - кардиологов расширяют этот диапазон от +90° до -30°).

Если ось QRS находится в пределах заштрихованного квадранта между 0° и 90° - это норма.

Мы можем быстро определить, нормальна ли ось QRS на какой-либо ЭКГ, проанализировав только отведения I и aVF. Если комплекс QRS положителен в отведении I и aVF, ось QRS должна быть нормальной.

Почему так?

Определение, нормальна ли ось QRS

Мы знаем, что любое отведение сделает запись положительного отклонения, если зубец деполяризации будет двигаться к нему. Отведение I ориентировано на 0°. Таким образом, если главный вектор QRS будет направлен где-нибудь между -90° и +90°, отведение I зарегистрирует положительный комплекс QRS.

Любой главный вектор QRS, ориентируемый между -90° и +90°, произведет преобладающе положительный комплекс QRS в отведении I. В данном примере приведены три различных вектора QRS. Все три ориентированы между -90° и +90°; следовательно, они будут все регистрировать положительные комплексы QRS. Три комплекса QRS, изображенные здесь, иллюстрируют то, что отведение I записывает каждый из этих трех векторов.

Отведение aVF ориентировано на +90°. Если главный вектор QRS будет направлен где-нибудь между 0° и 180°, то отведение aVF зарегистрирует положительный комплекс QRS.

Любой главный вектор QRS, ориентируемый между 0° и 180°, произведет преобладающе положительный комплекс QRS в отведении aVF. Три различных главных вектора QRS ориентированы так, что отведение aVF записывает положительное отклонение.

Если комплекс QRS преобладающе положителен и в отведении I и в отведении aVF, то ось QRS должна находиться между 0° и +90°. Это - нормальная ось QRS.

Другой способ состоит в том, чтобы использовать обратный подход: если комплекс QRS в отведении I или в отведении aVF не преобладающе положителен, то ось QRS не находится между 0° и + 90°.

Показаны шесть различных осей QRS (A). Только ось, направленная между 0° и +90° (заштрихованный квадрант), имеет преобладающе положительный комплекс QRS и в отведении I, и в отведении aVF. (B) Показаны комплексы QRS в отведениях I и aVF, связанные с каждым из этих шести осей. Только ось 2 нормальна и связана с преобладающе положительным комплексом QRS в обоих отведениях, хотя большинство врачей - кардиологов полагают, что оси 1 и 3 также нормальны.

Точное определение оси

Хотя обычно достаточно отметить, нормальна ли ось или нет, можно быть немного более строгим и определить фактический угол оси более точно. Все, что Вы должны сделать, найти отведения от конечностей, в которых комплекс QRS является бифазным с равными положительными и отрицательными отклонениями (иногда, отклонения являются настолько маленькими, что зубец кажется плоским, или изоэлектрическим). Ось в этом случае ориентирована приблизительно перпендикулярно к этому отведению, потому что электрод, ориентируемый перпендикулярно к главному направлению электрического тока, делает запись бифазного зубца.

Таким образом, например, если комплекс QRS в отведении III (ориентация, +120°) является бифазным, то ось должна быть ориентирована под прямым углом (90°) к этому отведению, или в +30° или в -150°. И, если мы уже знаем, что ось - нормальна, то есть, если комплекс QRS положителен в отведении I и aVF, тогда ось не может быть -150°, а должна быть +30°.

Комплексы QRS в отведениях I, III и aVF. Определение оси легко. Комплекс QRS в отведении III является бифазным. Ось поэтому должна быть или +30° или -150°. Однако, поскольку комплекс QRS положителен и в отведении I, и в aVF, ось должна быть нормальной, то есть, она должна лежать в пределах заштрихованного квадранта. Ось поэтому может быть только +30°.

Отклонение электрической оси

Нормальная ось QRS находится между 0° и 90°. Если ось находится между 90° и 180°, мы говорим об отклонении электрической оси вправо. Будет комплекс QRS в отведениях I и aVF положительным или отрицательным у пациента с отклонением электрической оси вправо?

