Необычный диагноз при болях в животе, сочетавшихся с урологической патологией
Harpal S Dhaliwal, G S Sekhon, Nitish Rai, Ram V Nampoothir
Пациентка 14 лет, без хронических заболеваний в анамнезе, поступила в феврале 2014 г в приемное отделение GTBS Hospital, Ludhiana (Индия), с жалобами на сильные боли в животе, сопровождавшиеся рвотой без примеси желчи, которые беспокоили ее на протяжении 2 дней.
При осмотре отмечалась бледность кожных покровов; живот был болезненным при пальпации во всех отделах с появлением произвольного напряжения, но без постоянного мышечного дефанса, перистальтические шумы ослаблены. Уровень гемоглобина крови составлял 88 г/л, лейкоцитов – 3,6*10^9/л, тромбоцитов – 96,0*10^9/л, СОЭ – 54 мм/час. В общем анализе мочи все показатели в пределах нормы, в посевах мочи и крови роста не было.
При рентгенографии брюшной полости определялось расширение петель тонкого и толстого кишечника, признаков кишечной непроходимости или свободного газа не выявлялось (изображение А).
При биохимическом анализе крови, рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, микроскопии и посевах кала патологических изменений выявлено не было.
Начата эмпирическая терапия ципрофлоксацином, цефепимом и метронидазолом внутривенно, назначены анальгетики, однако положительной динамики на фоне лечения не наблюдалось. При дополнительном расспросе пациентка вспомнила, что ранее дважды отмечала эпизоды появления многочисленных изъязвлений слизистой ротовой полости, которые завершались спонтанным выздоровлением; данных за другие проявления системных заболеваний соединительной ткани выявлено не было.
Результаты анализа на антинуклеарные антитела (ANA) путем непрямой иммунофлюоресценции на препарате HEp-2 клеток были отрицательными. При КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием отмечались признаки активного энтерита, двустороннего гидроуретеронефроза и утолщение стенки мочевого пузыря.
Изображения В и 2А – КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, отмечается отечность и уплотнение стенок кишечника с симптомом «мишени» (зелеными стрелками на изображении В, белыми стрелками на изображении 2А), признаки двустороннего гидронефроза (красными стрелками на изображении В, черными стрелками на изображении 2А).
Изображение 2В – КТ малого таза с внутривенным контрастированием, отмечается уплотнение и утолщение стенок мочевого пузыря (белыми стрелками).
Несмотря на отрицательные результаты анализа на ANA, сочетание воспалительного энтерита с патологическими изменениями мочевой системы свидетельствовало в пользу диагноза системной красной волчанки. Хотя результаты повторного анализа на ANA на препарате HEp-2 клеток, выполненного в другой лаборатории, снова были отрицательными, результаты анализов на антитела к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA) и анти-Ro антитела были резко положительными. Кроме того, выявлен низкий уровень С3 и С4 фракций комплемента, на ЭхоКГ отмечался умеренно выраженный перикардиальный выпот.
На основании данных о рецидивирующих изъязвлений, наличия цитопении, серозита и маркеров аутоиммунного процесса, в соответствии с пересмотренными критериями Американской Ассоциации Ревматологов, мы поставили диагноз системной красной волчанки с люпус-энтеритом и люпус-циститом. Назначены метилпреднизолон и циклофосфамид, на фоне приема которых наблюдалось резкое улучшение. При контрольном УЗИ, выполненном 3 месяца спустя, отмечалось полное исчезновение патологических изменений мочевыводящей системы.
Изображения 2С, 2D и 2Е – УЗИ мочеполовой системы, выполненное после 3 месяцев лечения; на изображениях 2С и 2D – соответственно, правая и левая почки без признаков гидронефроза, на изображении 2Е – мочевой пузырь с нормальной толщиной стенки (3,4 мм).
Примерно у 1-2% пациентов с активной системной красной волчанкой результаты анализа на ANA могут быть отрицательными. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы при СКВ часто сочетаются друг с другом, и могут быть первыми проявлениями заболевания. Утолщение стенок мочевого пузыря вследствие хронического интерстициального цистита при СКВ может приводить к стенозу дистальных отделов мочеточников, а затем к гидроуретеронефрозу. При сочетании таких изменений с энтеритом следует обратить внимание на возможность СКВ.
