63-летний мужчина с протезированным аортальным клапаном (механическим) поступил с отсутствием аускультативоной картины, соответствующей таковой при замене аортального клапана (характерные щелчки), на протяжении последних 3-х недель. Протезирование аортального клапана было произведено 6 лет назад в связи с перенесенным эндокардитом, и с того момента щелчки нового механического клапана отчетливо выслушивались. При объективном осмотре был выявлен новый систолический шум и подтверждено отсутствие клапанных щелчков. Трансторакальная эхокардиография показала существенное повышение градиента давления ( 75 мм.рт.ст., по сравнению с 32 мм.рт.ст. в начале проведения исследования ) над протезированным клапаном, а также выявлено уменьшение амплитуды движения (открытия) обеих створок клапана при рентгеноскопии (рис.А). При проведении сердечной компьютерной томографической ангиографии (КТА) было выявлено гипоэхогенное образование на створках, что наводит на мысли о наличии тромба, хотя нельзя исключать и наличие вегетаций (рис.В, стрелка и видео 1). Целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) были увеличены с 3.0 до 4.0 и был назначен аспирин. Пациенту было запланировано повторное протезирование аортального клапана в течение 12 недель. Однако, позже, когда больной был допущен к операции, он сообщил, что снова услышал щелчки протезированного клапана. Следует отметить, что проявления эмболических осложнений в этот период не наблюдалось. Трансторакальная эхокардиография выявила нормализацию градиента давления над клапаном, а рентгеноскопия показала нормализацию движения створок клапана (рис.С). Это наводит на мысль о разрешении тромба, что, впрочем, и подтвердилось на КТА (рис.D и видео 2). Данный клинический случай указывает на то, что отсутствие щелчков протезированного клапана требует срочной оценки и анализа.

Источник:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1209719

Перевод: Алексей Горин