Комплекс QRS в отведении aVF будет положителен, но будет отрицателен в отведении I.

Отклонение электрической оси вправо. Комплекс QRS отрицателен в отведении I и положителен в aVF.

Если ось находится между 0° и -90°, мы говорим об отклонении электрической оси влево. В этом случае комплекс QRS в отведении I будет положителен и отрицателен в отведении aVF.

Отклонение электрической оси влево.

В редких случаях ось становится полностью дезориентированной и находится между -90° и 180°. Это называют резким отклонением электрической оси вправо. Комплекс QRS и в отведении aVF, и в отведении I будет отрицателен.

Резкое отклонение электрической оси вправо.

Резюме

Ось

Термин ось относится к направлению главного электрического вектора, представляя среднее направление электрического тока. Она определяется только во фронтальной плоскости.
Чтобы определить ось, найдите отведение, в котором комплекс QRS является ближе всего к бифазному. Ось QRS должна лечь приблизительно перпендикулярно к оси этого отведения.
Быстрая оценка оси может быть сделана при анализе отведений I и aVF:

Ось	I	aVF
Нормальная ось	Положительный	Положительный
Отклонение оси влево	Положительный	Отрицательный
Отклонение оси вправо	Отрицательный	Положительный
Резкое отклонение оси вправо	Отрицательный	Отрицательный

На ЭКГ ниже показаны зубцы, зарегистрированные шестью отведениями во фронтальной плоскости. Действительно ли ось QRS нормальна, или имеется отклонение электрической оси?

Этот пациент имеет отклонение электрической оси влево; комплекс QRS преобладающе положителен в отведении I и отрицателен в отведении aVF.

Теперь Вы можете определить ось более точно, найдя отведение с бифазным комплексом QRS.
Комплекс QRS в отведении aVR является приблизительно бифазным; поэтому, электрическая ось должна лежать почти перпендикулярно к этому отведению, то есть, или в -60° или в +120°. Поскольку мы уже знаем, что ось находится в пределах зоны отклонения электрической оси влево (то есть, между 0° и -90°), правильная ось должна быть -60°.

Так же, как мы определили ось для комплекса QRS, таким же образом мы можем определить ось для зубца P и зубца T на каждой ЭКГ. Нормальная ось зубца P находится приблизительно между 0° и 70° у взрослых (между 0° и 90° у детей). Ось зубца T является переменной, но она должна лежать в пределах от 50° до 60° оси QRS.

Вы можете идентифицировать ось комплекса QRS, зубца P зубец и зубца T на следующей ЭКГ?

(A) Ось QRS около 0°. Комплекс QRS почти бифазный в aVF, равен 0° или 180°. Поскольку комплекс QRS в отведении I имеет высокий зубец R, ось должна быть 0°. (B) Отведение aVL является почти изоэлектрическим для зубца P, таким образом, ось зубца P должна быть или 60° или -120°. Так как зубец P положителен в отведениях I и aVF, ось должна быть 60°. (C) Все отведения с высокими зубцами R имеют положительные зубцы T. Зубцы T являются плоскими в отведении III, указывая на перпендикуляр оси отведения III (или +30° или -150°). Поскольку имеется высокий зубец T в отведении I, ось должна быть около +30°.

Отклонение электрической оси, гипертрофия и дилатация

Почему отклонение электрической оси имеет какое-либо отношение к гипертрофии и дилатации? Поскольку к понятию отклонения электрической оси наиболее точно относится желудочковая гипертрофия, давайте рассматривать то, что происходит с потоком электричества при гипертрофии желудочка.