Источник:
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00806-5/fulltext
Пациентка 14 лет, без хронических заболеваний в анамнезе, поступила в феврале 2014 г в приемное отделение GTBS Hospital, Ludhiana (Индия), с жалобами на сильные боли в животе, сопровождавшиеся рвотой без примеси желчи, которые беспокоили ее на протяжении 2 дней.
При осмотре отмечалась бледность кожных покровов; живот был болезненным при пальпации во всех отделах с появлением произвольного напряжения, но без постоянного мышечного дефанса, перистальтические шумы ослаблены. Уровень гемоглобина крови составлял 88 г/л, лейкоцитов – 3,6*10^9/л, тромбоцитов – 96,0*10^9/л, СОЭ – 54 мм/час. В общем анализе мочи все показатели в пределах нормы, в посевах мочи и крови роста не было.
При рентгенографии брюшной полости определялось расширение петель тонкого и толстого кишечника, признаков кишечной непроходимости или свободного газа не выявлялось (изображение А).
При биохимическом анализе крови, рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, микроскопии и посевах кала патологических изменений выявлено не было.
Начата эмпирическая терапия ципрофлоксацином, цефепимом и метронидазолом внутривенно, назначены анальгетики, однако положительной динамики на фоне лечения не наблюдалось. При дополнительном расспросе пациентка вспомнила, что ранее дважды отмечала эпизоды появления многочисленных изъязвлений слизистой ротовой полости, которые завершались спонтанным выздоровлением; данных за другие проявления системных заболеваний соединительной ткани выявлено не было.
Результаты анализа на антинуклеарные антитела (ANA) путем непрямой иммунофлюоресценции на препарате HEp-2 клеток были отрицательными. При КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием отмечались признаки активного энтерита, двустороннего гидроуретеронефроза и утолщение стенки мочевого пузыря.
Изображения В и 2А – КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, отмечается отечность и уплотнение стенок кишечника с симптомом «мишени» (зелеными стрелками на изображении В, белыми стрелками на изображении 2А), признаки двустороннего гидронефроза (красными стрелками на изображении В, черными стрелками на изображении 2А).
Изображение 2В – КТ малого таза с внутривенным контрастированием, отмечается уплотнение и утолщение стенок мочевого пузыря (белыми стрелками).
Несмотря на отрицательные результаты анализа на ANA, сочетание воспалительного энтерита с патологическими изменениями мочевой системы свидетельствовало в пользу диагноза системной красной волчанки. Хотя результаты повторного анализа на ANA на препарате HEp-2 клеток, выполненного в другой лаборатории, снова были отрицательными, результаты анализов на антитела к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA) и анти-Ro антитела были резко положительными. Кроме того, выявлен низкий уровень С3 и С4 фракций комплемента, на ЭхоКГ отмечался умеренно выраженный перикардиальный выпот.
На основании данных о рецидивирующих изъязвлений, наличия цитопении, серозита и маркеров аутоиммунного процесса, в соответствии с пересмотренными критериями Американской Ассоциации Ревматологов, мы поставили диагноз системной красной волчанки с люпус-энтеритом и люпус-циститом. Назначены метилпреднизолон и циклофосфамид, на фоне приема которых наблюдалось резкое улучшение. При контрольном УЗИ, выполненном 3 месяца спустя, отмечалось полное исчезновение патологических изменений мочевыводящей системы.
Изображения 2С, 2D и 2Е – УЗИ мочеполовой системы, выполненное после 3 месяцев лечения; на изображениях 2С и 2D – соответственно, правая и левая почки без признаков гидронефроза, на изображении 2Е – мочевой пузырь с нормальной толщиной стенки (3,4 мм).
Примерно у 1-2% пациентов с активной системной красной волчанкой результаты анализа на ANA могут быть отрицательными. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы при СКВ часто сочетаются друг с другом, и могут быть первыми проявлениями заболевания. Утолщение стенок мочевого пузыря вследствие хронического интерстициального цистита при СКВ может приводить к стенозу дистальных отделов мочеточников, а затем к гидроуретеронефрозу. При сочетании таких изменений с энтеритом следует обратить внимание на возможность СКВ.
Источник:
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00806-5/fulltext
0 комментариев