Ремиссия фолликулярной лимфомы после лечения гепатита С

Nicola Maciocia, Alastair O’Brien, Kirit Ardeshna
В данной статье описывается клинический случай пациента с распространенной фолликулярной лимфомой на фоне хронического гепатита С. После проведения прямой противовирусной терапии софосбувиром и рибавирином наблюдалась полная ремиссия обоих состояний.
В феврале 2014 г, пациент 44 лет обратился в University College London Hospitals (Великобритания) с жалобами на появление припухлости в поднижнечелюстной области. Выполнена биопсия, результаты гистологического исследования свидетельствовали о фолликулярной лимфоме 2 степени* с положительными результатами окрашивания на CD20, CD10, BCL6 и BCL2; пролиферационный индекс Ki67 составлял 15%. При обследовании обнаружена распространенная лимфаденопатия, крупное объемное образование в брыжейке тонкого кишечника, размерами 7,5*3,0*9,7 см (изображения А и С), начальные признаки вовлечения костного мозга в виде паратрабекулярных скоплений мономорфных центроцитов с положительной окраской на CD20 и CD79а.
Интересный случай: Ремиссия фолликулярной лимфомы после лечения гепатита С

Интересный случай: Ремиссия фолликулярной лимфомы после лечения гепатита С
Изображение А – горизонтальная томограмма брюшной полости при КТ (сверху) и совмещенной ПЭТ-КТ (снизу) до начала лечения. Отмечается повышенное накопление 18-фтородезоксиглюкозы (18-ФДГ) в проекции образования брыжейки тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлов.
Изображение В – горизонтальная томограмма брюшной полости при КТ (сверху) и совмещенной ПЭТ-КТ (снизу) через несколько месяцев после завершения лечения. Отмечается полный регресс объемного образования, нормализация размеров лимфоузлов и исчезновения очагов повышенного накопления 18-ФДГ.
Изображение С – ПЭТ всего тела в переднезадней проекции до начала лечения. Отмечаются очаги повышенного накопления 18-ФДГ как ниже, так и выше диафрагмы.
Изображение D – ПЭТ всего тела в переднезадней проекции через несколько месяцев после завершения лечения. Определяются только физиологические очаги повышенного накопления 18-ФДГ.


На основании этих данных установлена 4 стадия заболевания. По системе FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) – 1 балл (на шкале от 0 до 5, высший означает наибольший риск неблагоприятного исхода).
Пациент имел HCV-положительный статус. При ПЦР вирусная нагрузка по РНК вируса гепатита С составляла 1*10^6 МЕ, генотип вируса – 3а. Результаты серологических исследований на ВИЧ и гепатит В были отрицательными. Уровень АЛТ вдвое превышал верхнюю границу нормы. При транзиторной эластографии (на приборе «FibroScan», диапазон от 2,5 до 75,0 кПа, высокий показатель означает высокую степень фиброза) показатель эластичности печени составлял 7,3 кПа (интерквартильный размах 0-8,0 кПа), что соответствует слабо выраженному фиброзу печени.
С марта по сентябрь 2014 г пациенту проведен 24-недельный курс лечения софосбувиром в дозе по 400 мг один раз в день и рибавирином в дозе по 1200 мг один раз в день. В течение 4 недель РНК вируса гепатита С в крови перестала выявляться. Спустя 12 недель после завершения курса лечения уровень РНК HCV оставался ниже уровня чувствительности диагностических тестов, уровень АЛТ не превышал нормы, что, как и результаты повторной эластографии, свидетельствовало о полной и стабильной вирологической ремиссии.
Результаты КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, выполненной в декабре 2014 г свидетельствовали о значительно выраженной частичной регрессии фолликулярной лимфомы. В июне 2015 г, при ПЭТ и КТ отмечалась нормализация размеров мезентериальных лимфоузлов с отсутствием патологических очагов повышенного накопления 18-ФДГ (изображения В и D). Результаты иммуногистохимического исследования и проточной цитометрии свидетельствовали об элиминации клеток лимфомы из костного мозга. По данным на сентябрь 2016 г, самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, признаки рецидива заболевания отсутствовали.**
Хронический гепатит С может сопровождаться развитием В-клеточных лимфом, в особенности лимфомы из клеток маргинальной зоны.[1] Антивирусная терапия препаратами интерферона может приводить к ремиссии со стороны обоих состояний.[2] У некоторых пациентов с В-клеточными лимфомами (в первую очередь – из клеток маргинальной зоны) наблюдается клинический ответ на прием софосбувира, обычно при сочетании с противоопухолевой химиотерапией.[3,4]
В описываемом случае наблюдалась полная ремиссия фолликулярной лимфомы после успешного лечения гепатита С софосбувиром и рибавирином. Эти данные подтверждают значение противовирусной терапии в лечении HCV-ассоциированных В-клеточных лимфом, но требуют дальнейшего изучения.
Ссылки:
1. S. Sanjose, Y. Benavente et al. Hepatitis C and non-Hodgkin lymphoma among 4784 cases and 6269 controls from the International Lymphoma Epidemiology Consortium. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:451-458
2. L .Arcaini, D. Vallisa et al. Antiviral treatment in patients with indolent B-cell lymphomas associated with HCV infection: a study of the Fondazione Italiana Linfomi. Ann Oncol 2014;25:1404-1410
3. P. Sultanik, C. Klotz et al. Regression of an HCV-associated disseminated marginal zone lymphoma under IFN-free antiviral treatment. Blood 2015;125:2446-2447
4. P. Carrier, A. Jaccard et al. HCV-associated B-cell non-Hodgkin lymphomas and new direct antiviral agents. Liver Int 2015;35:2222-2227
Источник: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1513288

*/Примечание переводчика: классически, выделяют три степени злокачественности (grades) фолликулярной лимфомы, в соответствии с количеством центробластов в поле зрения при микроскопии: 0-5, 6-15 и >15 центробластов соответственно. Большее количество центробластов соответствует меньшей степени дифференцировки и более агрессивному течению. В рекомендациях ВОЗ по классификации лимфом от 2008 г это деление скорректировано – степени 1 и 2 объединены в одну «grade 1-2», третья степень разделена на 3А (в поле зрения сохраняются центроциты) и 3В (центроциты отсутствуют).
**/Примечание переводчика: основная теория, объясняющая регресс HCV-ассоциированных лимфом у некоторых пациентов при успешной антивирусной терапии, предполагает следующий механизм. На фоне хронической инфекции вирусом гепатита С происходит постоянная антигенная стимуляция определенных клонов В-лимфоцитов, что может приводить к их неконтролируемой пролиферации (не всегда). В результате может развиваться сначала смешанная криоглобулинемия, а потом – В-клеточные лимфомы различных типов. В некоторых случаях (не всегда), пролиферация опухолевых клеток остается зависимой от постоянной антигенной стимуляции (в противном случае, про-апоптотические сигналы перевешивают про-пролиферативные). Тогда, элиминация вируса ведет к исчезновению соответствующих антигенов в организме, а следовательно – к падению жизнеспособности опухолевых клеток (тоже не всегда).

0 комментариев

Оставить комментарий