В нормальном сердце ось QRS находится между 0° и +90°, отражая электрическое доминирование левого желудочка над правым желудочком. Вообразите теперь 65-летнего человека, который имеет нелеченную артериальную гипертензию много лет. Он приходит на приём с жалобами на головные боли и одышку, и Вы обнаруживаете повышенное артериальное давление 190/115 мм.рт.ст. Эта длительная и тяжелая артериальная гипертензия вынудила левый желудочек работать усиленно слишком долгое время, и привело к его гипертрофии. Его электрическое доминирование над правым желудочком поэтому становится еще более выраженным. Главный электрический вектор смещается еще более влево, и электрическая ось отклоняется влево.

При левожелудочковой гипертрофии электрическая ось отклоняется влево.

Правожелудочковая гипертрофия намного менее распространена и требует значительного изменения в пропорциях правого желудочка, чтобы преодолеть электрические силы, произведенные обычно доминирующим левым желудочком. Она может встречаться в случаях тяжелой хронической обструктивной болезни легких или врожденного порока сердца с перегрузкой объемом или давления правого желудочка. Если гипертрофия правого желудочка значительна, она может быть обнаружено на ЭКГ как изменение в оси QRS. Главная электрическая ось смещается направо, и результат - отклонение электрической оси вправо.

При правожелудочковой гипертрофии электрическая ось отклоняется вправо.

Итак, три изменения зубцов на ЭКГ при дилатации или гипертрофии:

Зубец может увеличиться в продолжительности.
Зубец может увеличиться в амплитуде.
Может быть отклонение электрической оси.

Были разработаны определенные критерии ЭКГ для диагностики предсердной дилатации и желудочковой гипертрофии, и они обсуждаются позже.

Дилатация предсердий

Нормальный зубец P составляет меньше, чем 0,12 сек в продолжительности, и самое большое отклонение (положительное или отрицательное) не должно превысить 2,5 мм. Первая часть зубца P представляет правопредсердную деполяризацию, а вторая часть - левопредсердную деполяризацию.

Фактически вся информация для оценки дилатации предсердий может быть найдена в отведениях II и V1. Отведение II используется, потому что оно ориентировано почти параллельно к потоку через предсердия (то есть, параллельно к главному вектору зубца P). Поэтому оно записывает самое большое положительное отклонение и очень чувствительно к любым изменениям в предсердной деполяризации. Отведение V1 используется, потому что оно ориентировано перпендикулярно к потоку электричества и поэтому бифазно, позволяя легко разделить правый и левый предсердные компоненты.

(A) Нормальная предсердная деполяризация. (B) Нормальный зубец P в отведениях II и V1. Первая часть зубца P представляет правопредсердную деполяризацию, вторая часть представляет левопредсердную деполяризацию.

Дилатация правого предсердия

При правопредсердной дилатации увеличена амплитуда первой части зубца P. Ширина не изменяется, потому что конечный компонент зубца P представлен левым предсердием, а оно остается неизменным.

Дилатация правого предсердия может также привести к электрическому доминированию правого предсердия над левым. Вектор предсердной деполяризации может сместиться вправо, и ось зубца P может отклониться направо к или даже вне +90°. Самый высокий зубец P поэтому может наблюдаться не в отведении II, а в отведениях aVF или III.

Классическая картина правопредсердной дилатации проиллюстрирована в отведениях II и V1 ниже, и была названа P-pulmonale, потому что она часто вызывается тяжелым заболеванием легких.

(A) Нормальный зубец P в отведениях II и V1. (B) Правопредсердная дилатация. Заметна увеличенная амплитуда раннего, правопредсердного компонента зубца P. Конечный, левопредсердный компонент, и следовательно полная продолжительность зубца P, неизменен.

Правопредсердная дилатация диагностируется при наличии зубцов P с амплитудой более 2,5 мм в нижних отведениях (II, III и aVF).

Дилатация левого предсердия

При левопредсердной дилатации вторая часть зубца P может увеличиться в амплитуде. Диагноз левопредсердной дилатации требует, чтобы конечная (левопредсердная) часть зубца P снизилась на, по крайней мере, 1 мм ниже изоэлектрической линии в отведении V1.

Однако, более заметное изменение зубца P - увеличение его продолжительности. Она встречается, потому что левопредсердная деполяризация представляет конечную часть зубца P, и заметно увеличение её деполяризации (при правопредсердной дилатации, удлинение деполяризации правого предсердия скрывается левой предсердной частью зубца P). Диагноз левопредсердной дилатации также требует, чтобы конечная часть зубца P была по крайней мере 0,04 сек в ширине.

Электрокардиографическую картину левопредсердной дилатации назвали P-mitrale, потому что поражение митрального клапана - частая причина дилатации левого предсердия.

(A) Нормальный зубец P в отведениях II и V1. (B) Левопредсердная дилатация. Заметна увеличенная амплитуда и продолжительность конечного, левопредсердного компонента зубца P.

Резюме

Дилатация предсердий

Чтобы диагностировать предсердную дилатацию, посмотрите на отведения II и V1.

Дилатация правого предсердия характеризуется следующим:

Зубцы P с амплитудой более 2,5 мм в нижних отведениях
Нет изменений в продолжительности зубца P
Возможно отклонение электрической оси зубца P вправо.

Дилатация левого предсердия характеризуется следующим:

Амплитуда конечного (отрицательного) компонента зубца P может быть увеличена и должна спуститься по крайней мере на 1 мм ниже изоэлектрической линии в отведении V1.
Продолжительность зубца P увеличивается, и конечная (отрицательная) часть зубца P должна быть по крайней мере 0,04 сек по ширине.
Значительное отклонение электрической оси не замечено, потому что левое предсердие обычно электрически доминирующее.

Необходимо подчеркнуть, что электрокардиографические признаки предсердной дилатации (особенно левопредсердной дилатации) часто не имеют никакой корреляции с патологией, и могут в некоторых случаях просто отражать незначительные расстройства проведения. Изменения оси зубца P могут также быть замечены, когда сердечный ритм является результатом несинусового водителя ритма, что мы обсудим позже. Интерпретация предсердной дилатации на ЭКГ должна поэтому быть подтверждена знанием клинических условий (хорошая идея при любом обстоятельстве!).

Желудочковая гипертрофия

Диагноз желудочковой гипертрофии требует внимательного исследования комплекса QRS во многих отведениях.

Правожелудочковая гипертрофия

Смотрим на отведения от конечностей

В отведениях от конечностей наиболее распространенной особенностью, связанной с правожелудочковой гипертрофией, является отклонение электрической оси вправо; то есть, электрическая ось комплекса QRS смещается в зону между +90° и +180° (обычно между 0° и +90°). Это отражает новое электрическое доминирование правого желудочка.

Много врачей - кардиологов полагают, что ось QRS должна превысить +100° для диагностики правожелудочковой гипертрофии. Поэтому, комплекс QRS в отведении I (ориентируемый на 0°) должен быть немного более отрицательный, чем положительный.

Правожелудочковая гипертрофия смещает ось комплекса QRS вправо. Рассмотренная ЭКГ подтверждают отклонение электрической оси вправо. Кроме того, комплекс QRS в отведении I немного отрицателен, критерий, которой многие используют для обоснования диагноза правожелудочковой гипертрофии.

Смотрим на прекардиальные отведения

Грудные отведения могут также быть полезными в диагностировании правожелудочковой гипертрофии. Нормальная структура прогрессии зубца R (увеличение амплитуды зубца R при движении от V1 до V5) разрушается. В отведении V1 может быть большой зубец R, который находится над гипертрофированным правым желудочком, и маленький зубец R в отведении V6, который находится над нормальным, но теперь электрически менее значимым левым желудочком. Точно так же зубец S в отведении V1 становится маленьким, тогда как зубец S в отведении V6 увеличивается.

Эти критерии были выражены в простых правилах:

В отведении V1 зубец R больше, чем зубец S.
В отведении V6 зубец S больше, чем зубец R.

В отведении V1 зубец R больше, чем зубец S. В отведении V6 зубец S больше, чем зубец R.

Наиболее распространенные причины правожелудочковой гипертрофии - болезнь легких и врожденный порок сердца.

Левожелудочковая гипертрофия

Диагноз левожелудочковой гипертрофии является несколько более сложным. Часто заметно отклонение электрической оси влево более -15°, но это не очень полезная диагностическая особенность. Вместо этого основанием для диагноза левожелудочковой гипертрофии служит увеличение амплитуды зубца R в отведениях, которые находятся над левым желудочком.

К сожалению, имеется слишком много критериев для того, чтобы диагностировать левожелудочковую гипертрофию на ЭКГ. Однако, все критерии отражают общую тенденцию: должна быть увеличена амплитуда зубца R в отведениях над левым желудочком, и увеличена амплитуда зубца S в отведениях над правым желудочком. Различные критерии изменяются по их чувствительности и специфичности. Перечисленные здесь не являются единственными, но они будут хорошо служить Вам:

Смотрим на прекардиальные отведения

В общем грудные отведения более чувствительны, чем отведения от конечностей для диагностики левожелудочковой гипертрофии. Самые полезные критерии в грудных отведениях следующие:

Амплитуда зубца R в отведении V5 или V6 плюс амплитуда зубца S в отведении V1 или V2 превышает 35 мм.
Амплитуда зубца R в отведении V5 превышает 26 мм.
Амплитуда зубца R в отведении V6 превышает 18 мм.
Амплитуда зубца R в отведении V6 превышает амплитуду зубца R в отведении V5.

Чем больше критериев, которые положительны, тем больше вероятность, что у пациента имеется левожелудочковая гипертрофия.

Но к сожалению трудно запомнить все эти критерии, и если Вы хотите, лучше выбрать первый критерий, который имеет наибольшую диагностическую ценность. Запомните: Эти критерии имеют небольшую ценность у людей моложе 35 лет и во многих случаях с тонкой грудной стенкой.

Левожелудочковая гипертрофия в грудных отведениях. присутствуют три из этих четырех критериев: амплитуда зубца R в V5 плюс амплитуда зубца S в V1 превышает 35 мм, амплитуда зубца R в V6 превышает 18 мм, и амплитуда зубца R в отведении V6 немного превышает амплитуду зубца R в отведении V5. Единственный несоответствующий критерий: зубец R в отведении V5 не превышает 26 мм.

Смотрим на отведения от конечностей

Самые полезные критерии в отведениях от конечностей следующие:

Амплитуда зубца R в отведении aVL превышает 13 мм.
Амплитуда зубца R в отведении aVF превышает 21 мм.
Амплитуда зубца R в отведении I превышает 14 мм.
Амплитуда зубца R в отведении I плюс амплитуда зубца S в отведении III превышает 25 мм.

Снова, если Вы стремитесь к полной картине, запомните все критерии. Если Вы должны выбрать один, выберите первый критерий.

Левожелудочковая гипертрофия в отведениях от конечностей. Встречаются критерии 1, 3, и 4; только критерий 2, относительно амплитуды зубца R в отведении aVF, отсутствует.

Главные причины левожелудочковой гипертрофии - системная артериальная гипертензия и поражение клапанов сердца.

Вы, возможно, заметили, что не было комментариев о продолжительности комплекса QRS. Право- и левожелудочковая гипертрофии могут немного удлинить комплекс QRS, но редко более 0,1 сек.

Когда оба желудочка гипертрофированы

Что происходит, когда и правый желудочек и левый желудочек гипертрофированы? Как и можно было бы ожидать, будет наблюдаться комбинация изменений (например, критерии левожелудочковой гипертрофии в грудных отведениях с отклонением электрической оси вправо в отведениях от конечностей), но в большинстве случаев, эффекты обычно доминирующего левого желудочка будут превалировать на изменениями правого желудочка.

Имеется ли желудочковая гипертрофия в рассмотренном ниже примере?

Да. Этот пациент имеет аортальный стеноз и имеет левожелудочковую гипертрофию на ЭКГ. Он соответствует критериям и в прекардиальных и в отведениях от конечностей.

Вторичные расстройства реполяризации при желудочковой гипертрофии

Что же еще может произойти при гипертрофии желудочка? Это специфичные изменения сегмента ST и зубца T. Эти изменения называют вторичными расстройствами реполяризации и включают следующее:

Косонисходящая депрессия сегмента ST
Инверсия зубца T (то есть, зубец T изменяет свою ось так, что направлен в противоположную сторону от оси QRS).

Несколько теорий были выдвинуты для объяснения причин этих расстройств, от несоответствия кровотока в капиллярах субэндокарда до изменения деполяризации и реполяризации в области утолщенной мышцы. Окончательной теории нет. До недавнего времени эти изменения упоминались как "штамм", но тезис, что эти изменения обязательно отражают напряжение перегруженной работой и гипоксией сердечной мышцы, оказался упрощенным, и от термина "штамм" справедливо отказались.

Заметно, как сниженный сегмент ST и перевернутый зубец T, кажется, смешиваются вместе, чтобы сформировать цельный асимметричный зубец. Нисходящий наклон постепенен; восходящий наклон является резким.

Расстройства реполяризации - обычное явление. Они являются самыми очевидными в отведениях с высокими зубцами R. Таким образом, правожелудочковые изменения будут заметны в отведениях V1 и V2, а левожелудочковые изменения будут самыми заметными в отведениях I, aVL, V5 и V6. Левожелудочковые вторичные расстройства реполяризации намного более распространены, чем правожелудочковые расстройства.

Расстройства реполяризации обычно сопровождают тяжелую гипертрофию и могут даже указать на начало появления желудочковой дилатации. Например, пациент с аортальным стенозом и отсутствием клинических симптомов может показать устойчивую структуру левожелудочковой гипертрофии в течение многих лет. В конечном счете, однако, развивается левожелудочковая недостаточность, и у пациента разовьется тяжелая одышка и другие симптомы застойной сердечной недостаточности. ЭКГ может тогда показать левожелудочковую гипертрофию со вторичными расстройствами реполяризации. Эта прогрессия иллюстрируется в двух ЭКГ ниже.

(A) Отведение aVL у пациента с аортальным стенозом и левожелудочковой гипертрофией. Заметен высокий зубец R, соответствующий критерию левожелудочковой гипертрофии. Сегмент ST является плоским, а зубец T является вертикальным. (B) Один год спустя, то же самое отведение показывает развитие вторичных расстройств реполяризации, отражая начало левожелудочковой недостаточности. Сегмент ST снижается, а зубец T инвертируется. Отметьте, также, что амплитуда зубца R увеличилась.

Резюме

Желудочковая гипертрофия

Правожелудочковая гипертрофия характеризуется следующим:

Присутствует отклонение электрической оси вправо с осью QRS, превышающей +100°.
Зубец R больше, чем зубец S в V1, тогда как зубец S больше, чем зубец R в V6.

Левожелудочковая гипертрофия характеризуется критериями вольтажа и, весьма часто, вторичными расстройствами реполяризации. Два самых полезных критерия вольтажа - следующие:

Зубец R в V5 или V6 плюс зубец S в V1 или V2 превышает 35 мм.
Зубец R в aVL превышает 13 мм.

Вторичные расстройства реполяризации включают асимметричный, инвертированный зубец T и косонисходящую депрессию сегмента ST.

Присутствует также отклонение электрической оси влево, превышающее -15°.

Хотя структуру левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ легко распознать, она присутствует только у приблизительно 50% пациентов, эхокардиограммы которых демонстрируют утолщенный левый желудочек. Чувствительность критериев ЭКГ при левожелудочковой гипертрофии, таким образом, довольно низка. Однако, когда структура левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ действительно появляется, есть 90%-ая вероятность, что утолщенный желудочек будет замечен на эхокардиограмме. Специфичность критериев ЭКГ для левожелудочковой гипертрофии, таким образом, довольно высокая.

Случай 1.

Милдред В., 53-летняя вдова (ее муж умер от мозговой гипоксии, вызванной его бесполезными усилиями запомнить все критерии ЭКГ левожелудочковой гипертрофии), приезжает в Ваш офис для обычной проверки. Она плохо знакома с Вашей практикой и не обращалась к доктору более 20 лет. У нее нет никаких определенных жалоб, кроме периодической головной боли. Обычное физикальное обследование ничего не дало, за исключением того, что ее артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст. Пациентка не знает о наличии у неё артериальной гипертензии. Вы хотели бы знать, давно ли у пациентки имеется ее артериальная гипертензия. Лабораторные исследования включают серологические электролиты, креатинин, азот мочевины крови, анализ мочи, рентген грудной клетки, и ЭКГ, показанная ниже. Действительно ли ЭКГ полезна?

ЭКГ нормальная, что нисколько не удивительно. У большинства пациентов с артериальной гипертензией имеются нормальные кардиограммы. Однако, если бы Вы нашли левожелудочковую гипертрофию, с или без расстройствами реполяризации, у Вас был бы по крайней мере один признак, предполагающий, что ее артериальная гипертензия является давнишней. В данном случае необходима эхокардиограмма, чтобы исключить гипертрофию.

Случай 2.

Том Л. - 23-летний марафонец. Приблизительно на 20-й миле марафона, он внезапно бледнеет, сжимает грудь, и падает на землю. Другой бегун останавливается, чтобы помочь. Находя Тома без пульса и дыхания, он начинает сердечно-легочную реанимацию. Своевременное вмешательство оказывается спасательным. Том приходит в сознание, и несколько моментов спустя зарегистрирована следующая ЭКГ, он срочно отправляется в самую близкую больницу. Почему Том падал в обморок?

Намек: Если Вы получаете это, Вы уже знаете слишком много.

Том Л. упал в обморок из-за гипертрофической болезни его сердечной мышцы. Главная причина внезапной смерти у молодых, здоровых атлетов - гипертрофическая кардиомиопатия и её разновидность - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (также называемая идиопатической гипертрофической обструктивной кардиомиопатией). В этом генетическом отклонении дезорганизованная пролиферация волокон мышцы в межжелудочковой перегородке может вызвать значительную септальную гипертрофию. Клинические последствия могут расположиться от тяжелых и опасных для жизни до их отсутствия. Смерть может быть результатом (1) обструкции оттока крови из левого желудочка гипертрофированной мышцей; (2) ухудшения заполнения ригидного гипертрофированного левого желудочка во время диастолы; или (3) аритмии сердца. Классические признаки на ЭКГ - следующие:

Желудочковая гипертрофия
Расстройства реполяризации в отведениях с самыми высокими зубцами R
Зубцы Q, неизвестной этиологии, в нижних и боковых отведениях.

В этом случае Вы, возможно, признали некоторые из изменений, о которых мы говорили в этой главе, а именно, наличие критериев левожелудочковой гипертрофии, особенно в грудных отведениях. Расстройства реполяризации очевидны во всех левых боковых отведениях (I, aVL, V5 и V6). Заметны также глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF, типичные для этого нарушения.

Своевременное вмешательство другого марафонца спасло Тому жизнь. Оказалось, что Том испытывал ранее подобные, хотя менее выраженные, эпизоды, характеризовавшиеся головокружением и болью в груди. Он впоследствии стал принимать верапамил, блокатор кальциевых каналов, который предотвратил рецидив его симптомов. Верапамил уменьшает силу желудочковых сокращений, таким образом уменьшая обструкцию гипертрофированной мышцей. Бета-блокаторы также используются при этом; они также уменьшают риск ишемии и могут также предотвратить аритмии.